脑卒中后肩部问题肩痛-课件

肩—手综合征
定远县总医院 李刚
• 肩—手综合征( shoulder-hand syndrome， SHS)又称为反射性交感神经营养不良 • 是脑卒中常见的并发症。
• 脑卒中后的肩—手综合征通常是指脑卒中 后3个月内患侧上肢的肩部、手指、腕关节 疼痛，活动受限及血管运动障碍所致手背 部皮肤发红、发绀、皮肤温度增高，重者 可出现关节僵直、皮肤及肌肉萎缩或挛缩。 • 报道最早的是发病后第3天出现，发病率为 12.5%----74.1%。
• 口服泼尼松（强的松）： • 对部分难治的水肿及疼痛可能会有帮助。 • 在认真权衡激素用利弊的前提下，一般采 用泼尼松30mg晨起顿服，见效后减量，每 3天减量5mg， • 为避免副作用，最多服用不超过2周
西医药物治疗
• 钙通道拮抗剂： • 钙拮抗剂疗效的可能治疗机制是：①扩张 血管，拮抗去甲肾上腺素对动、静脉作用； ②阻滞通道蛋白，干扰再生神经产生的异 位冲动。 • 主要药物有尼莫地平、硝苯地平硝苯地平 等，
冰疗：
• 适度冰冻环境可使血管收缩，加速血液循 环。方法是用一小塑料桶，内置半桶冰和 水，比例为2：1。将患者的患手伸没人冰 水桶中，每次不超过1分钟，取出患手数秒 后再插入水中，依患者的耐受程度，每一 治疗过程浸3次，每日做1次治疗。
针刺治疗：
• 针刺治疗有助于疏通经络，通畅气血，可 用体针及腕踝针。取穴：肩井、肩鹃、曲 池、手三里、外关、腕骨、八邪。采用平 补平泻，留针15—30分钟，10次为1疗程。
• 肩—手综合征于1994年被国际疼痛研究学 会归为与交感神经介导性密切相关的疼痛， 但其确切病理生理机制尚不明确。
• 目前认为，肩—手综合征的发生发展是多 种因素共同作用的结果，包括交感神经作 用、周围性损伤、神经源性炎症及中枢神 经系统的改变。

诊断与评估的重要性
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明确诊断
通过诊断与评估，医生可 以明确患者的病情和病因 ，为后续治疗提供根据。
制定治疗方案
根据评估结果，医生可以 制定个性化的治疗方案， 帮助患者缓解疼痛、恢复 肩关节功能。
监ห้องสมุดไป่ตู้病情变化
通过定期的评估，医生可 以监测患者的病情变化， 及时调整治疗方案，确保 治疗效果。
研究方向与展望
新型治疗方法的研发
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未来，将会有更多的新型治疗方法被研发出来，如细胞治疗、
基因治疗等。
康复训练的个性化
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针对不同患者的具体情况，制定个性化的康复训练方案，以提
高治疗效果。
预防与康复一体化
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将预防与康复相结合，提高患者的生活质量和自理能力。
对患者及家属的指点意义
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正确认识偏瘫性肩痛
偏瘫性肩痛课件
汇报人：XXX 202X-XX-XX
目录
• 偏瘫性肩痛概述 • 偏瘫性肩痛的诊断与评估 • 偏瘫性肩痛的治疗方法 • 偏瘫性肩痛的预防与护理 • 偏瘫性肩痛的最新研究进展
01
偏瘫性肩痛概述
定义与特点
定义
偏瘫性肩痛是由于脑卒中或脑外 伤导致的一侧肩部疼痛和活动受 限，常常伴随上肢的运动功能障 碍。
特点
偏瘫性肩痛通常在脑卒中或脑外 伤后数周或数月内出现，疼痛性 质多为钝痛或刺痛，夜间加重， 影响睡眠。
偏瘫性肩痛的常见原因
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肩关节半脱位
由于对侧的肌肉瘫痪，导致肩 关节不稳定，容易产生半脱位
。
肩袖损伤
瘫痪侧的肩袖肌肉失去功能， 使肩袖受到过度牵拉或损伤。

CRPS
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临床处理策略
1、诊断 2、治疗目标 3、康复手段 4、常见误区
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肩关节半脱位
指盂肱关节半脱位
◦ Ⅰ.在坐位上肩峰下可触及凹陷； ◦ Ⅱ. X光平片：坐位，X线球管中心的高度与
锁骨外端上缘一致，水平移位与肱骨头中线 一致，管球向足侧倾斜15°，距离1米 ◦ Ⅲ. 下述发现为阳性
病侧肩正位肩峰与肱骨头之间间隙＞14 mm 病侧上述间隙比健侧≧ 10 mm
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肩关节疼痛来源
韧带、滑液囊：挛缩、炎症 肌肉：无力、痉挛、挛缩 关节来源：脱位、粘连 骨骼来源：异位骨化 神经源：中枢性疼痛（5-15%） Complex regional pain syndrome,
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Kaltenborn手法的分级标准
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（2）手法应用选择
手法的选择，应根据患者所存在的问题来定， 存在的问题不同，选择的手法也不同。
1）Maitland手法的选择 ⅠⅡ级—疼痛 Ⅲ—疼痛+关节僵硬 Ⅳ—粘连，挛缩。 此手法分级可用于关节的附属运动和生理运动。 附属运动：Ⅰ—Ⅳ均可用。 生理运动：ROM＞正常60%才可应用，多用Ⅲ—
这些肌腱的运动导致肩关节旋内，旋外和上举 活动，但更重要的是，这些肌腱将肱骨头稳定 于肩胛盂上，对维持肩关节的稳定和肩关节活 动起着极其重要的作用。
上臂下垂试验行局部麻醉后，将患侧上臂被动 外展至90°，如不加以支持，患肢仍能保持这 一位置，表示肩袖无严重损伤，如不能维持被 动外展位置则表明肩袖严重破裂或完全破裂。

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临床表现
• 临床经过通常分为三期
1. （早期）：患手骤然出现肿胀，颜色变化，很快出现明显的运动障碍 。关节活动度受限，主要为手被动旋后受限；腕背伸受限，当被动增 加背伸活动度及做手负重活动时，可出现疼痛；掌指关节屈曲受限， 看不见骨性隆凸；手指外展严重受阻；近端指间关节强直肿大，不能 完全伸直，若被动屈曲，则出现疼痛；远端指间关节伸直位不能或只 能微屈，若被动屈曲，则出现疼痛。
• a.患者坐位时，其上肢要抬高置于前面的桌子上。为了帮 助抬高和保持舒适，可在臂下垫一枕头。当患者坐轮椅在 医院内活动时，应在轮椅上放一桌板，或保证患者的手不 悬垂在一边。
• 利用轮椅桌板保持坐位良肢位
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M治S与疗功方能法残损
• （1）良肢位摆放
• b. 仰卧位时，患侧肩胛骨下垫枕，使其处于前伸位，肘关 节伸展，背伸腕关节及伸直手指；健侧卧位时，患侧上肢 向前方伸出，肩关节屈曲，下部软枕支撑，肘关节伸展， 置于枕头上，前臂旋后，腕关节背伸，手指伸展；患侧卧 位时，患侧上肢伸直有支撑并掌心向健侧和肩胛骨前伸位 ，各种体位摆放均避免腕屈曲。
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M治S与疗功方能法残损
• 大量报道发现，规范的良肢位摆放能有效预防SHS，可减 少由于腕关节及指关节屈曲时对神经血管的压迫，改善局 部的神经营养，改善和促进局部的血液循环，改善脑卒中 患者瘫痪侧肢体运动功能，提高脑卒中患者的生活自理能 力。
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卒中后肩痛的原因复杂，目前尚存争论， 可能存在以下方面的原因，1.肩关节半脱位 2.肌张力异常 3.患肢体位和处理不当 4.肩手综合症 5.感觉异常 6.肩袖损伤 7.粘连性关节囊炎 8.其他，如关节退变 或者慢性损伤等。
肩关节的组成
• • • • • • 肩肱关节（盂肱关节) 肩胸关节 肩锁关节 胸锁关节 肩峰下机制（第二肩关节） 喙锁关节
• 胸大肌短缩或张力过高。 • 肱三头长头肌短缩。 • 肩胛提肌肌短缩或张力过高
由肌肉导致的肩关节疼痛
• • • • • 肩外展疼痛 肩前屈疼痛 肩外旋疼痛 肩内旋疼痛 水平内收疼痛
肩关节前屈疼痛的原因
• • • • 胸大肌短缩或张力过高。 肩关节外旋疼痛的原因
• 卒中后肩痛的发生是综合因素的结果。早 期防肩痛尤为重要，一旦肩痛已经出现， 将严重影响患肢的预后。早期预防可以减 少患者的痛苦，缩短康复病程，促进功能 恢复。肩痛发生后经早期、合理的患肢综 合康复治疗，结合局部和口服用药的综合 治疗，可以改善症状，提高患肢功能。随 着研究的深入，将为肩痛患者提供更加全 面和有效的治疗手段。
肩痛原因及治疗方法
• 肩关节疼痛(简称肩痛)是卒中后偏瘫患者的 重要并发症之一,发病率约在21%～72%,通 常在卒中后2～3个月内发生[1]. 患者肩痛 的不仅在自主活动训练中时,在被动活动时 存在疼痛,而且在静止不动时也存在，多在 肩关节外旋、外展时疼痛明显.
肩痛影响卒中的预后，可引起患者严重 抑郁，影响夜间睡眠，妨碍日常生活护理， 降低日常功能活动，即ADL能力（如进食、 穿衣、洗漱等活动），导致移动和转移困 难等。因此，预防、早期诊断和早期肩痛 治疗就非常重要。
冈上肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌
冈上肌
• • • • • 部位：在肩胛骨冈上窝内。 起点：肩胛骨冈上窝。 止点：肱骨大结节上部。 神经支配：发自脊神经臂丛的肩胛上神经。 机能：近端固定使上臂外展。

02
肩手综合征概述
定义与症状
定义
肩手综合征是脑卒中后常见的一种并发症，主要表现为肩部疼痛、手部肿胀和 关节僵硬等症状。
症状
肩部疼痛、手部水肿、皮肤颜色改变、关节僵硬、肌肉萎缩等。
肩手综合征的成因
脑卒中后神经功能受损
脑卒中导致支配上肢的神经功能受损 ，引起肩手综合征的发生。
长期卧床和制动
不良体位和姿势
治疗
脑卒中的治疗主要包括药物治疗、手术治疗和康复治疗。药 物治疗主要是针对病因和症状的对症治疗；手术治疗主要针 对颅内出血或大面积脑梗塞等紧急情况；康复治疗则是针对 患者的功能障碍进行长期的治疗和训练。
康复
康复治疗是脑卒中治疗的重要组成部分，包括物理治疗、作 业治疗、言语治疗等。康复治疗的目标是帮助患者恢复功能 ，提高生活质量，重返社会。
A2
治疗方法包括药物治疗、物理疗法、康复训练、中医治疗等。根据患者的具体情 况，医生会制定合适的治疗计划。
Q
A3
在家中进行康复训练是肩手综合征治 疗的重要部分。患者可以在医生的指 导下进行一些简单的康复训练，如关 节活动度训练、肌力训练、日常生活 活动能力训练等。
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同时，患者应该注意保持良好的姿势 ，避免长时间维持同一姿势，以及避 免过度使用患肢。在训练过程中，如 果出现疼痛或者不适，应立即停止训 练并咨询医生的意见。
分类
根据病因和病理生理机制，脑卒 中可分为缺血性脑卒中和出血性 脑卒中两大类。
脑卒中的症状与影响
症状
脑卒中可能出现的症状包括头痛、恶 心、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、言 语不清等。
影响
脑卒中可能导致不同程度的残疾，包 括肢体瘫痪、言语障碍、认知障碍等 ，影响患者的生活质量和社会参与能 力。

道脑卒中患者采纳经皮神经肌肉电刺激疗法治疗 的肩关节半脱位和肩痛。 电刺激三角肌后部、 三 角肌中部和冈上肌,。
n 治疗6 周后, 肩痛和肩关节半脱位有显著改善, 日 常生活活动功能有适度改善;治疗1 年后, 患者肩 痛完全消失, 肩关节半脱位复位, 显示采纳经皮神
经肌肉电刺激疗法治疗偏瘫患者肩关节半脱位和 肩痛是可行的
个活动周期包括肩关节屈90°、伸30°、 内收40° 、 外展110°、 内旋30°、外旋30°, 每日1 次, 每 次 20min,连续治疗4 周。结果显示观察组治疗 后 疼痛VAS 评分显著优于对比组。
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n 3、 5 针灸治疗 n 邓柏颖等应用针灸治疗, 主穴:人中、极泉(
患侧) 、 内关、通里、足三里、绝骨、三阴 交、涌泉, 交替使用。每日1 次, 5 次为1 疗 程, 疗程间休息2d, 治疗4个疗程后进行疗效 评价。 n 研究后发现针灸治疗偏瘫肩痛具有良好疗 效,表明电针治疗在脑卒中偏瘫肩半脱位中 起有效的辅助治疗作用。
疼痛、过度牵张及长时间垂悬; n 幸免在患手进行静脉输液。
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n 治疗:
n 目标:尽快减轻水肿,其次是疼痛和僵硬; n 时期:
n早期:水肿、疼痛、关节活动受限,有效; n晚期:挛缩、 固定,无效。
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n冷热交替治疗
n温度:冷水:9、4℃ ~ 11、 1℃,热水:42℃左右; n时间:冷水:1分钟,热水:4分钟,共30分钟/日; n疗程:2周。
n ②关于手肿胀明显的患者可短期应用类固醇激素治 疗(Ⅲ级推荐,C级证据)。
n ③外用加压装置有利于减轻肢体末端肿胀(Ⅲ级推 荐,B级证据)。
※
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四、 骨质疏松
n 长期卧床,负重减少; n 骨折。

脑卒中后肩部问题----肩痛
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肩部问题是脑卒中患者常见的伴随问题，
是半身不遂中最容易见到的典型的运动、 感觉、营养不遂（营养障碍）， 其主要表现为肩痛、肩—手综合征、肩关 节半脱位等。
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肩部问题的存在使脑卒中患者患侧上肢肌
肉主动活动减少，妨碍患者独立的日常生 活活动，影响患者主动的康复训练，从而 影响了患者的生活质量。 早期的预防和正确的治疗可以防治脑卒中 后造成的肩部问题，），为促进其上肢功 能的恢复创造条件。
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(3)松动肩胛骨：
患者仰卧位或坐位，医生一手握住患者患
肢上臂，一手拇指与四指分开，拖住患侧 肩胛下缘，向上外及前活动肩胛骨10～15 次。
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治疗(1)负重治疗
患肢负重是指患者在坐位时，重心稍向患
侧移，患侧肩关节外旋并稍外展伸肘，手 掌支撑，手指伸直并拇指外展。这是一种 增加本体刺激和抑制异常肌张力的有效方 法，对防治肩关节半脱位和肩痛有效。
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患侧的肩关节半脱位
脑卒中偏瘫早期，肩胛带肌肌肉瘫痪、肌张力降
低，患肢向下拖垂，使盂肱关节身囊和韧带过度 牵拉，前锯肌和斜方肌上部不再支持肩胛带，背 阔肌、菱形肌和提肩胛肌的痉挛致使肩胛骨下旋、 内收和回缩。 由于患侧肩胛骨的旋转、躯干倾斜、上肢被动外 展，或几种因素联合作用，造成肱骨相对外展， 肩胛骨与肱骨不能协调活动，不能保证肩关节的 正常活动。 肩痛的发生与肩部的活动范围有关，尤其在外旋 位时。
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(8)运动治疗
包括Bobath运动治疗、持续被动运动、运
动疗法治疗。
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脑卒中致软瘫后由于重力的关系，使关节
周围组织受到过度的牵拉；硬瘫时肌肉附 着的骨膜部位受到持续牵拉。 由于关节囊和喙肱韧带含有丰富的神经感 受器，此时又缺乏反射性肌肉活动，故引 起肩痛。

三、偏瘫肩痛的原因
（四）心理因素
心理因素也参与了偏瘫肩痛的发病机制，包括抑郁、 焦虑、恐惧回避，高度警觉、疼痛灾难化等。
Valencia的研究表明，疼痛灾难化和抑郁，对偏瘫肩 痛的预测和表现显著相关。
偏瘫肩痛分析
一、概述
偏瘫肩痛（Hemiplegic Shoulder Pain，HSP)是脑 卒中后偏瘫侧肩部疼痛的总称，是中风后常见的并 发症，严重影响患者的功能康复和生活质量。其原 因复杂,临床诊断思路和常规的治疗方式多样，缺乏 科学规范化的诊治方案。
中风后肩痛的发生率
• 肩痛的发生率各家报道不一，估计为48% - 84% • 最早两周就可以出现,一般发病在中风后2-3个月。 • 最近的一项前瞻性研究中报道中风后34%的患者
其次，脑卒中后的痉挛期，肩关节周围肌肉肌张力增高，肩 部运动模式出现异常，痉挛肌肉附着部位的骨膜受到持续牵拉，导 致疼痛。
三、偏瘫肩痛的原因
（三）神经性功能障碍 1、周围神经损伤 虽有争议，但大多数研究表明，痉挛状态、半脱位、肩
关节不稳定以及护理不当都可能引起脑卒中患者肩部周围神 经损伤，产生偏瘫肩痛。
脑卒中患者大多为慢性的肩袖损伤，涉及肩关节肌力， 关节面倾斜支点变化，错误的被动运动等原因。
痛点多在肩关节前外侧，当肩关节前屈和外展时疼痛 加剧。肩袖部分撕裂者肩关节外展60°-120°范围出现疼 痛，完全撕裂甚至可触及撕裂的间隙。
常用的检查：上臂下垂试验、肩峰撞击试验、 早期明确辅助诊断是MRI、超声。。。 但确诊肩袖损伤的“金标准”是关节镜检查，且也是 3cm以内肩袖损伤首选的 诊治手段。
三、偏瘫肩痛的原因
（三）神经性功能障碍 2、中枢神经系统因素
（2）中枢敏化
中枢敏化是指中枢神经系统中神经信号的放大，是感觉神经系统的 可塑性对炎症和神经损伤的一种表现。偏瘫肩痛患者的疼痛感受神经元的 正常生理活动发生改变，表现对机械、冷热刺激的敏感性增强和痛觉过敏。

▪ 坐位
▪ 患侧上肢的前臂放置在胸前的平板上 ▪ 每天用Bobath握手上举过头，保持几分钟。
▪ 立位
▪ 健侧手把患侧上肢托起 ▪ 肩托、三角巾吊带支持周围肌肉的张力。 2. 矫正肩胛骨的位置，恢复肩关节的锁住机制。 3. 维持全关节活动度的无痛性的被动活动范围
刺激肩周围稳定肌的张力和活动
▪ ④患侧负重：坐位，患侧肘关节伸展，腕关节背屈，患手放在坐位 臀部水平略外侧，躯体向患侧倾斜。
肩关节无痛的全范围被动活动
▪ ①肩胛-胸廓关节运动： 治疗师一手固定肱骨近 端，另一手固定肩胛下 角，被动地完成各个方 向运动。
▪ ②肩关节屈曲、外展运 动：治疗师一手扶持肩 胛骨，另一手固定上肢, 向前上方运动。
▪ 视诊及触诊
▪ 肩部三角肌塌陷、关节囊松驰、肱骨头向下前移位， 呈轻度方肩畸形。
▪ 肩胛骨沿胸壁下移，向下旋转，可见关节盂向下倾斜。 随着肌张力增高，可见肩胛骨后缩，内缘隆起，（翼 状肩）位于距脊柱更近的位置（有人发现更远离脊 柱），尤其是下角内收，低于对侧下角。
▪ 关节盂处空虚，肩峰与肱骨头之间可触到明显的凹陷， 可容纳1/2横指～1横指，即可诊断。
上肢内旋时大结节撞在喙突肩峰弓上使上肢在外展60角时丌能进一3如使大结节自由地通过喙突肩峰弓肱骨头在关节盂内下滑运动必须伴外旋可能引起肩痛的原因肱骨头在关节盂内下移丌充分引起疼痛性损伤的活动护理活动中从远端抬起上肢预防不治疗较特殊的活动肩部活动丌以上肢为活动杠杆活动前应先进行肩胛骨的充分松动然后再运动上肢远端时支持肩胛骨使肩关节盂始终朝上朝前的位置其他可能性治疗方法如局麻冰疗被动松动术肩关节半脱位肩关节半脱位又称丌整齐肩通常指偏瘫后早期出现的肱骨头在关节盂下滑肩峰不肱骨头之间出现明显的凹陷
刺激肩周围稳定肌的张力和活动