(共识原版)ESBLs应对策略：中国专家共识201401

ESBLs应对策略：中国专家共识一、目的和意义（俞云松、周志慧、周华）肠杆菌科细菌是临床感染性疾病中最重要的致病菌，其中以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分离率最高，列第一和第二位。

耐药肠杆菌科细菌给临床抗感染治疗带来了困难，其中最重要的耐药机制是产生超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrum beta-lactamases，ESBLs）。

ESBLs 是由质粒介导的2be、2ber，2de和2e类β-内酰胺酶；除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环酰胺类氨曲南；能被β-内酰胺酶抑制剂所抑制。

本文集中探讨产ESBLs大肠埃希菌、克雷伯菌属、奇异变形杆菌的诊治问题。

2011年CHINET耐药监测发现，大肠埃希菌产ESBLs比例为50.70%、肺炎克雷伯菌产ESBLs比例为38.50%。

产ESBLs肠杆菌科细菌对三代头孢菌素、喹诺酮等抗菌药物耐药率高，增加了患者住院时间、治疗费用和病死率。

对产ESBLs肠杆菌科细菌感染早期诊断、合理治疗以改善患者预后、延缓耐药发展成为临床需要面临和急需解决的重要问题。

但是对产ESBLs细菌感染高危因素，尤其是社区获得ESBLs风险的评估；产ESBLs菌株的多样化、个体化治疗等问题尚未有直接的临床循征医学证据和权威的指南可供临床参考。

制定针对该问题的共识为临床医生提供可以借鉴并具有一定操作性的指导意见，以进一步规范并提高我国在产ESBLs菌株感染诊治和防控的水平。

二、ESBLs流行概况（卓超、夏淑）自上世纪80年代首次发现产超广谱β内酰胺酶（extended-spectrum beta-lactamases，ESBLs）克雷伯菌后，产ESBLs 细菌的流行在世界各地广泛报道。

ESBLs主要存在于临床分离的革兰阴性杆菌中，多见于肠杆菌科细菌，尤以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最为常见；其他常见产ESBLs肠杆菌科细菌有产酸克雷伯菌、产气肠杆菌、变形杆菌、阴沟肠杆菌等（1）。

心原性休克诊断和治疗中国专家共识（全文）心原性休克（CS ）是由于各种原因导致心脏功能减退，引起心输出量显著减少,导致血压下降，重要脏器和组织灌注严重不足,引起全身微循坏功能障碍，从而出现一系列以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的一种临床综合征。

为促进我国心原性休克诊断和治疗的标准化和规范化，提高心原性休克救治成功率，由中华医学会心血管病学分会心血管急重症学组和中华心血管病杂志编辑委员会牵头制定了《心原性休克诊断和治疗中国专家共识（2018 ）》。

关于CS的诊断标准和治疗建议，看看专家共识怎么说？如何定义及诊断CS ?低血压和组织低灌注是CS的两大要素。

图1心原性休克的诊断流程符合以下标准者，可诊断为CS :1 •临床标准(1 )低血压：血容量充足前提下,收缩压＜ 90 mmHg超过30 min ; 或平均动脉压＜65 mmHg超过30 min ;或需要应用血管活性药物和/或循坏辅助装置支持下收缩压维持＞90 mmHg。

(2)脏器灌注不足征象(至少1项)：①排除其他原因的精神状态改变，早期兴奋，晚期抑制萎靡；②肢端皮肤湿冷、花斑;③少尿（尿量< 400 ml/24 h 或 < 17 ml/h ）z或无尿（尿量 < 100 ml/24 h ）;④代谢性酸中毒，血浆乳酸浓度增高>2.0 mmol/L。

2.有创血流动力学监测的诊断标准（必要时可实施）（1 ）心输出量严重降低：心指数§2.2 L min -1m-2o（2 ）心室充盈压升高:肺毛细血管楔压（PCWP ）>18 mmHg。

CS的主要病因有哪些？急性冠状动脉综合征，尤其是STEMI ,约占整个CS病因的80%。

急性心梗导致CS的原因包括：严重的急性泵功能衰竭（78.5% ）、右心室心肌梗死导致低血容量、机械并发症和大量应用负性肌力药物等。

表1心原性休克的主要病因注：急性心肌梗死。

如何观察和监测不稳定CS患者？表2不稳定心原性休克患者临床观察和监测建议注：2血氧饱和度；碱剩余；f乳酸。

2014年中国胃食管返流病专家共识意见GERD是常见的消化系统疾病，其发病率有逐渐增高的趋势。

2006年和2007年我国发布了GERD的诊治指南，对指导GERD的临床诊治发挥了重要作用。

近年来在GERD的临床实践与研究中，国内外学者针对本领域出现的热点问题，如难治性GERD、PPI与抗血小板药物的相互作用等进行了相应的临床研究，并获取了有重要参考价值的数据。

因此，有必要根据最新的研究进展对本病的诊治指南进行更新。

本次共识意见的制订由中华医学会消化病学分会组织我国本领域的有关专家组成共识意见专家委员会，并采用国际通用的Delphi程序。

首先由工作小组搜索Medline,Embase,Cochrane和万方中文期刊数据库等，制订共识意见的草案，随后由专家委员会进行多轮讨论并投票，直至达成共识。

投票意见的推荐等级分为6级：A＋为非常同意，A为同意但有少许保留意见，A－为同意但有较多保留意见，D－为不同意但有较多保留意见，D为不同意但有少许保留意见，D＋为完全不同意。

相应证据等级分为4级：高质量为进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度；中等质量为进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果；低质量为进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变；极低质量为任何疗效评估结果都很不确定。

本次共识意见共分为症状、诊断、治疗、难治性GERD、GERD的合并症和食管外症状六大部分共30项。

以下对各部分的共识意见进行分项阐述。

一.症状1.烧心和反流是GERD最常见的典型症状（推荐级别A＋占93.33%，A占6.67%；证据等级为高质量）。

根据我国2006年GERD共识意见，烧心定义为胸骨后烧灼感，反流指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉。

尽管这一观点已得到广泛认可，且在2006年全球共识及我国共识中均明确指出，烧心和反流是GERD最常见的典型症状，但是由于诊断GERD缺乏金标准，所以目前尚无在人群中应用的客观的反流证据，如采用PH监测和内镜检查等评价烧心及反流诊断食管炎的敏感度为30%~76%，特异度为62%~76%。

ESBLs应对策略：中国专家共识一、目的和意义（俞云松、周志慧、周华）肠杆菌科细菌是临床感染性疾病中最重要的致病菌，其中以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分离率最高，列第一和第二位。

耐药肠杆菌科细菌给临床抗感染治疗带来了困难，其中最重要的耐药机制是产生超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrumbeta-lactamases，ESBLs）。

ESBLs是由质粒介导的2be、2ber，2de和2e类β-内酰胺酶；除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环酰胺类氨曲南；能被β-内酰胺酶抑制剂所抑制。

本文集中探讨产ESBLs大肠埃希菌、克雷伯菌属、奇异变形杆菌的诊治问题。

2011年CHINET耐药监测发现，大肠埃希菌产ESBLs比例为50.70%、肺炎克雷伯菌产ESBLs比例为38.50%。

产ESBLs肠杆菌科细菌对三代头孢菌素、喹诺酮等抗菌药物耐药率高，增加了患者住院时间、治疗费用和病死率。

对产ESBLs肠杆菌科细菌感染早期诊断、合理治疗以改善患者预后、延缓耐药发展成为临床需要面临和急需解决的重要问题。

但是对产ESBLs细菌感染高危因素，尤其是社区获得ESBLs风险的评估；产ESBLs菌株的多样化、个体化治疗等问题尚未有直接的临床循征医学证据和权威的指南可供临床参考。

制定针对该问题的共识为临床医生提供可以借鉴并具有一定操作性的指导意见，以进一步规范并提高我国在产ESBLs菌株感染诊治和防控的水平。

二、 ESBLs流行概况（卓超、夏淑）自上世纪80年代首次发现产超广谱β内酰胺酶（extended-spectrumbeta-lactamases，ESBLs）克雷伯菌后，产ESBLs细菌的流行在世界各地广泛报道。

ESBLs主要存在于临床分离的革兰阴性杆菌中，多见于肠杆菌科细菌，尤以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最为常见；其他常见产ESBLs肠杆菌科细菌有产酸克雷伯菌、产气肠杆菌、变形杆菌、阴沟肠杆菌等（1）。

中国肠易激综合征专家共识意见（最全版）IBS是临床常见的一组以腹痛、腹胀、腹部不适伴排便习惯改变为主要症状的临床综合征。

23年我国即制订了IBS诊断与治疗共识意见，27 年又进行了修订。

近些年来国内外对于IBS的诊治有了新的认识，特别是我国学者对于IBS的临床实践与研究不断深入，获得了不少国人的资料。

因此，有必要结合我国的研究资料和国际最新的共识意见，对我国IBS共识意见进行更新。

本共识意见分为定义与流行病学、病因与发病机制、诊断、治疗等4个部分，共28条。

共识意见的修订采用了国际通用的Delphi程序。

首先成立工作小组，工作小组专家在检索Medline、Embase、Cochrane 图书馆和万方中文期刊数据库相关文献的基础上，起草共识意见初稿（共33个条目）。

核心专家针对初稿面对面地进行了讨论，确定了30个条目供全国相关领域28位专家网上投票。

经过两轮投票并参照专家建议进行修改，2015年8月15 日组织全国28位专家在上海召开会议，会议上专家们对共识意见稿进行充分讨论，直至达成共识意见；共修改10条，删除3条，增加1条。

共识意见分为6个推荐级别：A +，非常同意；A，同意但有少许保留意见; A -，同意但有较多保留意见；D -，不同意但有较多保留意见；D，不同意但有少许保留意见；D +，完全不同意。

证据分为4个等级：高质量，进一步研究也不可能改变该评估结果的可信度；中等质量，进一步研究很有可能影响该评估结果的可信度，且可能改变该评估结果；低质量，进一步研究极有可能影响该评估结果的可信度，且很可能改变该评估结果；极低质量，任何评估结果都很不确定。

定义与流行病学1- IBS是一种功能性肠病，以腹痛、腹胀或腹部不适为主要症状，排便后症状多改善，常伴有排便习惯［频率和或)性状］的改变，缺乏临床常规检查可发现的能解释这些症状的器质性病变。

证据等级：高质量7.4%，中等质量88.9%，低质量3.7%。

冠状动脉粥样硬化性心脏病抗栓治疗专家共识(全文)前言血栓栓塞是动脉粥样硬化进展及并发症的重要因素，无论是抗血小板治疗还是抗凝治疗，都已成为冠状动脉疾病治疗的基石。

抗栓治疗的重点是非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE ACS）患者、经皮冠脉介入治疗（PCI）围手术期辅助治疗和ST段抬高心肌梗死（STEMI）辅助溶栓、冠状动脉旁路移植术（CABG）后的治疗等，恰当应用抗栓治疗可改善患者的早期和远期临床预后及预防介入治疗的并发症。

迄今为止，针对冠心病抗栓治疗的新型药物不断出现并进行了大量循征医学研究，但仍存在一些没有明确的问题，有待于更多的研究和统一认识。

此外，更重要的是如何促使中国的临床医生将已经明确的治疗策略积极转化为日常的临床实践。

因此，制定一个适合中国国情的治疗策略显得很有必要性和十分重要。

本文力图提供一个简单明确的抗栓治疗规范指导冠心病的临床治疗实践。

抗血小板治疗目前，具有循证医学证据的抗血小板药物包括三类：阿司匹林、二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂、静脉糖蛋白IIb/IIIa（GPIIb/IIIa）拮抗剂。

1．阿司匹林阿司匹林不可逆性抑制血小板环氧化酶，从而阻止血栓烷A2的形成，阿司匹林对其他激动剂所引起的血小板聚集没有影响，因此是一种较弱的血小板抑制剂。

主要不良反应是出血，特别是胃肠道（GI）出血，但小剂量75－150mg/天时较少，没有证据支持常规应用抑酸药物如质子泵抑制剂进行预防。

所有怀疑或确诊急性冠状动脉综合征的病人都应当给予阿司匹林，除非有明确禁忌证或存在其他抗栓治疗的禁忌证，如主动脉夹层。

阿司匹林的禁忌证包括：不能耐受和过敏（表现为哮喘），活动性出血、严重未控制的高血压、活动性消化性溃疡、活动性出血、血友病或可疑颅内出血。

阿司匹林在早期和晚期就诊的冠心病病人中疗效是一致的，一旦就诊，治疗应尽早开始。

不同情况下的剂量略有差异：NSTEACS患者，即刻75－300mg口服，随后均长期治疗，每天75－150mg；STEMI：怀疑为STEMI的胸痛患者，应该给予阿司匹林150-300mg 嚼服，非肠溶制剂较肠溶制剂经口腔粘膜吸收更快，除非有禁忌证或已经服用；STEMI病人无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹林150－300mg 嚼服，随后无限期治疗，每天75－150mg；稳定型、慢性冠状动脉疾病的患者每天75－150mg；NSTEACS或STEMI后，CABG术前不应停药。