吻合口狭窄

关于食管胃颈部吻合术后吻合口狭窄的前瞻性研究 食管癌的发病与分布都极具地域性，欧美以腺癌为主，在亚洲特别是中国则绝大多数为鳞癌。现今，关于食管癌治疗方法的选择无甚争议，首选手术治疗，其中入路、吻合方式各有不同，且目前胸腔镜等微创手术方法已逐渐成为变革的主流。虽然略有争议，但大部分文章认为无论微创与否，吻合口瘘、胃食管反流、吻合口狭窄等术后并发症发生率并无明显降低，术后生存率也无显著改善，且相关研究也较少[1-9]。且无论传统开胸手术抑或腔镜手术，对食管胃颈部吻合术后吻合口狭窄形成的原因均无针对性的研究，其中普遍认为吻合口狭窄多与吻合口瘘等因素直接相关，但研究多为回顾性分析[10-13]，现我中心针对此问题做了一系列前瞻性设计，以其探讨与发现颈部食管胃吻合术后吻合口狭窄的相关因素。 Patients and Methods Patient Population 2012年07月至2013年4月于我中心同一术者所有行颈部食管胃吻合的病人，共101人。所有病人术前均以胃镜获得明确病理诊断，且行相关检查排除手术禁忌。其中，年龄41-79岁，平均年龄63岁；男性69人，女性32人；食管胸上段癌16例，食管胸中段癌63例，食管胸下段癌21例，贲门癌伴食管中段不典型增生1例。Table1 Sex Euc Emc Elc Cc Total M F Total 12 4 16 42 21 63 14 7 21 1 0 1 69 32 101 ﹡Table1：病例资料 Methods 所有病人均行根治性手术（淋巴结切除数目均≥12枚），采用管状胃，行颈部器械吻合，其中右侧颈、胸、腹三切口2例，余均为左侧颈、胸两切口。吻合口周围予丝线浆肌层包埋，并除3例病人（1例食管腔明显增粗，选用直径25mm吻合器；2例明显较细，选用21mm）外随机选用直径23mm（61例）、24mm（37例）吻合器。管状胃的宽度随机分为三组，4cm（54例），5cm（32例），6cm（15例）。由食管入口至胸廓入口中点处划分为上、下两段，吻合口位置于两段之间随机选择。并且，其中纵膈胃91例，胸腔胃10例。 Data 所有病人达临床治愈标准出院，其中2例病人术后住院期间发生吻合口瘘。术后病理回报腺癌1例（ELC，T4aN1bM0，M），2例食管、胃重复癌（EMC-s，CC-a；ELC-s，CC-a），1例贲门癌（CC-a，食管中段发现大片鳞状上皮增生），1例鳞癌伴神经内分泌癌分化，1例鳞癌伴区域腺样分化，余均为鳞癌。术后病理分期Ⅰ期18例，Ⅱ期45例，Ⅲa期20例，Ⅲb期11例，Ⅳ期4例。另外，2例食管贲门重复癌（1例食管为Ⅱ期，1例Ⅲa期），1例贲门癌（T4aN1bM0）。共14例病人术后发生吻合口狭窄(Table2)，通过胃镜下扩张，均已解决，但半数扩张次数都在2次以上。

Table2:术后发生吻合口狭窄的病例资料

NO 性别 年龄 术前伴随诊断 管状胃位置 管状胃宽度 （cm） 吻合口位置 吻合器直径（mm） 吻合口瘘 病变位置 病理分期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 M M M M M M M M M M M M F M 53 59 65 56 66 60 65 75 74 73 61 61 63 55 窦缓 高血压 N N 慢支 N EC化疗后 N 高血压，慢支 慢支，陈旧性肺TB N 糖尿病 EC化疗后 乙肝 床 床 床 床 胸腔 床 胸腔 床 床 床 床 床 床 床 5 5 5 6 4 6 6 5 6 4 5 4 4 5 上 上 上 上 上 上 上 下 下 上 上 下 下 上，右三切 24 24 24 24 24 24 24 24 25 23 24 24 23 23 瘘 N N N N N N N N N N 瘘 N N M M L L U U M L累及贲门 M M M M M U T1bN0M0H1G2,Ⅰb T3N0M0H1G2,Ⅱ T3N0M0H1G2,Ⅱ T3N0M0H1G3,Ⅱ T3N1aM0H1G2,Ⅲa T1aN0M0H1G2,Ⅰb T3N1bM0H1G3,Ⅲb T4aN1aM0H1G2,Ⅲa T2N0M0H1G1,Ⅰb T3N0M0H1G3,Ⅱ T1bN0M0H1G3,Ⅰb T3N1aM0H1G3,Ⅲa T3N1bM0H1G2,Ⅲb T2N0M0H1G2,Ⅰb Results 术后发生吻合口瘘的2例病人均出现吻合口狭窄（100%），去除此2例病人。总的吻合口狭窄发生率为12.12%，其中男性11例（16.42%），女性1例（3.13%），（0.1管状胃经胸腔走形（吻合口狭窄发生率20%），1例经纵膈走形（11.24%）。根据管状胃宽度分组，吻合口狭窄发生率分别为5.66%（4cm），18.75%（5cm），21.43%（6cm），有一定统计学意义（P<0.05）。而吻合口位置的不同，其狭窄发生率亦不同，上段（19.15% ,9/47），下段（5.77% ,3/52），有统计学意义（P<0.05）。应用25cm直径吻合器1例，24cm8例，23cm3例，后两者发生率分别是22.86%，4.92%(P<0.025)。其中，Ⅰ期病人4例（23.53%），Ⅱ期4例（8.70%），Ⅲa期2例（10.00%），Ⅲb期2例（18.18%）。食管胸上段病人3例（18.75%），中段6例（9.84%），下段3例（14.29%）。年龄分组41岁-50岁无狭窄（0/7），51-60之间14.59%(4/28），61-70之间10.00%(5/50），71-80之间21.43%(3/14），无统计学意义。 Comment 以往针对食管胃吻合术后吻合口狭窄的原因多考虑为吻合口瘘、吻合方式、吻合技术（手工）等方面，且均为回顾性分析，本项研究中所有病人均为同一术者手术，均为器械吻合，吻合口周围浆肌层包埋4针，更大程度上排除了吻合方式及吻合技术等人为因素影响。其中，共发生2例吻合口瘘，治愈后均出现吻合口狭窄(100%)。同时，吻合口位置的高低对吻合口狭窄的发生也有一定的影响（P<0.025），考虑可能为上段颈部组织结构较多致食管周围空间相对狭小所致。意外发现男女之间吻合口狭窄率一定程度上也有所区别（0.1虑也与颈部食管周围结构有关，男性颈部喉结的存在对此可能有一定影响。另外，针对传统的手术方法，管状胃具备十分明显的优点，现今管状胃已成为食管胃颈部吻合的主要方法，但多数研究关注于管状胃制作后血运等方面问题的讨论以及术后反流等情况，但是具体管状胃的宽度并无十分统一的观点[14-19]。本次研究发现一定程度上随着管状胃宽度的增加，吻合口狭窄的发生率同时也有所上升（P<0.05）。排除食管明显扩张的病人，多数患者食管管腔宽度相差并不十分明显，本研究表明一定程度上并非吻合器愈小狭窄率俞高，结果恰恰相反。同时在年龄分组方面无统计学意义[12]。当然，本次试验设计存在一定问题，如胸腔胃病人样本量较小致此方面统计受限，另外总体样本量也限制了统计的精确性。但是通过本次研究，我们发现了一些传统上并未十分重视的因素同时对吻合口狭窄的发生可能也有着一定的影响，希望能对以后的临床工作提供一定的借鉴与帮助。 References 1. Shinsuke Takeno,Yoshiaki Takahashi,Toshihiko Moroga et al (2013) Retrospective study using the propensity sore to clarify the oncologic feasibility of thoracoscopic esophagectomy in patients with esophageal caner.World J Surg 37:1673-1680 2. Lazzarino AI,Nagpal K,Bottle A et al (2010) Open versus minimally invasive esophagecomy:trends of utilization and associated outcomes in England.Ann surg252:292-298 3. Schoppmann SF,Prager G,Langer FB et al (2010) Open versus minimally invasive esophagectomy:a single-center case controlled study.Surg Endosc24:3044-3013 4. Nagpal K,Ahmed K,Vats A et al (2010) Is minimally invasive surgery benefical in the managemen of esophageal cancer?A meta-analysis.Surg Endosc24:1621-1629 5. Ming-ran Xie,MD,PhD,Chang-qing Liu,MD,Ming-fa Guo,MD et al (2014) Short-term outcomes of minimally invasive ivor-lewis esophagectomy for esophageal cancer.Annals of Thoracic Surgery97(6):1721-1727 6. Braghetto I,Csendes A,Cardemil G et al (2006) Open trans-thoracic or transhiatal esophagectomy versus minimally invasive esophagectomy in terms of morbidity,mortality and survival.Surg Endosc 20:1681-1686 7. Smithers BM,Gotley DC,Martin I et al (2007) Comparison of the outcomes between open and minimally invasive esophagectomy.Ann Surg 245:232-240 8. Nguyen NT,Hinojosa MW,Smith BR et al (2008) Minimally invasive esophagectomy:lessons learned from 104 operations.Ann Surg 248:1081-1091 9. Sgourakis G,Gockel I,Radtke A et al (2010) Minimally invasive versus open esophagectomy:meta-analysis of outcomes.Dig Dis Sci 55:3031-3040 10. Bailey SH，Bull DA，Harpole DH et al (2003) Outcomes after esophagectomy:a ten-year prospective vohort.Ann Thorac Surg75:217-222 11. Andrew C.Chang,MD,Julia S.Lee,MS,Konrad T et al (2010) Outcomes after esophagectomy in patients with prior antireflux or hiatal hernia surgery.Ann Thorac Surg 89:1015-1023 12. Luis F.Tapias,MD,Ashok Muniappan,MD,Cameron D.Wright,MD et al (2013) Short and long-term outcomes after esophagectomy for cancer in elderly patients. Ann Thorac Surg 95:1741-1748 13. Natalie S.Blencowe,MRCS,Sean Strong,MRCS,Angus G.k.Mcnair,PhD et al (2012) Reporting of short-term clinical outcomes after esophagectomy.Annals of Surgery 255:658-666 14. Toshihiro Nakabayashi,MD,PhD,Erito Mochiki,MD,PhD,Yoichi Kamiyama,MD,PhD (2013) Impact of gastropyloric motor activity on the genesis of reflux esophagitis after an esophagectomy with gastric tube recconstration.Ann Thorac Surg 96:1833-1839 15. Youichi Kumagai,Toru Ishiguro,Norihiro Haga et al (2013) Hemodynamics of the reconstructed gastric tube during esophagectomy:assessment of outcomes with indocyanine green fluorescence.World J Surg 38:138-143 16. Yajima K,Kosugi S,Kanda T,Matsuki A,Hatakeyama K (2009) Risk factor of reflux esophagitis in the cervical remnant following esophagectomy with gastric tube reconstruction.World Surg 33:284-289 17. Chen XF,Zhang B,Chen ZX et al (2012) Gastric tube reconstruction reduces postoperative gastroesophageal reflux in adenocarcinoma of esophagogasric junction.Dig Dis Sci 57:738-745