鼻咽癌螺旋断层治疗的剂量学研究解析

鼻咽癌的治疗进展作者：朱雪莹李忠来源：《家庭医学·下半月》2021年第10期鼻咽癌是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤。

是我国高发恶性肿瘤之一，发病率位居耳鼻咽喉恶性肿瘤之首。

鼻咽癌与Epstein-Barr病毒密切相关。

临床常见症状为鼻塞、血涕、耳闷堵感、听力下降、复视及头痛等。

目前鼻咽癌公认和有效的根治性治疗手段为放疗，或以放疗为主的综合治疗。

随着调强放疗等在鼻咽癌治疗中广泛应用，鼻咽癌的局部控制率和总生存率得到显著提高，远处转移成为最主要的失败模式。

肿瘤治疗药物近年来发展迅速，包括化疗、靶向治疗等。

选择合适的治疗模式，有利于提高治疗效果及预后，本文就放化疗、手术、靶向治疗及治疗副作用的研究进展情况予以介绍。

鼻咽癌的放射治疗1.二维常规放疗和三维适形放疗。

鼻咽癌对放射治疗比较敏感，因此，放疗是治疗鼻咽癌的根基。

在二十世纪五十年代，常规的二维放射治疗是标准的放疗方式。

但是二维放射治疗的同时会造成周围正常组织结构的损伤。

现在三维适形治疗运用CT图像对肿瘤结构进行三维重建，可以提高靶区的照射剂量，减少正常组织的照射剂量，提高了放疗的有效率。

2.调强放射治疗（IMRT）。

IMRT 是二十世纪末兴起的一种精准放射治疗技术，具有显著的剂量学分布优势，即在提高肿瘤靶区放疗剂量的同时，降低邻近器官辐射剂量，极大提高了放疗的精准度。

临床研究显示，鼻咽癌患者行IMRT治疗时，脊髓的最大照射剂量下降了10Gy，腮腺的照射总剂量也下降了18Gy，能提高对腮腺和脊髓的保护。

3.容积弧形调强放疗（VMAT）。

VMAT 是在图像引导放射治疗技术的基础上发展形成的新型精准放疗技术，可在治疗前、治疗过程中对肿瘤及周围组织进行实时的CT扫描监控，根据肿瘤情况选择弧形射野数目及入射角度，准确调整射线的照射范围，实现肿瘤的精准治疗。

与IMRT 相比，VMAT的靶区剂量适形度更高，优化后的剂量分布更准确。

4.质子治疗（IMPT）。

学术论著*基金项目：国家卫生健康委国际交流与合作中心大型医用设备全寿命管理研究项目(2017-S-50-4-4)“螺旋断层放疗系统(TomoTherapy)在我国公立医院应用评估研究”①国家卫生健康委卫生发展研究中心 北京 100044作者简介：邱英鹏，男，(1987- )，硕士，助理研究员，研究方向：卫生政策评价及卫生技术评估。

[文章编号] 1672-8270(2020)12-0001-04 [中图分类号] R812 [文献标识码] ACost-effectiveness analysis of TOMO system/QIU Ying-peng, SUN Tan-lin, ZHAO Yu-xi, et al//China Medical Equipment,2020,17(12):1-4.[Abstract] Objective: T o assess the cost-effectiveness of using tomotherapy (TOMO) equipment of hospital so as to provide references for further configuration and management of equipment. Methods: The relevant information of radiotherapy of 258 patients with nasopharynx cancer, cervical cancer and lung cancer in 3 hospitals (A, B and C) of North China and South China were collected. They were divided into TOMO group (119 cases) and linear accelerator group (139 cases) according to different therapeutic method. The bootstrapping was adopted to calculate incremental cost-effectiveness ratio of cost and effectiveness in treatments of two groups. Results: Compared with linear accelerator, the dose distribution, the reduced radiation dose in part of important organ and the adverse reaction and other short-term effect in TOMO radiotherapy had advantages. Among of them, those of patients with nasopharynx cancer were optimal. And the differences of the received radiation doses on spinal cord and bilateral parotid glands between two groups were significant (t =5.156, t =5.261, P <0.05). But the treatment cost of TOMO group was more expensive, and TOMO group need pay more expenditure which was CNY 765 when reduced 1 Gy radiation dose on important organs of patients with nasopharynx cancer, and TOMO group need pay more CNY 2341 when reduced 1% of poisonousness injure of middle and high level on organ. The differences of average total cost of patients with nasopharynx cancer, patients with lung cancer and patients with cervical cancer in C hospital between two groups were significant (t =5.269, t =4.378, t =3.350, P <0.05). Conclusion: TOMO indicates short-period cost effect in the treatment of the part of indication, but the evidence of long-term cost effect of TOMO is not sufficient, and the long-term effect need further research. [Key words] T omotherapy (TOMO); Cost-effectiveness; Medical expense; Configuration management [First-author’s address] China National Health Development Research Center, Beijing 100191, China.[摘要] 目的：评估医院在用螺旋断层放射治疗设备(TOMO)的成本效果，为设备配置和管理提供参考；方法：收集华北和华南地区3所医院(分别为医院A、医院B和医院C)的258例鼻咽癌、宫颈癌和肺癌3类患者放射治疗相关信息，按照治疗方法的不同，将其分为TOMO组(119例)和直线加速器组(139例)；对两组患者治疗中的成本和效果采用自助法(bootstrapping)计算增量成本效果比。

鼻咽癌的放疗剂量和治疗时间鼻咽癌是一种常见的头颈部恶性肿瘤，放疗是其主要的治疗方式之一。

在放疗治疗中，合理的剂量和治疗时间对于提高治疗效果和减少副作用非常重要。

本文将讨论鼻咽癌的放疗剂量和治疗时间的相关问题。

一、鼻咽癌的放疗剂量放疗剂量是指在治疗过程中给予患者的放射线剂量。

对于鼻咽癌的放疗剂量，通常采用总剂量和每次剂量两个参数来描述。

1. 总剂量：总剂量是指在整个放疗周期内给予患者的放疗总量。

鼻咽癌的总剂量一般在70-80Gy之间，根据鼻咽癌的分期和具体情况可能会有所调整。

总剂量的确定既要保证肿瘤的控制，又要尽量减少正常组织的损伤。

2. 每次剂量：每次剂量是指每次放疗给予患者的放射线剂量。

鼻咽癌的每次剂量一般在1.8-2.2Gy之间，每周给予5次。

每次剂量的选择要综合考虑肿瘤的敏感性、患者的耐受性以及正常组织的防护。

二、鼻咽癌的放疗治疗时间放疗治疗时间是指完成放疗所需的天数。

鼻咽癌的放疗治疗时间一般较长，治疗周期在6-8周左右。

放疗治疗时间的长短直接关系到患者的疗效和副作用。

较短的治疗时间可以有效控制肿瘤的增长，但可能会增加正常组织的损伤。

较长的治疗时间可以减少正常组织的损伤，但容易造成肿瘤的抵抗性增加。

因此，治疗时间的选择应综合考虑患者的具体情况、肿瘤的分期和位置等因素。

三、放疗剂量与治疗时间的关系放疗剂量和治疗时间密切相关，在合理控制剂量的前提下，适当延长治疗时间可以减少正常组织的损伤。

但需要注意的是，过长的治疗时间可能增加肿瘤的抵抗性，减少治疗效果。

因此，在制定放疗方案时，应根据患者的具体情况和肿瘤的特点进行综合考虑。

一般来说，对于早期鼻咽癌，适当控制总剂量，缩短治疗时间可以提高治疗效果。

而对于晚期鼻咽癌，较高的剂量和适当延长治疗时间可以增加治疗效果。

总之，鼻咽癌的放疗剂量和治疗时间的选择是一个复杂而关键的问题。

合理的剂量和治疗时间可以提高治疗效果，减少副作用，提高生存率和生活质量。

在制定放疗方案时，应综合考虑患者的具体情况、肿瘤的特点以及正常组织的防护。

基于EBT3胶片的不同病种及治疗方式的螺旋断层治疗计划剂量验证程晓龙; 陈祥; 刘吉平; 王彬冰【期刊名称】《《科学技术与工程》》【年(卷),期】2019(019)018【总页数】5页(P118-122)【关键词】螺旋断层治疗; EBT3胶片; 剂量验证; γ分析【作者】程晓龙; 陈祥; 刘吉平; 王彬冰【作者单位】浙江省肿瘤医院放射物理室杭州310022; 南华大学核科学技术学院衡阳421001【正文语种】中文【中图分类】R814螺旋断层放射治疗是高精度高适形度的调强放射治疗，为了保证其治疗精度和安全性，需要建立完善的质量控制体系，并要求在实施放射治疗前对放射治疗计划进行剂量验证[1]。

目前螺旋断层治疗(tomotherapy，TOMO)质量控制推荐的治疗计划验证方法是采用对专用圆柱形模体(cheese phantom)中胶片相对剂量测量和电离室同时测量点绝对剂量来实现[2，3]。

现基于回顾性分析近三年390个TOMO 计划的剂量验证数据，分别按照头颈(鼻咽癌)、胸部(肺癌)、盆腔(宫颈癌)和SBRT 四种不同病种和治疗方式进行分类研究，初步归纳出对应TOMO治疗计划的通过率水平，为基于EBT3胶片的不同病种TOMO治疗计划验证通过率的标准制定提供技术支持，具体报道如下。

1 材料与方法1.1 检测设备及工具EBT3胶片、Vidar胶片分析系统、8通道计量仪(Tomo electrometer)、电离室A1SL(standing imaging，USA)、圆柱形模体(cheese phantom)、等效矩形固体水、温度计、气压计、SPSS22软件。

1.2 检测及数据处理方法1.2.1 EBT3胶片刻度图1 胶片刻度摆位Fig.1 Replacement of film calibration胶片型号为GAFCHROMIC EBT3，尺寸为20.32 cm×25.40 cm，标称剂量响应范围为0.1～10 Gy，免冲洗，保存温度≤60 ℃，且对可见光不敏感[4]。

乳腺癌患者螺旋断层放疗与混合调强放疗治疗效果探讨陈泽杰;高梦圆;林勤;柯瑞全【期刊名称】《中国卫生标准管理》【年(卷),期】2024(15)3【摘要】目的探讨螺旋断层放射治疗(helical tomotherapy,TomoHelical)与混合调强放射治疗(hybrid intensity modulated radio-therapy,Hy-IMRT)2种治疗方式对早期乳腺癌保乳手术患者的影响。

方法随机选取厦门大学附属第一医院肿瘤放射治疗科2023年1—7月保乳乳腺癌手术早期患者50例,并按术后射线治疗方式的不同分为TOMO组与Hy-IMRT组,各25例。

比较2种治疗方式照射靶区处处方剂量(planning target volume,PTV)的剂量学参数及放疗后周围正常器官剂量学,放疗结束随访3个月并比较其预后情况。

结果与Hy-IMRT相比,TOMO治疗的PTV符合性指数(conformity index,CI)为(0.68±0.15),均匀性指数(homogeneity index,HI)为(1.09±0.12),Hy-IMRT治疗治疗的PTV CI为(0.54±0.12),HI为(1.37±0.17),差异有统计学意义(P<0.05)。

TOMO组全肺平均放射剂量(mean does,Dmean)为(517.23±109.33)cGy,全肺受到5 Gy或以上的辐射剂量的体积百分比(volume5,V5)为(18.53±4.07)%,全肺受到20 Gy或以上的辐射剂量的体积百分比(volume20,V20)为(10.55±2.83)%,Hy-IMRT组全肺平均放射剂量(mean does,Dmean)为(581.12±113.72)cGy,全肺受到5 Gy或以上的辐射剂量的体积百分比(volume5,V5)为(21.44±4.85)%,及全肺受到20 Gy或以上的辐射剂量的体积百分比(volume20,V20)为(12.66±3.15)%,TOMO组均低于Hy-IMRT组(P<0.05)。

鼻咽癌的放射治疗剂量计算鼻咽癌，又称鼻咽鳞状细胞癌，是一种常见的头颈部恶性肿瘤。

放射治疗作为鼻咽癌的主要治疗方式之一，对于确定适当的放射剂量以达到最佳治疗效果至关重要。

本文将介绍鼻咽癌的放射治疗剂量计算的相关内容。

一、放射治疗剂量计算的重要性放射治疗是通过针对癌细胞的射线照射来杀死癌细胞或阻止其增殖。

而放射治疗剂量的准确计算和调整是保证治疗效果和减少副作用的关键所在。

合理的剂量计算可以有效控制肿瘤的生长，同时最大限度地保护周围正常组织免受放射线的伤害。

二、放射治疗参数的选择与计算1. 靶区的确定靶区是指肿瘤存在的区域，其中包括实体肿瘤和可能存在的淋巴结转移区域。

在鼻咽癌的治疗中，一般选择鼻咽部和颈部为靶区。

2. 剂量的计算方法常用的剂量计算方法有等效单次剂量（EQD2）和总生物等效剂量（TBD）。

通过这两种方法的计算，可以更准确地评估肿瘤对于不同剂量的反应，并制定相应的放疗计划。

3. 放射治疗计划系统的选择放射治疗计划系统是专门用于放射治疗过程中剂量计算和剂量分布模拟的软件。

常见的计划系统有Varian Eclipse、Philips Pinnacle、Elekta Monaco等。

根据临床需求和医疗设备的类型，选择合适的放射治疗计划系统进行剂量计算和评估。

三、放射治疗剂量的调整与评估1. 剂量体积直方图（DVH）剂量体积直方图是在放疗计划系统中生成的一种图形，用于显示患者接受的剂量分布情况。

通过观察剂量体积直方图，医生可以了解患者靶区和正常组织的剂量分布及其对应的体积。

根据剂量体积直方图的结果，可对剂量进行调整和优化，以达到最佳的治疗效果。

2. 治疗计划的评估在确定了适当的剂量分布后，医生需要对治疗计划进行评估。

评估的目的是确保合理的治疗剂量可以覆盖整个肿瘤区域，同时尽量减少对正常组织的损伤。

通过计算各种评估指标，如剂量覆盖率、同构指数等参数，可以对治疗计划进行全面评估。

四、放射治疗质量保证放射治疗质量保证是确保放射治疗剂量计算和实施准确可靠的重要环节。

学术论著*基金项目：国家卫生健康委国际交流与合作中心大型医用设备全寿命管理研究项目(2017-S-50-4-4)“螺旋断层放疗系统(TomoTherapy)在我国公立医院应用评估研究”①国家卫生健康委卫生发展研究中心 北京 100044②中国药科大学国际医药商学院 江苏 南京 211198作者简介：肖月，女，(1978- )，博士，研究员，研究方向：大型医用设备及高值医用耗材卫生技术评估方法学研究及实践，大型医用设备配置应用绩效评价指标体系研究，国家儿童药品临床综合评价方法及工具研发。

[文章编号] 1672-8270(2020)12-0008-05 [中图分类号] R812 [文献标识码] AAnalysis on the application status of TOMO system in public hospital of China/XIAO Yue, QIU Ying-peng, SHI Li-wei, et al//China Medical Equipment,,2020,17(12):8-12.[Abstract] Objective: T o conduct surveys on status and problems of tomotherapy (TOMO) systems which were configurated and applied in 5 public hospitals of 4 provinces or city so as to provide references for formulating policy of supervision and administration of medical equipment of class A and class B. Methods: The information data of configuration and maintenance, application management, pricing and payment were collected through hospital information system database, the symposium and interview. Results: The cost of configuration and maintenance of equipment of hospital was high, and hospital conscientiously chose disease with indication of TOMO preponderance to develop treatment and to control the average daily amount of patients. There were differences in service conditions of TOMO system in the organizations of different regions due to the influences of the situation of patients, charge pricing and internal management system. The largest difference of the amount of treated patients in each year among different organizations was 1.64 times. There was difference in the selection of disease group among different organizations. Conclusion: The corresponding management department of hospital should strengthen the planning management of equipment configuration, and promote the depth of centralized procurement, and enhance force of bringing down price by negotiation, and promote the constructions of standard management and quality control system, and modulate the police of pricing and charge, and guide technique to achieve biggest effect.[Key words] T omotherapy (TOMO); Configuration and planning; Supervision and managemen; Status analysis [First-author’s address] China National Health Development Research Center, Beijing 100191, China.[摘要] 目的：调研分析北京、广东、云南、山东等4省市5家公立医院配置应用螺旋断层放射治疗(TOMO)系统的现况与问题，为甲乙类医用设备监督管理政策制定提供参考。

鼻咽癌放疗的方案放疗是肿瘤治疗的常规疗法之一，鼻咽癌在手术治疗后通常会配合放疗、化疗。

那么鼻咽癌放疗方案是怎样的?以往常规分割放疗采用每周连续5次照射，每次照射2Gy，放疗总剂量为70～8OGy的方法，单纯放疗的5年总生存率可达到40%一70%。

但是对于Ⅲ、Ⅳ期患者5年生存率低，远处转移和局部复发是治疗失败的主要原因。

因此，如何降低转移及复发率是当前研究的热点。

近年来随着影像学及放射生物学的发展，伴随放疗技术的进步，许多学者试图通过非常规分割照射如超分割放疗或加速超分割放疗，或通过一些放疗新技术如三维适形放射治疗(3DCRT)及调强(IMRT)的应用，以期提高生存率的同时，减少正常组织的受量，提高患者的生活质量。

1、鼻咽癌非常规分割治疗鼻咽癌超分割及加速超分割放疗是近年来用于局部晚期鼻咽癌的放疗研究，以缩短总治疗时间，提高局部剂量。

通过研究表明，鼻咽癌癌细胞的加速冉增殖与放疗疗程的长短有关，疗程越长，再增殖的细胞数越多，放疗疗程每延长l 天，需要额外增加0.6Gy的剂量才能杀死新增殖的肿瘤细胞，可见要提高肿瘤的局部控制率就要在相同的疗程时间内增加放疗剂量。

我内学者应用每次照射1.1Gy，每天2次，总剂量为72Gy的超分割治疗28例鼻咽癌患者，其3年局部控制率达86.7%，明显高于常规分割的64.6%<0.05)。

2、鼻咽癌三维适形放射治疗(3DCRT)鼻咽癌三维适形放射治疗是一种使照射在三维方向上与靶区(肿瘤病灶)形状相似，在有效保护正常组织的同时，将高剂量集中于鼻咽癌组织，提高治疗增量的物理措施。

这种方法特别适用于治疗与重要器官邻近的恶性肿瘤。

鼻咽癌浸润性生长、向四周侵犯的生物学特性和规律，三维适形放射治疗鼻咽癌的指征应严格把握，对初治鼻咽癌不宜使用三维适形放射治疗作为常规放疗手段。

目前3DCRT使用于鼻咽癌治疗过程中的局部推量治疗，如初治鼻咽癌后程的缩野推量，或者根治性放疗的局部残存病灶追加剂量，或复发病例的全程放疗或后程再放疗。

[收稿日期]2020-10-30　[修回日期]2021-04-01[作者单位]蚌埠医学院第一附属医院肿瘤放疗科,安徽蚌埠233004[作者简介]崔　珍(1979-),男,副主任医师,副教授.[文章编号]1000⁃2200(2021)07⁃0887⁃06㊃临床医学㊃局部晚期鼻咽癌螺旋断层放疗与常规调强放疗的剂量学比较及近期疗效分析崔　珍,刘　佳,孙巧玉,汪朝歌,樊筱玓,方美芳,段诗苗,李多杰,江　浩[摘要]目的:通过比较局部晚期鼻咽癌在螺旋断层放疗(HT)和普通调强放疗(IMRT)两种放疗设备治疗系统下的剂量学㊁急性不良反应及近期疗效等方面的差异,观察HT 在局部晚期鼻咽癌治疗中的剂量学优势㊁近期疗效及不良反应㊂方法:回顾性分析2017年2月至2019年10月局部晚期鼻咽癌140例,其中HT 组70例,IMRT 组70例㊂依据病人头颈部磁共振成像进行肿瘤的靶区勾画㊂鼻咽癌原发病灶处方剂量为69.96Gy /33F,转移淋巴结的处方剂量为66~70Gy /33F,高危区处方剂量为60Gy /33F,低危区处方剂量为50~54Gy /33F㊂2组在放疗同时均给予以顺铂为基础的同步化疗,顺铂剂量为80mg /m 2,3周为一个周期㊂根据RTOG /EORTC 标准评价放疗的急性不良反应㊂根据RECTST 1.1标准进行实体瘤的疗效评价㊂统计分析2组治疗计划的放射物理剂量学差异㊁自放疗开始至放疗结束后1个月病人的近期疗效以及放化疗相关的急性不良反应㊂结果:在处方剂量中,HT 组在靶区均匀性指数上与IMRT 组差异无统计学意义(P >0.05),其余变量中HT 组在靶区适形度及均匀性指数上均优于IMRT 组(P <0.05~P <0.01)㊂2组病人的近期疗效相似(P >0.05)㊂HT 组在耳鸣及急性腮腺损伤等放疗不良反应方面较IMRT 组轻(P <0.05)㊂结论:相比普通IMRT,HT 在局部晚期鼻咽癌的放疗上具有更好的放射物理相关的剂量学优势㊂尽管2组近期疗效相似,但HT 在急性腮腺损伤及听力损伤等方面具更低的不良反应㊂[关键词]鼻咽肿瘤;螺旋断层放疗;剂量学分析;不良反应[中图法分类号]R 739.63 [文献标志码]A DOI :10.13898/ki.issn.1000⁃2200.2021.07.012Dosimetric comparison and short⁃term efficacy analysis of helical tomotherapy and intensity⁃modulated radiation therapy for locally advanced nasopharyngeal carcinomaCUI Zhen,LIU Jia,SUN Qiao⁃yu,WANG Chao⁃ge,FAN Xiao⁃di,FANG Mei⁃fang,DUAN Shi⁃miao,LI Duo⁃jie,JIANG Hao(Department of Radiation Oncology ,The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College ,Bengbu Anhui 233004,China )[Abstract ]Objective :To compare the dosimetry,acute adverse reactions and short⁃term therapeutic effects of helical tomotherapy (HT)and intensity⁃modulated radiation therapy(IMRT)for locally advanced nasopharyngeal carcinoma,and observe the dosimetric advantage,short⁃term efficacy and adverse reactions of HT in the treatment of locally advanced nasopharyngeal carcinoma.Methods :The clinical data of 140patients with locally advanced nasopharyngeal carcinoma from February 2017to October 2019were retrospectively analyzed,which included 70patients treatment with HT and 70patients treatment with IMRT.The target area of tumor was delineated according to the magnetic resonance imaging (MRI )of head and neck.The prescription doses of the primary nasopharyngeal carcinoma,metastatic lymph node,high⁃risk area and low⁃risk area were 69.96Gy /33F,66-70Gy /33F,60Gy /33F and 50-54Gy /33F,respectively.Two groups were treated with cisplatin based on concurrent chemotherapy at the same time of radiotherapy,with cisplatin dose of 80mg /m 2for a 3⁃week cycle.The acute adverse reactions of radiotherapy were evaluated according to RTOG /EORTC criteria.The efficacy of solid tumors was evaluated according to RECTST 1.1criteria.The differences of radiophysical dosimetry,short⁃term efficacy of patients from the beginning of radiotherapy to 1month after the end of radiotherapy,and acute adverse reactions related to radiotherapy and chemotherapy were statistically analyzed between two groups.Results :In the prescribed dose,there was no statistical significance in the homogeneity index of target area between the HT group and IMRT group(P >0.05).Among other variables,the conformation number and homogeneity index of target area in HT group were better than that in IMRT group(P <0.05to P <0.01).The short⁃term efficacy in two groups was similar(P >0.05).The tinnitus and acute parotid gland injury in HT group were less severe than that in IMRT group (P <0.05).Conclusions :Compared with IMRT,HT has a better dosimetry advantage inradiotherapy of locally advanced nasopharyngeal carcinoma.Although the short⁃term efficacy is similar in both groups,HT has less adverse reactions on acute parotid injury and hearing loss.　[Key words ]nasopharyngeal neoplasms;helical tomography; dosimetric analysis;adverse reaction 鼻咽癌是最常见的头颈部肿瘤之一㊂2018年在世界范围内有13万人确诊为鼻咽癌,在中国发病率更是高达9.8/10万,其中70%的病人为局部晚期鼻咽癌[1-2]㊂由于鼻咽部特殊的解剖结构以及鼻咽癌对放射线敏感等生物学特性,决定了放射治疗是鼻咽癌首选的治疗方式[3]㊂而对于局部晚期鼻咽癌,同步放化疗是其标准的治疗方式[4]㊂近年来,随着放疗设备及放疗技术的快速发展,鼻咽癌放疗的5年总生存已超过80%[5]㊂然而,口干等放疗不良反应仍然是影响病人放疗后生活质量的主要因素㊂如何降低鼻咽癌放疗不良反应是近年来研究的热点之一㊂螺旋断层放疗(helical tomotherapy,HT)是近年来应用于临床最先进的调强放疗技术之一㊂HT作为一种新兴的调强放射治疗技术,集普通调强放疗(intensity⁃modulated radiation therapy,IMRT)㊁影像引导调强适形放疗㊁剂量引导调强适形放疗于一体,把螺旋断层CT与直线加速器进行了完美结合,能在CT引导下360°聚焦断层照射肿瘤,实现真正的动态调强㊂关于HT在鼻咽癌放疗中的研究,国内外报道相对较少,且存在样本量偏少甚至研究结果不尽一致的地方[6-8]㊂本研究旨在比较HT和IMRT在靶区适形度指数㊁均匀性指数㊁急性不良反应以及近期疗效上的差异,评估HT在局部晚期鼻咽癌放疗上的优势㊂现作报道㊂1　资料与方法1.1　一般资料　收集2017年2月至2019年9月我科收治的局部晚期鼻咽癌病人140例(Ⅲ~Ⅳa 期,AJCC第八版分期),年龄12~83岁㊂纳入标准: (1)病理诊断明确;(2)临床资料完整;(3)临床分期为Ⅲa~Ⅳb期;(4)卡氏评分≥70分;(5)无放化疗禁忌;(6)签署放化疗同意书㊂根据病人放疗设备的不同分为HT组和IMRT组,各70例㊂2组病人一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)㊂表1　2组基线资料比较(n)分组n男女年龄/岁病理类型　鳞状细胞癌 分化性非角化性癌 未分化癌　分期/期　Ⅲ Ⅳa　HT组70541649.63±14.701025353733 IMRT组70551553.19±12.58823394129χ2 0.04 1.54*0.520.46 P >0.05>0.05>0.05>0.05 *示t值1.2　治疗方法　1.2.1　病人体位固定及CT扫描　病人仰卧体位,采用热塑头颈肩一体面罩固定头颈部,后在CT模拟机下进行模拟定位㊂扫描范围为自头顶皮肤向下扫描至锁骨头下缘下5cm,层厚为3mm㊂1.2.2　靶区定义和危及器官的勾画　靶区勾画参照ICRU50号及62号报告的标准,依据病人头颈部磁共振成像(MRI)将鼻咽部肿瘤定义为GTVnx,转移淋巴结定义为GTVnd㊂GTVnx及GTVnd分别外扩3mm命名为PGTVnxp和PGTVnd;CTV1为高危区域,包括pGTVnx,以及整个鼻咽部㊁咽旁间隙㊁咽后淋巴结区域㊁颅底㊁斜坡㊁蝶窦㊁翼腭窝㊁鼻腔及上颌窦后壁前5mm㊁部分口咽及上颈部淋巴引流区㊂CTV2为低危区域,也是预防照射区,主要包括下颈部淋巴引流区㊂CTVl及CTV2分别外扩3mm生成PTV1和PTV2,与皮肤保持至少3mm距离以保护皮肤㊂危及器官主要包括垂体㊁脑干㊁眼球㊁晶体㊁视神经㊁视交叉㊁颞颌关节㊁内耳㊁腮腺㊁口腔㊁脊髓等㊂如果原发肿瘤或者转移淋巴结体积较大,放疗期间根据肿瘤退缩情况会进行再次CT模拟定位及靶区勾画㊂1.2.3　处方剂量　PGTVnx的处方剂量为69.96Gy/ 33F,PGTVnd处方剂量为66~70Gy/33F,PTV1为60Gy/33F,PTV2为54Gy/33F,同时要求处方剂量至少覆盖98%的靶体积,并且>110%处方剂量的体积<20%,>93%的处方剂量的体积<3%㊂根据RTOG标准限制危及器官剂量:腮腺V30<50%㊁颞叶<60Gy㊁脑干<54Gy㊁脊髓<45Gy㊁视神经及视交叉<54Gy㊁颞颌关节<60Gy㊁晶体剂量<5Gy㊁内耳<50Gy㊂医师先应用Pinnacle9.8系统进行靶区及危及器官的勾画,后填写放疗计划申请单㊂申请单包括处方剂量及危及器官限制剂量㊂物理师通过HiArt TomoTherapy工作站进行HT放疗计划的设计及验证,而IMRT计划则通过Pinnacle9.8系统完成㊂HT组和IMRT组放疗计划的部分等剂量线分布图见图1~2㊂1.2.4　同步化疗　2个治疗组在放疗期间均给予顺铂为基础的同步化疗,顺铂剂量为80mg/m2,3周为一个周期㊂化疗期间辅助给予止吐药及保护胃肠道黏膜药物㊂1.3　观察指标　1.3.1　适形度指数(conformation number,CN)　CN=TVRI/TV×TVRI/VRI,公式中的TVRI为参考等剂量曲线所包绕的靶体积,VRI为参考等剂量曲线包绕的所有区域的体积㊂CN值越接趋近于1说明肿瘤靶区的适形度越好㊂1.3.2　均匀性指数(homogeneity index,HI)　HI=D5/D95,公式中D5为包绕5%计划靶区的最低剂量,D95为包绕95%计划靶区的最低剂量,数值越趋近于1则靶区的均匀性越好㊂1.3.3　临床监测指标　所有病人治疗期间每周行血常规检查,2~3周行肝肾功能检查,放疗结束后1个月复查头颈部增强磁共振及上腹部彩超等评价病人近期疗效㊂1.3.4　放疗相关不良反应评价　采用最常用的美国肿瘤放射治疗组(Radiation Therapy OncologyGroup,RTOG)/欧洲癌症治疗研究组织(European Organization for Research on Treatment ofCancer,EORTC)标准[9]进行评价㊂1.3.5　近期疗效评价　根据实体瘤评价标准RECTST1.1[10],比较2组病人完全缓解(CR)㊁部分缓解(PR)㊁病情稳定(SD)㊁病情进展(PD)㊁客观有效率(ORR)及不良反应发生率等相关疗效评价指标㊂ORR=(CR例数+PR例数)/总例数×100%;近期疗效的观察时间从放疗开始第1天至放疗结束后1个月㊂1.4　统计学方法　采用t(或t′)检验㊁χ2检验和秩和检验㊂2　结果2.1　HT组与IMRT组靶区CN和HI比较　除PGTVnx中HI差异无统计学意义外(P>0.05),HT组在靶区CN和HI上均优于IMRT组(P<0.05~P<0.01)(见表2)㊂表2　HT组与IMRT组靶区CN和HI比较分组nPGTVnx CN HI PGTVnd CN HI PTV1 CN HI PTV2 CN HI HT组700.91±0.01 1.06±0.010.91±0.02 1.08±0.040.90±0.02 1.19±0.020.89±0.03 1.08±0.02 IMRT组700.90±0.03 1.06±0.010.88±0.04 1.02±0.030.86±0.03 1.21±0.030.84±0.02 1.09±0.02 t 2.65*0.00 5.61*10.04*9.28* 4.64*11.60* 2.96 P <0.05>0.05<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01 *示t′值2.2　HT组与IMRT组计划中危及器官的最大剂量和平均剂量比较　2组病人危及器官中除了视神经㊁视交叉以下颌骨外,其他危及器官的最大剂量和平均剂量比较中HT组均优于IMRT组(P<0.05~ P<0.01)(见表3)㊂表3　HT组与IMRT组计划中危及器官的最大和平均剂量比较(x±s;Gy)分组n眼球晶体视神经视交叉脑干脊髓腮腺内耳口腔下颌骨最大剂量　HT组7020.26±6.21 3.92±1.7831.58±14.6533.32±12.7851.08±5.2637.08±3.2271.46±2.9854.19±3.3761.90±11.1361.45±7.65　MRT组7022.92±7.22 4.68±0.4532.88±7.9134.87±16.7654.10±2.5541.88±2.0474.02±2.8956.09±2.2167.29±9.7863.65±5.90　t 2.34 3.46*0.65*0.62* 4.32*10.54* 5.16 3.94* 3.04 1.91　P <0.05<0.01>0.05>0.05<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01>0.05平均剂量　HT组70 5.02±1.42 2.85±1.3324.54±8.8127.76±9.9134.56±5.3627.02±5.0435.77±3.5538.90±3.4731.18±7.0646.19±8.77　MRT组70 6.05±2.10 4.54±0.7526.65±7.1028.32±12.4237.12±6.1030.07±2.1139.09±2.0247.63±3.6539.62±6.3543.71±6.67　t 3.40*9.26* 1.560.29 2.64 4.67* 6.80*14.507.44 1.88*　P <0.05<0.01>0.05>0.05<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01>0.05 *示t′值2.3　HT组与IMRT组病人不良反应比较　据RTOG/EORTC急性放射反应标准,2组病人发生于口腔黏膜㊁唾液腺等大部分器官损伤的急性不良反应主要为Ⅰ~Ⅱ级,极少数病人出现3级反应㊂发生较重的Ⅲ㊁Ⅳ级不良反应的主要表现为白细胞减少和皮肤损伤㊂HT组病人在急性腮腺损伤和听力损伤保护方面优于IMRT组(P<0.05~P<0.01) (见表4)㊂2组其他急性不良反应差异均无统计学意义(P>0.05)㊂表4　HT组与IMRT组病人不良反应比较(n)分组n0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级u c P 口腔黏膜炎140029743610.15>0.05　HT组7001143160　IMRT组7001831201　耳鸣12010410510 2.17<0.05　HT组60563100　IMRT组60487410腮腺损伤1409735800 4.87<0.01　HT组709451600　IMRT组700284200放射性皮炎140119962310.60>0.05　HT组701848121　IMRT组7001148110咽喉疼痛14091151330 1.42>0.05　HT组70560410　IMRT组70455920消化系统反应14099729500.47>0.05　HT组704511230　IMRT组705461720续表4分组n0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级u c P 白细胞减少1404616472110 1.45>0.05　HT组7026922103　IMRT组7020725117血小板降低140101279300.49>0.05　HT组705212420　IMRT组704915510肝功能损伤14012785000.82>0.05　HT组70626200　IMRT组70652300肾功能损伤14013541000.49>0.05　HT组70682000　IMRT组70672100疲劳1407924100 1.04>0.05　HT组704422400　IMRT组703501700体质量减轻122355524800.68>0.05　HT组7020301280　IMRT组52152512002.4　HT组与IMRT组病人近期疗效比较　2组近期疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表5)㊂表5　HT组与IMRT组病人近期疗效比较(n)分组n CR PR SD PD ORR/%u c P HT组7044224094.29IMRT组7040254192.860.71>0.05合计14084478193.573　讨论 鼻咽癌是我国最多见的头颈部肿瘤之一,在我国的华南地区尤其高发[1]㊂随着放疗技术的进步及放疗设备的发展,鼻咽癌的5年生存率达到了80%以上[5]㊂放疗靶区的适形度及均匀性是决定放疗疗效的关键因素㊂放射性腮腺损伤等放疗所致并发症是影响病人放疗后生活质量的主要因素㊂如何提高靶区的适形度等以及降低放疗带来的不良反应以提高病人放疗后的生活质量是目前鼻咽癌治疗方面最需关注的问题,也是近年来研究的热点㊂PUEBLA等[11]通过对17例局部晚期鼻咽癌病人行HT放疗研究显示,HT在剂量学上较普通IMRT有靶区适形度及剂量均匀性,同时又显著降低了周围重要器官的受照剂量㊂ZHANG等[12]针对局部晚期鼻咽癌病人进行了三维适形放射治疗计划与Tomotherapy计划剂量学的比较,结果显示采用螺旋断层放疗更能进一步改善放疗靶区的适形度和均匀度,对正常组织实现更好的保护㊂但该研究入组HT 放疗的病人数较少㊂本研究中,我们对入组的70例病人HT放疗情况进行了分析,研究结果显示在处方剂量(PGTVnx)中,HT组在靶区HI上与IMRT组无统计学意义,其余变量中HT组在靶区CN和HI 上均优于IMRT组(P<0.05)㊂同时我们也比较了HT组与IMRT组放疗计划中危及器官的最大剂量和平均剂量的差别,2组病人中除了视神经㊁视交叉以及下颌骨无明显异常外,腮腺㊁内耳等其他危及器官的最大剂量和平均剂量比较中HT组均优于IMRT组㊂提示在鼻咽癌放疗上HT相较于普通IMRT有较大的放射物相关的剂量学优势㊂目前鼻咽癌的放射治疗总体已达到较高的肿瘤控制率㊂因此,如何更好地保护靶区内肿瘤周围的正常组织器官降低放疗反应以提高病人放疗后的生活质量具有重要的意义㊂相较于二维时代的普通放疗,三维适形放疗及调强放疗的出现使危及器官的保护得到很大的改善,降低了放疗反应㊂本研究结果表明,2组病人发生于口腔黏膜㊁唾液腺等大部分器官损伤的急性不良反应主要为Ⅰ~Ⅱ级,极少数病人出现Ⅲ级反应,均在可控范围内㊂发生较重的Ⅲ级及Ⅳ级不良反应的主要表现为少数病人白细胞减少和极少数病人的皮肤损伤㊂放射性腮腺损伤会影响腮腺的分泌功能,引起口干等症状,是鼻咽癌放疗后生活质量下降的主要原因,所以对于腮腺的保护尤为重要[13]㊂HT可能会使腮腺等危及器官的受照射剂量进一步下降㊂文献[14-15]报道了鼻咽癌等头颈部肿瘤螺旋断层放疗计划中危及器官保护方面的研究,发现Tomotherapy在满足临床要求的靶区剂量前提下比常规调强放疗更能降低腮腺等周围危及器官的受照射剂量㊂LEUNG等[16]分析72例局部晚期鼻咽癌螺旋断层放疗的治疗情况,仅有2例病人出现Ⅱ级口干,显示HT具有较好的腮腺保护作用㊂本研究结果显示HT组Ⅰ~Ⅱ级腮腺损伤病人61例,而IMRT组70例,2组比较差异有统计学意义(P<0.05)㊂提示HT放疗确实进一步降低了腮腺损伤的发生率和发生程度㊂尽管HT放疗显示出较好的剂量学优势及对腮腺良好的保护,但HT放疗局部晚期鼻咽癌病人中急性放射性腮腺损伤的发生率仍不低㊂实际上,腮腺在接受放射线照射后体积会发生较大变化,放疗后期腮腺甚至缩小30%以上[17-18]㊂缩小的腮腺会进一步向体中线位移从而导致腮腺实际接受的射线量大于生成放疗计划时的腮腺受量㊂所以,尽管HT对腮腺进行了很好的保护,但想完全避免急性放射性腮腺炎的发生目前尚不现实㊂由于鼻咽癌放疗过程中通常会使内耳结构包括在较高剂量的照射野内,故不同程度的听力损伤是鼻咽癌放疗引起的较为常见的不良反应㊂同时同步化疗会增加听力损伤的发生㊂BHANDARE 等[19]研究显示鼻咽癌同步放化疗病人5年感音神经性耳聋的发生率由单纯放疗的8%上升至30%㊂所以如何进一步降低内耳的受照射剂量对于听力损伤的保护具有重要的意义㊂目前针对内耳的剂量限制还存在较大差异,Dmean<50Gy是目前比较常用的限定剂量[20]㊂本研究结果显示,HT组病人内耳的平均剂量为(38.900±3.470)Gy,而IMRT组为(47.625±3.651)Gy,表明HT在听力保护上有较好的优势(P<0.05)㊂然而HT在口腔黏膜反应及咽喉疼痛等方面未表现出明显的优势,可能与口腔及咽喉部黏膜炎症的阈值较低有关㊂同步放化疗是局部晚期鼻咽癌标准的治疗方案,但同时同步化疗也加重了病人的放疗反应[12]㊂最严重的表现是白细胞减少,少数病人出现Ⅲ~Ⅳ级的白细胞降低㊂因而体质较弱或年龄较大的局部晚期鼻咽癌病人未能按既定方案完成同步化疗㊂在粒细胞集落刺激因子的应用下,所有病人均完成了放疗计划㊂本研究中,主要由同步化疗引起的胃肠道㊁肝肾功能及白细胞毒性等方面,2组未见明显异常(P>0.05)㊂HT 组病人在减轻不良反应方面具有一定优势,使病人在放疗期间的依从性得到提高㊂同时2组病人放疗后疲乏及体质量下降程度差异均无统计学意义(P>0.05),分析认为乏力及体质量下降主要与病人的饮食有关,而2组病人口腔溃疡反应及化疗引起的胃肠道反应无明显异常㊂在近期疗效的方面,2组病人的差异无统计学意义(P<0.05),该结果与文献[21]一致㊂这说明HT在剂量学以及危及器官保护上的优势尚未转化成近期疗效的提高㊂HT组病人放疗后KPS评分相比普通IMRT组有一定提高㊂这可能与HT组病人腮腺等危及器官损伤较轻,病人在放疗后机体状况得到较快恢复有关㊂本研究也有几个不足之处㊂第一,因随访时间较短,尚未有无进展生存时间及总生存时间方面的数据㊂第二,本研究是样本量偏少㊂在下一步的工作中会继续扩充样本量,进一步观察病人的晚期不良反应及远期疗效,更客观地评价螺旋断层放疗在鼻咽癌放疗中的价值㊂综上所述,相比普通IMRT,HT在局部晚期鼻咽癌放疗上有较大的优势㊂在放射物理学方面主要表现为有更好地剂量学优势,在对危及器官的保护上HT能更好地降低腮腺及内耳等危及器官的受照射剂量,降低了急性不良反应的发生率以不良反应程度,提高了病人的生活质量㊂[参考文献][1]　ZHANG Y,CHEN L,HU GQ,et 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利用DVH图比较鼻咽癌两种放疗方法对正常组织受量的影响【关键词】鼻咽肿瘤DVH comparison of threedimensional conformal and conventional radiotherapies in normal tissues of patients with nasopharyngeal carcinoma【Abstract】 AIM: To investigate the effect of threedimensional conformal radiotherapies (3DCRT) and conventional radiotherapies on normal tissues in patients with nasopharyngeal carcinoma by comparing the dose distribution in normal tissues so as to pick out the better method. METHODS: Forty cases of nasopharyngeal carcinoma (18 cases at stage T1 and 22 at stage T2， according to 92 Fuzhou staging) underwent conventional radiotherapy and 3DCRT respectively. Treatment planning system (TPS) was used to mark the dose distribution and quantity in normal tissues (bilateral lens， optic nerves， brain stem， spinal cord， parotid glands and temporomandibular joints) and the data obtained were analyzed with dosevolume histogram (DVH). The major fields in conventional radiotherapy were bilateral neckconjoined horizontal field and preauricular field， the prenasal. The tophead fields were respectively added in the first and second phases in 3DCRT and 3 to 5 conplane or nonconplane fields were designed in the third phase. The prescribed dose of the two groups was 70Gy respectively. RESULTS: 3DCRT had satisfactory dose coverage of target volume of nasopharyngeal carcinoma compared with conventional radiotherapy. 3DCRT plans spared more parotid glands and twoside lens than conventional treatment（P<0.05）， the conventional treatment spared a little more brain stem and bilateral optic nerves than 3DCRT（P<0.05） and the received dose in other organs was similar in the two plans（P>0.05）. CONCLUSION: 3DCRT not only satisfies the dose coverage of target volume， especially in subclinical lesion region， but also spares more normal tissues compared with conventional radiotherapy.【Keywords】 nasopharyngeal neoplasms; radiotherapy; dosevolume histogram【摘要】目的：两种鼻咽癌放疗方法对比，应用剂量体积直方图(DVH)对正常组织的受量进行分析，确定最佳治疗方案. 方法：鼻咽癌40例，按92福州分期法确定为T1期18例和T2期22例，分别采用常规放疗法和三维适形放疗(3DCRT)法，通过治疗计划系统(TPS)进行布野、给量、优化并计算，最后用DVH图对正常组织（两侧晶体、视神经、脑干、脊髓、腮腺及颞颌关节）进行受量分析，两种方法均分三阶段进行. 常规放疗法以两侧水平面颈联合野和耳前野为主（2野照射），3DCRT法第一阶段加设鼻前野（3野照射），第二阶段加设一头顶野（3野照射），第三阶段设3~5个共面或非共面野. 两种放疗方法总剂量DT 70 Gy. 结果：三维适形法脑干、两侧视神经受量略高于常规方法，脊髓剂量相仿，而双侧晶体及腮腺受量明显低于常规方法（P<0.05）. 结论：用3DCRT治疗鼻咽癌靶区适合度更好，能更好地保护正常组织或器官.【关键词】鼻咽肿瘤；放射疗法；剂量体积直方图0引言鼻咽癌的首选治疗手段为放射治疗，但正常组织或器官的损伤较重. 我们对T1T2期鼻咽癌进行三维适形放疗（threedimensional conformal radiotherapies， 3DCRT）的同时用治疗计划系统(treatment planning system，TPS)进行常规方法布野，剂量计算，剂量体积直方图（dosevolume histogram，DVH）分析两种方法治疗后的正常组织受量变化.1对象和方法1.1对象200307/200406收治鼻咽癌患者40（男32，女8）例，按福州分期法（1992），确定为T1T2期，其中T1期18例，T2期22例，年龄28~68岁. 仪器采用以色列进口双螺旋CT（包括可移动三维激光定位系统一套），美国CMS进口治疗计划系统，美国瓦里安公司进口600C/D直线加速器.1.2方法患者仰卧于治疗床上，进行体模制作，用头颈肩固定，同时在体模上进行皮肤标记，确定参考点，然后进行CT扫描，范围从头顶至胸骨切迹，病灶区层厚2.5 mm，其余为5 mm，通过网络将CT图像传输至治疗计划系统，进行三维重建，确定靶区及重要器官，在BEV窗口下进行布野、设定剂量，通过优化最后确定治疗方案，两种方法均分三阶段进行. 常规放疗方案：设左右两侧对穿照射，第一阶段以CTV为中心，设面颈联合野+颈切野（DT 36 Gy/2.0 Gy/3+W），第二阶段复查CT根据肿瘤消退情况，确定CTV，避开脊髓，颈部改电子线，DT 20 Gy/2.0 Gy/2 W，第三阶段：再查CT，针对鼻咽部肿瘤大小缩野加量，DT 14 Gy/2.0 Gy/1+W.3DCRT方案：第一阶段以CTV为中心，设面颈联合野+鼻前野+颈切野，DT 36Gy/2.0 Gy/3+W，第二阶段复查CT确定新的CTV，避开脊髓，颈部改用电子线，设两水平野+头顶野，DT 20 Gy/2.0 Gy/2 W，第三阶段再查CT，以鼻咽部肿瘤为中心，设非共面4野照射，DT 14 Gy/2.0 Gy/1+W.正常组织均于定位CT图像上在影像科医师指导下确定，保持其全程容积不变并评价. 脑干、脊髓分别采用D5（脑干5%体积的受照剂量）及D1cc（脊髓1 cm3体积的受照剂量），左右视神经采用D5（5%体积的受照剂量），晶体、腮腺及颞颌关节均采用D33（33%的体积受照射剂量）进行评价.统计学处理：两组数据用x±s表示，配对t检验分析.2结果所有患者均接受3DCRT治疗，都较好地耐受急性放射毒性，完成全程治疗，其中黏膜反应（1级9例、2级26例、3级5例），唾液腺反应（1级15例、2级22例、3级3例）；另外有1例患者出现脑炎，经对症处理好转. 两组患者的正常组织受量均在可耐受范围内，适形放疗组的颞颌关节、晶体及腮腺受照剂量明显低于常规放疗组（P<0.05，Tab 1）.表1正常组织不同评价标准下平均受量比较（略）3讨论鼻咽癌多发于我国南方沿海地区，放射治疗是鼻咽癌的主要手段，鼻咽癌放疗5 a生存率达55%~62%，常规放疗以面颈联合野加颈部治疗或颈防为主，由于患者的体位固定不良和采用矩行野照射，使得相当部分正常组织受到不必要的照射，增加了放射损伤的发生［1］，但放疗后患者常出现口干，张口困难，视力模糊、颈部僵硬等后遗症，严重影响生存质量，国内许多学者就如何提高生存质量在放疗技术上做了大量研究［2，3］，我们研究了40例鼻咽癌T1T2I期患者，采用3DCRT技术，分三阶段布野推量，同时与常规放疗方法进行比较发现：三维适形法脑干、两侧视神经受量略高于常规方法，脊髓剂量相仿，而双侧晶体及腮腺受量明显低于常规方法（P<0.05）. 从理论上可大大减轻患者的正常组织的受量，从而减少患者视力模糊、口干等症状，因此提高患者生存质量.常规的放疗技术，国内多数采用两侧水平对穿野为主的面颈联合野加缩野后双侧水平野的等中心技术，这种方法的缺点是双侧腮腺、两侧颞颌关节损伤较大［4］，由于常规X线模拟定位机，只能从单个平面进行模拟定位，不能跟踪肿瘤大小、位置及侵犯范围，因此，照射野难以准确地包括整个靶体积，导致咽后剂量不足［5］，以致局部控制率降低，而3DCRT技术，采用分阶段设野方案，第二阶段以避开脊髓为主，第三阶段针对瘤床采用3~5共面或非共面照射野推量，而且定位体位与治疗体位保持一致，通过TPS进行虚拟模拟，能够准确地定位肿瘤靶区，侵犯范围及与周围正常组织器官的关系. 这样既利于准确定位肿瘤，又利于保护正常组织或器官，但鼻前野的设置，有可能加重了患者的急性口腔黏膜反应. 我们在第二阶段加设了一个头顶野，DT 8~10 Gy，患者的腮腺、颞颌关节受量明显减少，但有1例发生脑炎，占2.5%，说明脑炎发生虽不能完全排除放疗引起的，但应引起足够重视.采用3DCRT脑干和视神经受量增加，可能与加设头顶野有关，从BEV设野窗口下可见，靶区包绕脑干和视神经部分体积，因此引起受量增加. 但是，脑干和视神经的正常耐受剂量为V3/3 50 Gy，采用3DCRT法，两者受量均明显低于此范围.我们认为这一剂量是安全的，同时能很好地保护了双侧晶体和腮腺及两侧颞颌关节，提高患者的生存质量.参考文献［1］肖红，庞学利.应用手动多叶光栏进行鼻咽癌放射治疗78例临床观察［J］. 第四军医大学学报，2002；23(12):1137-1139.Xiao H， Pang XL. 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