伸肌腱断裂入院录

邵金国男30岁骨科17251、左示指指伸肌腱断裂伤2、左中指背侧软组织割裂伤1、左示指指伸肌腱断裂伤2、左中指背侧软组织割裂伤左中指背侧软组织割裂伤清创缝合，左示指指伸肌腱断裂并缺损，掌长肌腱移植术张志朱华、吴伟志谢锦莲2003 8 7 3 10 7 5 35 2 25 局麻朱华500ml 无取仰卧位，左上肢取外展位，予双氧水、生理盐水、灭菌王反复刷洗伤口3次后，常规消毒、铺巾后，予1%利多卡因行左示指指神经阻滞后，予生理盐水、双氧水、新洁尔灭反复冲洗伤口后，新洁尔灭浸泡2分钟，见左示指中节近端背侧有一约1.5x0.8cm2大的不规则挫裂伤口，边缘不整，有一大约1x0.8cm2皮缺损，指伸肌腱及部分指骨外露，指伸肌腱大部分断裂，并有缺损，中节指骨远端近关节处有少许骨质缺损，伴有关节脱位，行左示指近节桡侧直切口，长约2.5cm，因指伸肌腱缺损，难以拉拢吻合，请示张志主任后张志主任洗手上台并指示行掌长肌腱移植术，于左腕掌横纹正中行一长约0.8cm的横切口，切开皮肤及皮下筋膜，分离出掌长肌腱，再分离出掌长肌腱的1/3，再于离左腕掌横纹约5cm的左前臂处行一长约0.8cm的横切口，切开皮肤及皮下筋膜，分离出掌长肌腱，再分离出掌长肌腱的1/3，充分分离出这长约5cm的1/3掌长肌腱，予生理盐水纱包好待用，缝合左前臂的两切口。

剪除左示指伤口的坏死组织后，行脱位的关节复位后，把取出的1/3掌长肌腱反折双重，予3号无创缝线缝合于指伸肌腱缺损处，拉拢伤口并全层缝合。

左中指中节背侧远端见一长约1.5cm的伤口，无皮缺损，指伸肌腱部分外露，无断裂。

1%利多卡因行皮下浸润麻醉后，全层缝合伤口。

予敷料包扎。

并行石膏托外固定左示、中指于伸直位，术毕。

术程顺利，术中患者生命体征平稳，出血量少。

医院手术记录单手术日期Operating Date主刀医生Operating surgeo第一助手First Assistant：第二助手Second Assistant：麻醉方式Anesthesia Type臂丛麻醉人员Anesthesiologist:术前诊断右手开放性损伤，小拇指、环指、食指伸肌腱断裂Pre-operative Diagnosis：Open wound in right hand，wirh rupture of tendons.术后诊断：右手开放性损伤，小拇指、环指、食指伸肌腱断裂Post-operative Diagnosis：Open wound in right wrist，wirh rupture of tendons and superficial branch of radial nerve.手术名称：清创、右小拇指、环指、食指伸肌腱修复，石膏固定术Procedure Performed：Debridement and repair of tendons right wrist，and nerve.术中发现Findings（Normal+ Abnormal）右手背侧多处创口，最长约4cm，创周皮肤无明显挫伤，内可及小指、环指伸肌腱完全断裂，食指伸肌腱部分断裂。

手术经过Description of Operative Procedure:。

1.患者麻醉实施成功后取仰卧位，搁出右上肢。

用生理盐水和3%过氧化氢反复冲洗创口，消毒、铺巾。

2.向远端和近端各适当延长创口，探查创口，如“术中发现”，将断裂的小拇指、环指、食指伸肌腱缝合修复。

3.纱布包敷后松止血带，右手石膏托外固定于保护位。

4.术程顺利，经PACU复苏后安返病房。

冰冻切片诊断Rapid Frozen Section Telephone Diagnosis:无手术标本Specimens Removed: 无失血量Blood Loss :10ml血、血制品使用Blood Products Administered: PRBC no FFP no Plates no手术切口分级Surgical Site Classification：IIII □清洁切口II □半污染切口III □污染切口IV □感染切口手术医生签名：日期：Signature of Operating Surgeon Date & Time。

主诉：左示指肿痛活动受限二时余.现病史：患者诉因外伤致左示指肿疼，活动受限，随到我院救治，给予拍片示；未见明显骨折，门诊以“左示指伸肌腱断裂”收住我科，病程中无恶寒发热，无昏迷呕吐等，无潮热、盗汗、二便能自解既往史：平素健康状况：（1 ）1良好2一般3较差传染病史：（1 ）1无2有其他：/预防接种病史：（3 ）1无2有3不详手术外伤史：手术：（1 ）1无2有外伤：（1 ）1无2有输血史：（1 ）1无2有输血时间输血反应：（1 ）1无2有药物过敏史：（1）1无2有3不详过敏药物名称：／个人史：经常居住地：王集地方病地区居住史／吸烟史（1）1无2有平均支/日饮酒史（1）1无2有平均克/日毒品接触史：（1）1无2有毒品名称：婚育史：配偶健康状况：（1）1良2差月经史：/家族史：（注意与患者现病有关的遗传及传染病）体格检查姓名陈玉芹性别女年龄40岁科别骨一床号+19 病案号5671T T 36.5℃R 85次／分P 20次／分BP 140／74mmHg神志清楚，言语清晰，查体合作，头颅无畸形，五官端正，发育正常，营养良好，全身浅表无淋巴结肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇淡白，舌质淡，苔薄，脉沉，器官居中，双侧胸廓对称，呼吸匀，心肺听诊（-）心界正常，双肋下未及肝脾，腹部平软，无肿块，肛门及外生殖器未见异常，二便正常脊柱生理曲度外观存在，无侧弯畸形，双上肢活动及感觉正常，双肩关节活动及感觉正常，活动度良好，专科检查;左示指肿痛活动受限，左示指近节主动背身不能，主动屈曲正常，被动活动正常，局部压痛（+），末梢血供良可，感觉少麻木。

辅助检查：本院X示：未见明显骨折。

初步诊断：中医诊断：疾病诊断：1左示指伸肌腱断裂症候诊断：气滞血瘀西医诊断：1左示指伸肌腱断裂医师签名：入院诊断; 日期：2012 年4月7日中医诊断：疾病诊断：1左示指伸肌腱断裂症候诊断：气滞血瘀西医诊断：1左示指伸肌腱断裂医师签名：日期：2012 年4月7日。

闭合伸肌腱损伤（1区）临床路径一、标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为闭合性伸肌腱损伤（1区）（ICD-10：S66.902）行伸肌腱修复术（ICD-9-CM-3:82.4401）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.病史：单指明确的外伤史。

2.体征：单指末节不能主动伸直，局部肿胀疼，轻度疼痛。

3.X线检查：无骨折的表现或远节指骨基底部撕脱性骨折。

（三）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：S66.902闭合性伸肌腱损伤（1区）疾病编码。

2.如患有其他疾病，住院期间需要处理，但不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（四）标准住院日为≤12天。

（五）住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规;（2）肝肾功能、血电解质、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心电图；（6）手指正侧位片。

2.根据患者病情进行的检查项目（1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；（2）对于合并糖尿病的情相关科室调整血糖；（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。

（六）治疗方案的选择。

伸肌腱修复术和或伸肌腱止点重建术（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

建议使用第一、二代头孢菌素。

2.术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物。

（八）手术日为入院第1-5天。

1.麻醉方式：臂丛神经阻滞或/和指根阻滞麻醉。

2.手术方式：伸肌腱修复术和或伸肌腱止点重建术3.手术内固定物：克氏针或铆钉。

4.术中用药：麻醉用药。

（九）术后恢复术后住院恢复≤12天。

1.必须复查的检查项目：X光检查。

2.可选择的检查项目：血常规、电解质、肝肾功能、CT。

康复医学科入院记录书写模板主诉：是指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间。

现病史：是指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。

除卫生部下发的《病例书写规范》要求外，内容还应重点包括：1．引起主要功能障碍的疾病的发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。

2．主要功能障碍的特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3．发病以来诊疗经过及结果，尤其是康复治疗情况，是否经过系统康复训练，康复主动性情况。

4．轮椅、辅助支具等使用情况。

5．发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重变化等情况。

6．发病以来日常生活活动能力描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。

既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。

内容包括既往一般健康状况、疾病史（需要重点记录既往心血管疾病，泌尿系统疾病、呼吸系统疾病、肌肉骨骼系统疾病等病史）、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

还应记录既往疾病引起的功能障碍情况，和本次功能障碍有无关系，既往疾病对患者的压力等。

个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。

患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。

婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况及工作收入情况、有无子女等。

女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

体格检查T℃P次/分R次/分BP/mmHg按系统循序进行书写，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（对脑损伤患者意识状态、精神状态可见专科检查），皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢等。

手指肌腱断裂案例一、患者基本情况某男性，45岁，右撇子，无明显过敏史。

二、主诉右手食指不能伸直。

三、病史回顾患者因为工作需要经常使用电钻，最近几个月感觉右手食指有些僵硬，但并未引起重视。

直到一次工作中突然感觉手指疼痛难忍，无法伸直。

来到医院就诊。

四、体格检查1. 视觉检查：右手食指弯曲呈“鹰爪状”。

2. 触诊：在右手食指掌侧可触及明显的肌腱断裂间隙。

3. 动态检查：右手食指不能伸直，但可以屈曲。

五、影像学检查X线片显示右手食指近节处无明显骨折或骨质改变。

六、诊断根据患者的病史回顾和体格检查结果，初步诊断为右手食指肌腱断裂。

七、治疗方案1. 手术治疗：由于肌腱断裂严重影响了患者的生活和工作，医生建议进行手术治疗。

手术方式为肌腱修补术，即将断裂的肌腱重新缝合起来，恢复其功能。

2. 保守治疗：对于轻度的肌腱断裂，可以采用保守治疗，包括休息、冰敷、按摩和物理治疗等。

八、手术过程1. 麻醉：全身麻醉或局部麻醉。

2. 切口：在右手食指近节处切开皮肤，并延伸至掌侧。

3. 手术操作：（1）将断裂的肌腱两端暴露出来。

（2）使用缝合针和线将两端缝合起来。

（3）在缝合处加压包扎，防止出血和感染。

4. 关切口：在确认手术完成后，医生会将皮肤缝合起来，并进行包扎。

九、术后护理1. 手术后需要住院观察一段时间，以确保伤口愈合情况良好。

2. 术后需要进行康复训练，包括渐进性的活动和物理治疗等。

十、预后评估对于手术治疗的患者，术后恢复情况良好，手指功能得到明显改善。

对于保守治疗的患者，预后因个体差异而异。

十一、预防措施1. 避免长时间重复使用某一种动作。

2. 注意手部保护，如佩戴手套等。

3. 定期进行手部运动和按摩。

十二、结语手指肌腱断裂是一种常见的手部损伤，如果不及时治疗会影响患者的生活和工作。

因此，在平时要注意手部保护，并定期进行体检和检查，以便及早发现和治疗相关问题。

主诉：外伤致左手中指疼痛、出血伴中指被伸障碍2小时余。

现病史：2小时前患者不慎被利器割伤左中指，伤后即感左手中指剧烈疼痛、出血，中指被伸障碍；当时不伴昏迷，恶心呕吐及左手麻木等；急由家人送入我院，我院门诊以"左手中指伸指肌腱断裂"为诊断收住我科。

患者入院后，神志清，二便正常。

既往史：患者平素体健，否认有'高血压、糖尿病'等慢性疾病；否认有'结核、肝炎'等传染性疾病，否认有输血及献血史；否认有药物及食物过敏史；否认有外伤及手术史；预防、接种随当地社会计划进行。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史，从事农业劳动，无烟、酒等不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，爱人体键，夫妻关系和睦。

家族史：否认有高血压，糖尿病等家族遗传病史。

体格检查T:36.7℃ P:80次/分 R：20次/分 BP：130/88mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳。

步行入院，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及蜘蛛痣，体表毛发分布正常，体表淋巴结触及无肿大。

头颅大小形态正常，头发润泽。

眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，眼球无突出，无斜视。

结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射存在。

双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏、调节反射存在。

耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。

无鼻翼煽动，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。

口唇苍白，无紫绀，舌体发白，大小正常居中，咽腔无充血，扁桃体无肿大。

颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无硬结。

胸廓对称无畸形，挤压试验阴性，胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。

无胸膜摩擦音，肺下界活动度正常。

心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内侧第五肋间。

未触及震颤及心包摩擦感，心界不大。

心率：80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。

腹部平软，对称，无腹壁静脉曲张，无肠型及蠕动波。

腹肌不紧张，平软、肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，无移动性浊音。