医院感染管理质量控制指标(2015年版)解读-2015-07-03
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• 病区：确定时段曾住过该病区的住院患者总人数。 同期一位住院患者两次入院均住该病区，病区住 院人数计为2；同期一位住院患者一次住院期间多 次入该病区，病区住院人数计为1。
通用问题解答-住院人数P102
• 住院人数为观察期间危险人群人数（医院感染监测规范 WS/T312-2009 式B.1），即观察期间所有住院接受医疗 机构治疗的住院患者人数。此数字等于同期出院人数+期 末在院人数；此数字也等于同期入院人数+期初在院人数。
• 颜青、吴永佩主编的《抗菌药物临床应用管理100问》第67问
– 67.临床微生物送检率包括哪些项目？ – 答：按照感染性疾病病原诊断与管理要求，以下各)无菌体液（离心后）细菌涂片染色细菌检查。 – (2)合格标本细菌培养。 – (3)肺炎链球菌尿抗原。 – (4)军团菌抗原／抗体检查。 – (5)真菌涂片及培养。 – (6)血清真菌G实验或GM实验。 – (7)降钙素原检测（PCT)。
医院感染质量控制核心指标
1. 医院感染发病（例次）率 2. 医院感染现患（例次）率 3. 医院感染病例漏报率 4. 多重耐药菌感染发现率 5. 多重耐药菌感染检出率 6. 医务人员手卫生依从率 7. 住院患者抗菌药物使用率 8. 抗菌药物治疗前病原学送检率 9. I类切口手术部位感染率 10. I类切口手术抗菌药物预防使用率 11. 血管内导管相关血流感染发病率 12. 呼吸机相关肺炎发病率 13. 导尿管相关泌尿系感染发病率
– 产生以下过程数据：
• DEHAI-1住院患者标识符 • DEHAI-6入院日期时间 • DEHAI-7 出院日期时间 • DEHAI-9 入住病区代码 • DEHAI-10 入病区日期时间 • DEHAI-11 出病区日期时间 • DEHAI-64 医院感染日期时间 • DEHAI-67 是否新发医院感染
由于感染很可能未出院，因此不在分母中，尤其是ICU病 区，可能存在同期新发感染人数很多，没有同期出院人数， 造成1除以0的情况。
通用问题解答
• 住院人数 （P102） • 住院天数（P103） • 送检率分子（P212） • 多重耐药菌（P67）
• 时间点
– 入院、出院、入病区、出病区 – 手术开始时间、手术结束时间 – 抗菌药物使用开始时间、结束时间 – 术前、术中用药时间 – 器械使用开始时间、结束时间 – 标本采集时间
对手卫生依从率的疑问
• 没法自动采集数据
对手卫生依从率疑问的回答
• 这个也是引导式指标，此指标需进行现场 检查，无法根据最小数据集生成
• 具体参见“IIHAI-55 医务人员手卫生依从率” • 如果专职人员去现场检查或者感控护士等
自查，使用计算细则来计算
对住院患者抗菌药物使用率的疑问
• DEHAI-1住院患者标识符 • DEHAI-6入院日期时间 • DEHAI-7 出院日期时间 • DEHAI-9 入住病区代码 • DEHAI-10 入病区日期时间 • DEHAI-11 出病区日期时间 • DEHAI-47 细菌、真菌病原学检验病原体结果 • DEHAI-49 医院感染多重耐药细菌 • DEHAI-50 细菌、真菌病原学检验标本采集日期时间
对多重耐药菌感染发现率的疑问
• 是微生物室分离的病原体，还是医院感染 的致病菌（致病菌）
• 分别计算还是所有多重耐药菌一起计算一 个指标（单独计算）
对多重耐药菌发现率疑问的回答
• 参见P175,“IIHAI-29 多重耐药菌感染发生率” • 参见P178,“IIHAI-30 多重耐药菌感染例次发生率” • 质控指标前提
• DEHAI-1住院患者标识符 • DEHAI-6入院日期时间 • DEHAI-7 出院日期时间 • DEHAI-9 入住病区代码 • DEHAI-10 入病区日期时间 • DEHAI-11 出病区日期时间 • DEHAI-34 抗菌药物通用名称 • DEHAI-35 抗菌药物使用开始日期时间 • DEHAI-36 抗菌药物使用结束日期时间 • DEHAI-38 抗菌药物用药目的 • DEHAI-47 细菌、真菌病原学检验标本名称 • DEHAI-50 细菌、真菌病原学检验标本采集日期时间
• 某质控指标怎么算
– 关注最多，希望明确分子、分母及计算细则
• 某质控指标怎么用
– 主要是监测采集，不单独使用 – 下一步再介绍怎么用
筛选指标的总的思路
从三十多个到13个
1. 监测的时点前移
– 在院的患者，而不是患者出院后
2. 关注风险
– 监测在住患者接触的感控风险，与以往基于统计需要的数据采集有差异
对多重耐药菌感染检出率的疑问
• 是微生物室分离的病原体，还是医院感染 的致病菌（检出菌）
• 分母的同期该病原体什么含义？（病原体 独计算，如金黄色葡萄球菌中MRSA的检出 率）
对多重耐药菌感染检出率疑问的回答
• 参见P169,“IIHAI-26 多重耐药菌检出率” • 质控指标前提
– 微生物可产生此数据 – 产生以下过程数据：
• 医院感染监测质量控制指标集的各质控指标的计算中不再 以同期出院人数代替。因为使用信息化的手段生成质控指 标时首要前提是公式中的分子对应的患者集合在分母对应 的患者集合中，表示为：
对于给定集合A和集合B，若指标公式为Card(A)/Card(B),需 满足条件A⊆B。 Card(A)为集合A的基数，含义是集合A中元素的个数。 • 以出院人数代替危险人群会造成统计中分子中的住院患者
对I类切口手术部位感染率该指标的疑问
• 手术应按照例次统计 • 手术部位感染出院后才发现，再次入院如
何统计的，统计到哪一次住院过程，如何 与手术关联等问题，需要理解第104页“7 ．多次入院的住院患者感染例次统计归属 问题”
对医院感染现患率的疑问
• 时点、时段怎么算
对医院感染现患率疑问的回答
• 参见P116,“IIHAI-5 医院感染现患率” • 参见P119,“IIHAI-6 医院感染现患例次率” • 质控指标前提
– 需要建立医院感染病例监测制度，或者现患调查 – 产生以下过程数据：
• DEHAI-1住院患者标识符 • DEHAI-6入院日期时间 • DEHAI-7 出院日期时间 • DEHAI-9 入住病区代码 • DEHAI-10 入病区日期时间 • DEHAI-11 出病区日期时间 • DEHAI-64 医院感染日期时间 • DEHAI-67 是否新发医院感染
对医院感染发病率的疑问
• 住院患者总数怎么算 • 新发含义
对医院感染发病率疑问的回答
• 参见P106,“IIHAI-1 医院感染发病率” • 参见P109,“IIHAI-2 医院感染例次发病率” • 质控指标前提
– 需要建立医院感染病例监测制度，应逐步开展不依赖临床上报的 前瞻性医院感染病例监测
医院感染管理质量控制指标 （2015年版）
解读
大纲
一． 收集和梳理问题 二． 质控指标制定说明 三． 指标逐一解读
收集到的典型问题
• 发病率分母以前都是出院人数，住院人数怎么算？是不是 要替换以前的出院人数？
• 09年监测规范说明了以出院人数代替 • 有分子和分母，照样算不清楚 • 基层医院也要按照这个统计吗？ • 等培训通知、期待专家解读 • 看着简单，但是要求更高了 • 漏报率已经多年没提了，费时费力，需要每份出院病历查
看，怎样操作？ • 多重耐药检出率要去定植和污染吗？院感人员很难区分 • 送检PCT也算使用前送检了吗？ • 儿童医院送检率超高 • 有具体指标的数据吗？没有参照啊 • 指标没法采？
问题总结
• 某质控指标该不该有
– 如抗菌药物使用前送检率的降钙素原 – 漏报率，院感科要不要了解全部散发病例
3. 例次等过程的计算
– 精准，关注例次数据，对每一次的风险监测
– 未来可以实时提取数据，而不是等到出院之后 – 住院人数是某时间段实际住过院的人，而不是出院后的出院人数替代
4. 没有参考值
– 从现状出发，先反映医疗机构实际情况，基于过程的数据，参考值从实际采集、 运行的数据中来，不是我们自己定
5. 不是所有的率都来自信息系统的自动采集
– 设置质控指标为管理服务，满足管理需要 – 依从率，客观实际但需要人做主观判断 – 漏报率，需要专职人员主动判断
通用问题解答-住院人数P102
• 全院：确定时段曾住院的住院患者总人数，即同 期出院人数+确定时段末在院人数。同期一位住院 患者两次入院，全院住院人数计为2。
使用前送检率的送检项目的讨论
• 对提醒临床有意义：可用，更快，帮助缩 小病原学监测的范围等
• 所以两种情形的数据都要（指向明确病原 体的，标记感染状态的）
对抗菌药物治疗前送检率疑问的回答
• 参见P212,“IIHAI-45 住院患者抗菌药物治疗前病原学送 检率”
• 质控指标前提
– 产生以下过程数据：
• 分子中的抗菌药物使用是否也是只算统计 时段内的？（是）
对住院患者抗菌药物使用率疑问的回答
• 参见P195,“IIHAI-38 住院患者抗菌药物使用率” • 质控指标前提
– 产生以下过程数据：
• λDEHAI-1住院患者标识符 • λDEHAI-6入院日期时间 • λDEHAI-7 出院日期时间 • λDEHAI-9 入住病区代码 • λDEHAI-10 入病区日期时间 • λDEHAI-11 出病区日期时间 • λDEHAI-34 抗菌药物通用名称 • λDEHAI-35 抗菌药物使用开始日期时间 • λDEHAI-36 抗菌药物使用结束日期时间
– 开展日常医疗机构细菌耐药性监测，结合临床症状生成医院感染结果判读类数据 – 产生以下过程数据：
通用问题解答-住院人数P102
• 住院人数为观察期间危险人群人数（医院感染监测规范 WS/T312-2009 式B.1），即观察期间所有住院接受医疗 机构治疗的住院患者人数。此数字等于同期出院人数+期 末在院人数；此数字也等于同期入院人数+期初在院人数。
• 颜青、吴永佩主编的《抗菌药物临床应用管理100问》第67问
– 67.临床微生物送检率包括哪些项目？ – 答：按照感染性疾病病原诊断与管理要求，以下各)无菌体液（离心后）细菌涂片染色细菌检查。 – (2)合格标本细菌培养。 – (3)肺炎链球菌尿抗原。 – (4)军团菌抗原／抗体检查。 – (5)真菌涂片及培养。 – (6)血清真菌G实验或GM实验。 – (7)降钙素原检测（PCT)。
医院感染质量控制核心指标
1. 医院感染发病（例次）率 2. 医院感染现患（例次）率 3. 医院感染病例漏报率 4. 多重耐药菌感染发现率 5. 多重耐药菌感染检出率 6. 医务人员手卫生依从率 7. 住院患者抗菌药物使用率 8. 抗菌药物治疗前病原学送检率 9. I类切口手术部位感染率 10. I类切口手术抗菌药物预防使用率 11. 血管内导管相关血流感染发病率 12. 呼吸机相关肺炎发病率 13. 导尿管相关泌尿系感染发病率
– 产生以下过程数据：
• DEHAI-1住院患者标识符 • DEHAI-6入院日期时间 • DEHAI-7 出院日期时间 • DEHAI-9 入住病区代码 • DEHAI-10 入病区日期时间 • DEHAI-11 出病区日期时间 • DEHAI-64 医院感染日期时间 • DEHAI-67 是否新发医院感染
由于感染很可能未出院，因此不在分母中，尤其是ICU病 区，可能存在同期新发感染人数很多，没有同期出院人数， 造成1除以0的情况。
通用问题解答
• 住院人数 （P102） • 住院天数（P103） • 送检率分子（P212） • 多重耐药菌（P67）
• 时间点
– 入院、出院、入病区、出病区 – 手术开始时间、手术结束时间 – 抗菌药物使用开始时间、结束时间 – 术前、术中用药时间 – 器械使用开始时间、结束时间 – 标本采集时间
对手卫生依从率的疑问
• 没法自动采集数据
对手卫生依从率疑问的回答
• 这个也是引导式指标，此指标需进行现场 检查，无法根据最小数据集生成
• 具体参见“IIHAI-55 医务人员手卫生依从率” • 如果专职人员去现场检查或者感控护士等
自查，使用计算细则来计算
对住院患者抗菌药物使用率的疑问
• DEHAI-1住院患者标识符 • DEHAI-6入院日期时间 • DEHAI-7 出院日期时间 • DEHAI-9 入住病区代码 • DEHAI-10 入病区日期时间 • DEHAI-11 出病区日期时间 • DEHAI-47 细菌、真菌病原学检验病原体结果 • DEHAI-49 医院感染多重耐药细菌 • DEHAI-50 细菌、真菌病原学检验标本采集日期时间
对多重耐药菌感染发现率的疑问
• 是微生物室分离的病原体，还是医院感染 的致病菌（致病菌）
• 分别计算还是所有多重耐药菌一起计算一 个指标（单独计算）
对多重耐药菌发现率疑问的回答
• 参见P175,“IIHAI-29 多重耐药菌感染发生率” • 参见P178,“IIHAI-30 多重耐药菌感染例次发生率” • 质控指标前提
• DEHAI-1住院患者标识符 • DEHAI-6入院日期时间 • DEHAI-7 出院日期时间 • DEHAI-9 入住病区代码 • DEHAI-10 入病区日期时间 • DEHAI-11 出病区日期时间 • DEHAI-34 抗菌药物通用名称 • DEHAI-35 抗菌药物使用开始日期时间 • DEHAI-36 抗菌药物使用结束日期时间 • DEHAI-38 抗菌药物用药目的 • DEHAI-47 细菌、真菌病原学检验标本名称 • DEHAI-50 细菌、真菌病原学检验标本采集日期时间
• 某质控指标怎么算
– 关注最多，希望明确分子、分母及计算细则
• 某质控指标怎么用
– 主要是监测采集，不单独使用 – 下一步再介绍怎么用
筛选指标的总的思路
从三十多个到13个
1. 监测的时点前移
– 在院的患者，而不是患者出院后
2. 关注风险
– 监测在住患者接触的感控风险，与以往基于统计需要的数据采集有差异
对多重耐药菌感染检出率的疑问
• 是微生物室分离的病原体，还是医院感染 的致病菌（检出菌）
• 分母的同期该病原体什么含义？（病原体 独计算，如金黄色葡萄球菌中MRSA的检出 率）
对多重耐药菌感染检出率疑问的回答
• 参见P169,“IIHAI-26 多重耐药菌检出率” • 质控指标前提
– 微生物可产生此数据 – 产生以下过程数据：
• 医院感染监测质量控制指标集的各质控指标的计算中不再 以同期出院人数代替。因为使用信息化的手段生成质控指 标时首要前提是公式中的分子对应的患者集合在分母对应 的患者集合中，表示为：
对于给定集合A和集合B，若指标公式为Card(A)/Card(B),需 满足条件A⊆B。 Card(A)为集合A的基数，含义是集合A中元素的个数。 • 以出院人数代替危险人群会造成统计中分子中的住院患者
对I类切口手术部位感染率该指标的疑问
• 手术应按照例次统计 • 手术部位感染出院后才发现，再次入院如
何统计的，统计到哪一次住院过程，如何 与手术关联等问题，需要理解第104页“7 ．多次入院的住院患者感染例次统计归属 问题”
对医院感染现患率的疑问
• 时点、时段怎么算
对医院感染现患率疑问的回答
• 参见P116,“IIHAI-5 医院感染现患率” • 参见P119,“IIHAI-6 医院感染现患例次率” • 质控指标前提
– 需要建立医院感染病例监测制度，或者现患调查 – 产生以下过程数据：
• DEHAI-1住院患者标识符 • DEHAI-6入院日期时间 • DEHAI-7 出院日期时间 • DEHAI-9 入住病区代码 • DEHAI-10 入病区日期时间 • DEHAI-11 出病区日期时间 • DEHAI-64 医院感染日期时间 • DEHAI-67 是否新发医院感染
对医院感染发病率的疑问
• 住院患者总数怎么算 • 新发含义
对医院感染发病率疑问的回答
• 参见P106,“IIHAI-1 医院感染发病率” • 参见P109,“IIHAI-2 医院感染例次发病率” • 质控指标前提
– 需要建立医院感染病例监测制度，应逐步开展不依赖临床上报的 前瞻性医院感染病例监测
医院感染管理质量控制指标 （2015年版）
解读
大纲
一． 收集和梳理问题 二． 质控指标制定说明 三． 指标逐一解读
收集到的典型问题
• 发病率分母以前都是出院人数，住院人数怎么算？是不是 要替换以前的出院人数？
• 09年监测规范说明了以出院人数代替 • 有分子和分母，照样算不清楚 • 基层医院也要按照这个统计吗？ • 等培训通知、期待专家解读 • 看着简单，但是要求更高了 • 漏报率已经多年没提了，费时费力，需要每份出院病历查
看，怎样操作？ • 多重耐药检出率要去定植和污染吗？院感人员很难区分 • 送检PCT也算使用前送检了吗？ • 儿童医院送检率超高 • 有具体指标的数据吗？没有参照啊 • 指标没法采？
问题总结
• 某质控指标该不该有
– 如抗菌药物使用前送检率的降钙素原 – 漏报率，院感科要不要了解全部散发病例
3. 例次等过程的计算
– 精准，关注例次数据，对每一次的风险监测
– 未来可以实时提取数据，而不是等到出院之后 – 住院人数是某时间段实际住过院的人，而不是出院后的出院人数替代
4. 没有参考值
– 从现状出发，先反映医疗机构实际情况，基于过程的数据，参考值从实际采集、 运行的数据中来，不是我们自己定
5. 不是所有的率都来自信息系统的自动采集
– 设置质控指标为管理服务，满足管理需要 – 依从率，客观实际但需要人做主观判断 – 漏报率，需要专职人员主动判断
通用问题解答-住院人数P102
• 全院：确定时段曾住院的住院患者总人数，即同 期出院人数+确定时段末在院人数。同期一位住院 患者两次入院，全院住院人数计为2。
使用前送检率的送检项目的讨论
• 对提醒临床有意义：可用，更快，帮助缩 小病原学监测的范围等
• 所以两种情形的数据都要（指向明确病原 体的，标记感染状态的）
对抗菌药物治疗前送检率疑问的回答
• 参见P212,“IIHAI-45 住院患者抗菌药物治疗前病原学送 检率”
• 质控指标前提
– 产生以下过程数据：
• 分子中的抗菌药物使用是否也是只算统计 时段内的？（是）
对住院患者抗菌药物使用率疑问的回答
• 参见P195,“IIHAI-38 住院患者抗菌药物使用率” • 质控指标前提
– 产生以下过程数据：
• λDEHAI-1住院患者标识符 • λDEHAI-6入院日期时间 • λDEHAI-7 出院日期时间 • λDEHAI-9 入住病区代码 • λDEHAI-10 入病区日期时间 • λDEHAI-11 出病区日期时间 • λDEHAI-34 抗菌药物通用名称 • λDEHAI-35 抗菌药物使用开始日期时间 • λDEHAI-36 抗菌药物使用结束日期时间
– 开展日常医疗机构细菌耐药性监测，结合临床症状生成医院感染结果判读类数据 – 产生以下过程数据：
