第一节食管良性狭窄

第二十一章消化道狭窄的介入治疗第一节食管良性狭窄第二节食管癌性梗阻第三节食管-气管瘘第四节贲门失弛缓症第五节胃流出道梗阻第六节十二指肠梗阻第七节结、直肠梗阻第二十一章消化道狭窄的介入治疗消化道良恶性狭窄是常见、多发病，常因进食困难而引起恶液质，危及生命。

良性狭窄包括：吻合口狭窄、炎性狭窄、化学腐蚀伤性狭窄（硫酸、强碱）、贲门失迟缓症等。

恶性狭窄：是由恶性肿瘤引起，多数为中、晚期癌症患者，失去手术机会。

恶性狭窄呈渐进性加重，终因不能进食水而造成水电解质平衡紊乱，出现恶液质而危及生命。

以往除胃造瘘外而无良策。

胃造瘘痛苦大、患者精神负担重，大多患者不能接受。

胃窦部及十二指肠恶性狭窄，不能进行胃造瘘，可以进行胃十二指肠吻合术，但多数患者仍不能耐受和接受。

近年应用介入放射学的球囊导管扩张术、金属内支架（SEMS）、放疗支架、导管局部灌注化疗的方法，综合性介入治疗消化道良恶性狭窄，取得了较好疗效。

对于良性狭窄，通过介入放射学方法可治愈；对于恶性狭窄，通过介入放射学方法可明显改善患者生活质量，延长生存时间。

因此，综合性介入治疗消化道良恶性狭窄，较单一介入治疗方法设计合理，疗效因此可显著提高。

综合性介入治疗方法不失为消化道良恶性狭窄又一新的治疗方法。

第一节食管良性狭窄【病因】食管良性狭窄的常见原因是指除肿瘤外，由其他原因引起的食管狭窄。

按其发病原因可分为先天性和获得性两种。

先天性食管狭窄由先天性食管蹼和食管异位胃粘膜所引起。

先天性病变好发于食管中段，偶见于接近膈肌部位，而易被误诊为贲门失弛缓症。

获得性常有以下几种原因：1. 食管术后食管切除术后吻合口瘢痕临床最常见，尤其食管癌切除术后；其次为胃切除术后食管吻合口瘢痕。

另有贲门失弛缓症扩张治疗或手术后瘢痕、食管静脉曲张硬化治疗术后、食管曲张静脉组织粘合剂栓塞治疗术后等。

发生食管吻合口狭窄的原因有手术操作的间题，也有患者本身条件和原发病性质的问题。

食管手术操作的过分粗糙、食管吻合口第二层包埋过紧；食管-食管、胃、空肠或结肠吻合口瘘和肉芽的形成，以致瘢痕狭窄；食管壁的炎性瘢痕或术后胃液返流，并发食管炎；食管癌或食管贲门癌手术后癌瘤的复发均可导致食管狭窄。

2. 反流严重的反流性食管炎或胃-食管反流病（gastro-esophageal reflux disease,GERD）时，由于反复的炎症过程可导致局部的纤维组织呈环状增生，造成食管下段纤维化，引起食管狭窄，并逐渐加重。

先天性Barrett食管甚少见，后天性Barrett食管为GERD所并发，易反复发生消化性溃疡（Barrett溃疡），反复溃疡不愈者,可因疤痕化而致食管狭窄。

3. 理化因素异物损伤，食管烧伤，酸碱腐蚀性损伤，食管肿瘤体外照射或腔内放射性治疗后食管狭窄（放射性食管炎）。

4. 感染食管结核病，念珠菌性食管炎。

5. 免疫性食管Crohn病，类风湿病。

6. 运动障碍性贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛，硬皮病。

【诊断】1977年Stooler等按症状轻重将吞咽困难分为5级，见表1-1。

一般来说，食管管腔直径小于1.3㎝时将出现吞咽固体食物困难的表现,按照上述分级除0级外其它4级均有扩张的指征。

基于治疗内镜学的实际需要，王永光根据进饮食情况（主观指标）以及残留管腔内镜通过状况（客观指标）对食管腔狭窄程度进行分度，如表1-2。

治疗前明确狭窄的程度和类型，有助于选择最佳的内镜治疗方法。

表1-2 食管狭窄分度分度临床进食内镜通过狭窄管腔直径00普通食物(+)普通内镜(+)>11.0㎜Ⅰ0固体食物(+)XQ型镜 (+)9～11㎜Ⅱ0糊状食物(+)XP型镜 (+)6～9㎜Ⅲ0流体食物(+)XP型镜 (-)<6.0㎜Ⅳ0水 (+)/(-)Tracer导线(+)<1.0㎜*XP和XQ型内镜为Olympus GIF-XP和GIF-XQ、100·2内镜,其外径为7.9㎜和9.8㎜;Tracer导线(Wilson cook)直径为0.035”一、扩张治疗【治疗原理】通过各种机械扩张方法，扩大已经不同程度缩窄的食管腔，恢复通畅性，达到缓解和改善患者吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流或误吸等临床症状及伴发症状的目的。

治疗原理：1. 强力伸张狭窄周围局部纤维组织，使之扩开。

2. 引起狭窄部一处或几处的劈裂。

3. 强力扩张，造成下食管括约肌（LES）肌层的撕裂，缓解LES 的松弛障碍。

【适应证】各种原因所致的食管、贲门部狭窄而出现吞咽困难症状者均有扩张的指征。

1. 食管术后吻合口狭窄。

2. 食管炎性狭窄。

3. 疤痕性食管狭窄：食管化学性烧伤或烫伤后狭窄。

4. 动力性狭窄：贲门失驰缓症、弥漫性食管痉挛、硬皮病伴食管病变。

5. 先天性食管狭窄：如食管蹼、食管环。

6. 食管贲门癌术后复发或不能手术的晚期食管癌贲门癌梗阻。

7. 放疗或化疗后食管狭窄。

【禁忌证】1. 患者不能合作。

2. 严重心肺疾病、脊柱畸形等内镜检查禁忌者。

3. 患者极度衰竭无法耐受治疗者和生存时间有限的严重疾病患者。

4. 凝血功能障碍者。

5. 食管化学性灼伤后2周内。

6. 食管病变疑为穿孔者，尤其合并明显感染者。

7. 病变狭窄部位过高、过分广泛或狭窄严重治疗非常困难者视为相对禁忌证。

【操作方法与步骤】由于食管狭窄的病因不同，往往采用的扩张方法不一样，针对形成食管狭窄的病因选择有效的方法很重要。

（一）内镜扩张术内镜除了作为诊断及介导治疗手段外,本身还可以作为一种特殊的扩张器进行消化道的扩张。

灵活、简便是其优点，缺点是内镜选择受限、扩张程度不太理想。

适合于食管静脉曲张硬化治疗后早期狭窄及反流性食管炎早期狭窄，内镜扩张治疗计划为两周疗程，每周两次，即可达到治疗和预防进一步狭窄的目的。

根据术前X线片所了解的狭窄程度，选择适当外径的前视型内镜，插入至食管狭窄处，调整内镜，使视野正对者狭窄口，根据阻力大小均匀用力进镜，是内镜前端通过狭窄部，反复插入、退出，达到扩张狭窄的作用。

（二）Savary-Gilliard探条扩张术Savary-Gilliard扩张器不仅用于食管癌的扩张，同时也适用于各种原因造成的食管良性狭窄的扩张治疗。

扩张在导丝介导下进行，操作简便、安全，疗效可靠，绝大多数情况下不需要X线透视监视，广泛应用于临床，是目前良性食管狭窄内镜治疗的主要方法。

1．术前准备（1）患者准备：①了解食管狭窄的病因、部位、长度、程度、特点,有手术史者,应详细了解既往手术方式、病理结果及TNM分期，选择合适的扩张方式、方法；②常规行食管钡餐、内镜，必要时取活检病理学检查，明确是否肿瘤性狭窄尤其是术后复发；③作好病人的解释工作,向病人家属详细说明扩张治疗的必要性、效果和可能的并发症，取得患者及其家属的同意和配合，并签署手术同意书；④其他术前准备同常规上消化道内镜检查。

术前15min肌注地西泮（安定）5-10mg，解痉灵20mg.婴幼儿患者应在麻醉师协助下全麻下操作。

（2）器械准备：①前视式内镜；②Savary-Gilliard探条扩张器，为锥形可曲性硅胶制品，柔韧性好，其直径5㎜～19㎜不等，探条中空，为一细孔通道，系引导导丝通道；③专用或其他0.035英寸导丝。

2．操作步骤（1）内镜直视下或配合X线监视经活检孔插入引导钢丝通过狭窄段，置放导丝前端于胃腔内，保持导丝位置，术者将内镜相应缓慢退出，同时，嘱助手将导引钢丝缓慢向前推进，相互配合好，使推进与退出速度保持同步，将内镜退出，当退出内镜前端至切牙外时，即刻捏住导丝并固定，术者再完全退出内镜。

导引钢丝保留在胃腔内，并确认导丝走向。

（2）根据食管狭窄程度选用适宜直径的探条，需由小到大逐步扩张:Ⅲ0～Ⅳ0狭窄：首选最小直径扩张器5㎜或7㎜；Ⅱ0狭窄：始用9㎜或11㎜；Ⅰ0狭窄：始用11㎜。

（3）患者头稍后仰，使咽与食管稍成直线，助手扶持导丝，术者用左手将涂有润滑剂的纱布擦拭探条前端及圆柱体部分，右手按持笔式持扩张器沿导丝插入，应感受阻力大小，循序渐进，动作勿粗暴，防狭窄部过度撕裂大出血或穿孔。

但若扩张真正有效，一般均有少量出血。

（4）根据内镜刻度测量狭窄的位置，用探条刻度标记，若探条本身无刻度则用软尺指导探条进入深度，确保探条圆柱部分通过狭窄部，并保留数分钟，退出探条时，助手不断推进导丝，以免导丝位置改变或脱出。

（5）在上述扩张过程中，术者用力要适度，扩张器向前推进时，助手应轻轻将钢丝向外拉，使其拉直，以利扩张探条顺利通过。

（6）扩张完毕后，扩张器连同导丝一并退出。

（7）再插镜复查，仔细观察有无肿瘤或其他合并病变，同时观察有无明显出血，再作必要处理。

（8）术后观察有无出血、穿孔等并发症。

3. 注意事项（1）操作时如在X线透视下进行更佳，可使导丝和扩张器插入的方向和位置正确无误，确保安全。

（2）尽量选用有刻度标志的扩张器及导丝，有助于判断扩张器的插入深度和导丝的移动度。

（3）一定要逐级更换探条，绝对避免跳跃式增加扩张器直径，尽可能将狭窄段扩至最大程度，但不强求“毕其功于一役”，可采取10天内2～3次扩张，减少穿孔及大出血机会；国人最大扩张直径一般不宜超过14㎜。

（4）动作要轻柔，切无粗暴，当阻力过大时，不可强行用暴力通过。

（5）术后检查有无颈、前胸皮下气肿，并禁食2～4小时，无特殊不适可进流质。

（6）扩张术后，常规胸腹部X线透视检查或碘油造影以除外穿孔并发症。

（7）术后3天内口服抗菌素、粘膜保护剂、止血药等，有反流时给予制酸剂及胃肠动力药。

（三）气囊扩张术气囊扩张技术易于学习掌握，操作相对简便安全，不仅可即刻显效，长期疗效也较为满意。

1. 术前准备（1）患者准备同探条扩张术。

（2）器械准备：①气囊扩张器：由气囊、气囊导管、压力检测器（压力泵）等几部分构成。

气囊膨胀后具有一定的张力和硬度，气囊可充以空气、水或造影剂以达到气囊膨胀，常用的是充水或充气。

有从内镜活检孔道插入（TTC气囊，即Through The Channel气囊）及在插入导丝引导下（OTW气囊，即Over The Wire气囊，以及常用的Rigiflex水囊扩张器）两种。

TTC气囊充气或充水或造影剂后直径有8～18㎜7种。

OTW气囊长度分别为3，4，6，8㎝4种，膨胀后直径有6，8，10，12，15，20，30，35，40㎜9种，后几种主要用于贲门失迟缓症的扩张，可在内镜直视或内镜和X线透视联合监视下进行，国人最大扩张直径一般不宜超过35㎜。

②前视式内镜。

③导引钢丝。

2. 操作步骤（1）TTC气囊扩张术：①常规插入内镜，将内镜头端置于食管狭窄处上方约2㎝。

②选择适当内镜的气囊，检查气囊是否漏气后抽空气囊内空气，直视下经内镜活检孔道插入涂布润滑剂的TTC气囊并通过狭窄部位。

③调整气囊位置，使狭窄段恰处于气囊的中央部。