原发性血小板增多症的诊断与治疗演示文稿

专家讲座张磊教授带您了解原发性血小板增多症的诊断与治疗（上）原发性血小板增多症（ET）是一组相对慢性的骨髓增殖性疾病的一种，此病为多能造血干细胞克隆疾病。

特征为骨髓中巨核细胞异常增生，血小板计数显著升高。

主要临床表现为出血和血栓形成倾向。

本期，中国医学科学院血液病医院(血液学研究所)张磊教授将对《原发性血小板增多症的诊断与治疗》做详细解读。

<<点击上方观看视频<<要点总结：WHO(2016)骨髓增殖性肿瘤的分型、原发性血小板增多症的诊断流程、与早期骨髓纤维化鉴别诊断及重要性。

1、原发性血小板增多症属于骨髓增殖性肿瘤疾病，虽然被称为肿瘤，但与白血病等其他血液肿瘤疾病不同，只要规范治疗、病情平稳，ET患者寿命和生活质量将与常人无异，病友们不要恐惧。

WHO(2016)骨髓增殖性肿瘤的分型2、原发性血小板增多症患者往往没有明显症状，有些病人因发生血栓、心梗等疾病时发现血小板增高，也有部分病人是在健康检查时发现。

诊断上包括病史采集和实验室相关检查。

原发性血小板增多症未来易转为骨髓纤维化或白血病，一旦疾病发生转化，治疗和预后同样发生变化，全面检查的目的是为了明确诊断指导治疗。

病史采集包括：年龄、栓塞病史、心血管高危因素（高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、充血性心力衰竭）、家族史、MPN-SAF-TSS 评估症状负荷（MPN 10）。

实验室检查（必检项目）：外周血细胞计数、骨髓穿刺涂片和外周血涂片分类计数、骨髓活检病理细胞学分析和网状纤维染色、染色体核型分析、JAK2、MPL和CALR基因突变和BCR-ABL基因检测(TET2、ASXLl、SRSF2、EZH2、IDH1／2、DNMT3A等基因突变作为备选检查推荐)、血清EPO水平、肝脏、脾脏超声或CT检查，有条件时使用MRI测定脾脏容积。

3、原发性血小板增多症与早期骨髓纤维化鉴别诊断及重要性。

骨髓纤维化相对进展速度较快，症状较重，一般情况下骨髓纤维化到了显著期，生存期会非常短。

2023原发性血小板增多症诊断和治疗原发性血小板增多症（ET）是费城染色体阴性的慢性骨髓增殖性肿瘤（MPN）中较常见的亚型，年发病率为1~2.5∕10万,发病高峰年龄在50-70岁。

ET 起源于骨髓造血干/祖细胞的克隆性疾病，表现为巨核细胞过度增殖从而导致血小板计数明显增高。

ET的发病机制为基因突变或其他因素导致JAK-STAT信号通路高度活化。

ET的驱动基因突变包括JAK2V617F、钙网蛋白基因（CA1R）及骨髓增殖性白血病蛋白基因（MP1）突变，分另!!占50%~60%、15%~35%及2%~4%.20%~30%的患者存在MPN非特异性基因突变（包括信号通路、转录因子、DNA甲基化、组蛋白甲基化以及剪接基因等\一、典型病例患者，女，28岁，因孕检发现”血小板增多4周”入院。

入院4周前血常规：WBC1o.53χ109/1、RBC4.6×1012∕1x HGB123g∕1x红细胞压积（HCT）36%、P1T1180×109/1、中性粒细胞绝对计数ANC）7.4×109/1,无不适症状。

3d前复查血常规：WBC9.46χ109/1、RBC4.8×1012∕1x HGB130g/1、HCT38%、P1T1460×109∕1s ANC6.9×109∕1z未治疗。

既往体健，无吸烟、饮酒史，妊娠16周，孕1产0,否认家族类似病史及遗传病史。

入院后血常规：WBC9.56χ109/1、RBC4.7×1012∕1x HGB125g/1、HCT37%、平均红细胞体积（MCV）85.7f1、平均红细胞血红蛋白含量（MCH）28pg、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）327g/1、P1T1582×109∕1.ANC7.1×109∕1;外周血乳酸脱氢酶（1DH）176U∕1（参考值0~248U/1）;血管性血友病因子（VWF）抗原77%（参考值50%~160%）,VWF活性58.1%（参考值48.8%~163.4%）;肝肾功能、电解质、铁代谢、C反应蛋白、凝血功能、肿瘤标志物、抗核抗体谱、狼疮抗凝物及抗磷脂抗体均未见异常。

原发性血小板增多症的诊断与治疗原发性血小板增多症（ET）是一种少见的血液病，发病率约为0.4-2.5/100000 人 / 年，多见于 50-60 岁女性。

过去十年，由于分子生物学、临床试验以及回顾性研究的发展，ET 的诊断和治疗方法经历了一次又一次的变化。

如何诊断 ET？40 岁女性，血小板计数 1100 x 109/L，血红蛋白 123 g/L，白细胞计数与血细胞比容正常。

烟龄 10 年，每天 5 支，体重指数 23。

患者自述无症状，无血栓及出血病史，体格检查正常，脾不肿大。

血小板增多是一个常见的表现，涉及到多种疾病，所以，当临床上遇到这样一个患者，诊断思路可以遵循英国血液学标准委员会（BCSH）的指南（图 1）。

首先询问病史并进行详细的检查，在本例中，吸烟史就是一个关键点，因为吸烟不仅是血小板增多的原因，也会增加血管意外的风险。

另外，吸烟会增加 ET 患者血栓栓塞的风险。

图 1. BCSH 指南诊断血小板增多症的流程BCSH 和 WHO 对 ET 的诊断指南是以血液学、组织学以及临床上的指标来制定的，但实际运用中，更注重排除该疾病是慢性髓性白血病的可能性。

当排除血小板增多是由继发因素引起之后，Alimam 教授首先检测JAK2 V617F 是否突变。

95% 以上真性红细胞增多症（PV），50%~60% 的 ET 和原发性骨髓纤维化（PMF）的患者，以及诸如患骨髓异常增生综合征等恶性疾病的患者，JAK2 V617F 存在突变。

对 JAK2 V617F突变阴性的患者，检测 CALR，如果 CALR 也阴性，则检测促血小板生成素受体（MPL）基因。

镜下泪滴状的异形红细胞及白细胞红细胞增生是 PMF 的特点，血涂片也可排除 PMF。

此外，骨髓组织学常用于诊断，前提是有好的骨髓病理，并由优秀的血液病理学专家来读片。

PV 典型的骨髓病理表现为在增生的骨髓组织中，出现多形巨核细胞、正常的粒细胞、成熟的红细胞（图 2）。