医院感染管理质量控制自查表(外科片区)

医院感染管理质量控制自查表（手术室）
医院感染管理质量控制评价标准自查表（手术室）科室：科室自查人员签字：自查日期：年月日
应先做无菌手术再做污染手术，两次手术之间清洁消
注：1.本表供手术室自查专用，并于当月30日前对本科室院感质量进行自查（总分：100分）。

2.本表满分为100分，采取倒扣分制，不符合一项，扣1分，并提出整改措施（填写持续改进记录表）。

3.将自查表和整改措施以电子版形式通过0A发至医院感染管理科吕庆排，科室留存自查表和整改措施，并对整改情况进行追踪评价。

院感防控每日自查表日期：_____________部门：___________________负责人：__________________1. 人员防控- 是否存在感染风险人员？- 是否有人员近期接触确诊或疑似病例？- 是否有人员出现发热、咳嗽、乏力等呼吸道症状？2. 入院患者防控- 入院患者是否按规定进行隔离？- 患者及家属是否正确佩戴口罩？- 是否对患者及家属进行入院前体温测量？3. 感染性疾病患者隔离- 是否严格执行隔离标准？- 隔离病房是否具备必要的设施和条件？- 是否定时清洁和消毒隔离病区？4. 医护人员防护- 是否佩戴医用口罩、手套、帽子和防护服？- 是否正确使用和更换个人防护装备？- 是否进行医护人员自我体温监测？5. 医疗废物处理- 医疗废物是否按规定分类和妥善处理？- 废物容器是否密封且定期清理和更换？- 废物运送过程中是否发生泄漏或污染？6. 通风和消毒- 是否定时开启窗户进行通风？- 是否按要求对工作区域、设备和器具进行消毒？ - 是否使用符合标准的消毒剂和消毒方法？7. 患者就餐管理- 是否实行错峰用餐和分散就餐？- 是否做好餐具的清洗和消毒工作？- 饭菜是否符合安全卫生要求？8. 职工培训和健康教育- 是否定期组织院感培训和健康教育？- 职工是否了解院感防控的基本知识？- 是否加强对职工防护意识的宣传和教育？以上内容是每日自查表，请各部门负责人认真填写，并及时整改存在的问题。

院感防控是重要的保障措施，通过每日自查表的使用，可以及时发现和解决存在的问题，确保医疗机构的安全和健康。

感谢大家的配合和努力！。

医院感染管理情况自查表市(直辖市)县(区县)医疗机构名称：检查时间：年月日检查人:1.医疗机构基本情况2。

医院感染管理工作情况1.1 医疗机构性质1.2 在岗人数1 。

3 床位设置2.1 医院感染管理组织2.2 工作制度与岗位职责公立□非公立□共计人，其中医生人，护士人，其他人.编制床位数:张实院开放床位数:张2 。

1 。

1 医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□专职人员持有安徽省医院感染专职人员培训上岗证□专职人员每年接受市级以上感染知识培训至少 16 学时□其他□2.1.2 如果设置医院感染管理委员会定期召开会议□如是：每年次会议记录□2.1 。

3 成立临床科室医院感染领导小组□2.1 。

4 医院感染管理部门人2.1 。

5 按床位比配备人数符合要求□2 。

2 。

1 消毒隔离□2 。

2 。

2 医院感染监测□2 。

2 。

3 无菌操作□2 。

2.4 安全注射□2 。

2 。

5 手卫生□2 。

2 。

6 医院感染暴发报告□13。

医院感染监测4。

医院感染重点部门2 。

3 医院感染督导检查2.4 医院感染培训3.1 医院感染病例监测3 。

2 消毒灭菌和环境卫生学监测4 。

1 手术室2 。

2 。

7 职业安全防护□2 。

2 。

8 一次性医疗用品使用□2 。

2 。

9 医疗废物□2 。

2 。

10 医院感染管理委员会职责□2 。

2 。

11 医院感染管理科及科主任职责□2 。

2 。

12 临床科室医院感染管理小组职责□2 。

2 。

13 专(兼)职医院感染监控医师、护师职责□2 。

3 。

1 按照制度和流程实施监督检查、有检查记录□2.3.2 督导检查整改措施□2 。

4 。

1 开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□如是,一年次2.4.2 培训相关材料齐全□3 。

1.1 每年至少开展一次医院感染现患率调查□3 。

1 。

2 开展目标性监测(手术部位、ICU 导管、新生儿)□3.1 。

泉港仁爱医院医院感染控制管理质量考评表(自查) 201 年月日第2页项目质量标准考核方法扣分原因扣分月月月重点部位管理20% 10.控制导管相关性血流感染护理措施符合预防导管相关性血流感染标准操作规程（SOP）1.现场查看预防导管相关性血流感染护理措施是否落实到位2.提问护士预防导管相关性血流感染护理措施⑴深静脉穿刺敷料未注明穿刺与更换时间 1⑵深静脉穿刺敷料污染、潮湿 1⑶深静脉穿刺敷料未按时更换 1⑷接触导管接口或更换敷料时手卫生不规范 2⑸静脉推注药液前、后没有消毒导管接头 1⑹三通开关等各类导管接头未按规定更换 1⑺没有每日评估留置导管的必要性 1⑻护士不知晓导管相关性血流感染预防措施 211.各种管路（胃管、胸腔管、T型管、腹腔管等）按规定管理现场查各种管路护理规范是否落实到位⑴留置胃管口腔不清洁、有臭味 1⑵引流袋无按时更换（看记录） 1⑶引流液未及时倾倒 1⑷引流袋高于引流管创口 1⑸敷料污染、潮湿未及时更换 112.四室（治疗室、换药室、检查室、处置室）符合规范现场查看治疗车洁污是否分开放置，医疗废物分类是否符合规范⑴污染物品放在治疗车上层 1⑵医疗废物处理不规范 1现场查看仪器、物体表面是否清洁⑴仪器表面有污迹、灰尘 1现场查看雾化器、氧气湿化瓶、血压计袖带、听诊器等物品的⑴雾化吸入器面罩及管道有污迹 1⑵使用中的氧气湿化瓶无定期更换消毒（每周2次） 1病室管理10%清洁消毒情况⑶氧气湿化瓶无干燥保存 1⑷血压计及袖带脏，无定期消毒（每周一次） 1现场查看层流病房有无使用交换车及分类使用⑴发现车辆混用 1⑵层流病房无使用交换车 113.保持床头桌地面清洁干净；呼吸机、空调机、空气消毒机，层流病房回风口等过滤网清洁无积灰1.各类过滤网有无积灰2.查看除尘清洗记录⑴过滤网有积灰各扣 1⑵消毒记录每少1次 114.出院、转科、迁床、死亡病人床单位做好终末消毒现场查看出院、转科、迁床、死亡病人床单位⑴未及时做好终末消毒 115.污染被服管理符合院感管理规定现场查看污染被服处置情况⑴在病区清点污被服 1⑵隔离病人污染被服无使用专用布袋、无标识 116.拖把标识清楚，放置规范，分区域使用1.现场查看拖把有无标识，是否悬挂备用2.提问工人分区域使用标识⑴标识不清楚或无标识 1⑵无分区域使用 1⑶提问工人不知晓 1医疗废物管理5% 17.医疗废物管理符合《医疗废物管理条例》1.现场查看垃圾是否定点放置2.医疗废物分类、收集、转运、暂存是否规范3.现场查看锐器是否直接放入锐器盒内⑴医疗、生活垃圾无定位放置 1⑵垃圾混放每发现一件 1⑶医疗废物容器不符合规范 1⑷医疗废物桶/箱无随时加盖 1⑸医疗废物无标识 1⑹医疗废物收集数量/重量与转送三联单不符 2⑺无及时清理 1⑻转运前无扎锁扣 1⑼锐器无置入锐器盒 1消毒18.传染病、多重耐药菌病人消查看隔离病人的隔离措施是否⑴隔离病人无标识 1隔离管理5% 毒隔离措施符合《医院隔离技术规范》落实到位，有无防护用品提问一名护士传染性隔离措施⑵隔离防护用品不齐全 1⑶隔离措施落实不到位 1⑷个人防护措施不到位 1⑸隔离病人与非隔离病人无分开放置 1⑹护士不了解隔离病人 1⑺护士不知晓隔离措施 1总得分存在问题:检查者:。

附件医院感染管理情况自查表市（直辖市）县（区县）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：“是、有”在方框内填1；“否、无”在方框内填0。

检查项目类别检查内容存在问题1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质公立□非公立□1.2在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。

1.3床位设置编制床位数：张实院开放床位数：张2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织2.1.1医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□专职人员持有安徽省医院感染专职人员培训上岗证□专职人员每年接受市级以上感染知识培训至少16学时□其他□2.1.2 如果设置医院感染管理委员会定期召开会议□如是：每年次会议记录□2.1.3成立临床科室医院感染领导小组□2.1.4医院感染管理部门人2.1.5按床位比配备人数符合要求□2.2工作制度与岗位职责2.2.1消毒隔离□2.2.2医院感染监测□2.2.3无菌操作□2.2.4安全注射□2.2.5手卫生□2.2.6医院感染暴发报告□2.2.7职业安全防护□.2.2.8一次性医疗用品使用□2.2.9医疗废物□2.2.10医院感染管理委员会职责□2.2.11医院感染管理科及科主任职责□2.2.12临床科室医院感染管理小组职责□2.2.13专（兼）职医院感染监控医师、护师职责□2.3医院感染督导检查2.3.1按照制度和流程实施监督检查、有检查记录□2.3.2督导检查整改措施□2.4医院感染培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□如是，一年次2.4.2培训相关材料齐全□3.医院感染监测3.1医院感染病例监测3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查□3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU导管、新生儿）□3.1.3发病率监测□3.2消毒灭菌和环境卫生学监测3.2.1紫外线灯管照射强度每半年监测一次□3.2.2每季度开展重点部门环境卫生学(空气、物面、医务人员手)监测□4.医院感染重点部门 4.1手术室4.1.1分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生□4.1.2手术器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定□4.1.3耐湿、耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌□4.1.4物品灭菌后存放于清洁干燥的存放柜内。

医院院感监控自查记录表科室：巡查者：得分：时间：年月日项目考核项目手卫生1、水龙头功能良好，能正常使用。

2、有擦手纸或干手设施（设备），能满足正常需要。

3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液，4、手卫生依从性强，护士在操作过程中能遵循手卫生指征无菌原则1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。

一次性无菌物品存放符合要求（距地面20cm，距墙5cm，距房顶50cm）2、一次性无菌纱布、棉球、棉签等一经打开4小时内使用，注明开启时间。

无菌持物钳一用一灭菌。

3、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。

4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。

5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求。

6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。

7、一次性物品不得重复使用。

8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损，一经打开4小时内使用。

消毒隔离1、治疗室每日紫外线消毒二次，记录规范；紫外线灯管定期清洁，每周用95%酒精至少擦试一次并记录。

紫外线灯管强度＜70uw/cm2重新换管。

2、消毒液配制浓度符合要求，物品浸泡消毒符合要求。

3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。

4、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。

5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化液用无菌水每日更换，鼻导管（面罩）清洁。

6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。

7、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。

8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。

9、晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一套一桌一巾，病人被服清洁无污染。

医院感染管理（25分）检查日期： 2012-10-31 科室：针灸科自查得分：
感染性疾病管理（10分）检查日期： 2012-10-31 科室: 针灸科自查得分：
医院感染管理（25分）检查日期： 2012-10-31 科室：急诊科自查得分：
感染性疾病管理（10分）检查日期： 2012-10-31 科室: 急诊科自查得分：
医院感染管理（25分）检查日期： 2012-10-31 科室：外科自查得分：
感染性疾病管理（10分）检查日期： 2012-10-31 科室: 外科自查得分：
医院感染管理（25分）检查日期： 2012-10-31 科室：麻醉科自查得分：
感染性疾病管理（10分）检查日期： 2012-10-31 科室: 麻醉科自查得分：
医院感染管理（25分）检查日期： 2012-10-31 科室：妇产科自查得分：
感染性疾病管理（10分）检查日期： 2012-10-31 科室: 妇产科自查得分：
医院感染管理（25分）检查日期： 2012-11-01 科室：内科自查得分：
感染性疾病管理（10分）检查日期： 2012-11-01 科室: 内科自查得分：
医院感染管理（25分）检查日期： 2012-11-01 科室：供应室自查得分：
医院感染管理（25分）检查日期： 2012-11-01科室：检验科自查得分：
感染性疾病管理（10分）检查日期： 2012-11-01 科室: 检验科自查得分：。

院感自查表XXX感染管理自查表项目检查标准存在问题组织1、科室每季度开展医院感染相关知识的研究/积极参加医院组织的感控会议或培训。

建设2、及时完成感管手册及相关台账。

（5分）3、每月对本科室院感管理进行自查，有记录有分析，有持续质量改进措施。

（XXX）1.2.3.消毒3、浸泡用消毒剂应有浓度监测、有记录。

4.隔离4、工作人员掌握标准预防的的概念、措施，配备相应的防护用品如外科用口罩、N95口罩、帽子、手（20分）套、防护衣、防喷溅护目镜，并掌握正确使用个人防护用品的方法。

5.5、洁具间定期整理，保持整洁，有序。

拖把、抹布使用后含氯消毒液（500mg/L）浸泡消毒晾晒待用。

处理符合要求。

（还要有消毒登记本）6.6、气动物流使用符合院感要求。

（桶、篮定期清洁消毒）严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：1、紫外线灯管消毒记录规范，每周用75%酒精擦拭，每一年2次强度监测。

空气消毒机厂家保护1次/半年；科室做好一样平常保护，机壳表面保持无浮尘和污渍、进风罩出风罩无积灰。

2、转科/出院病人班内做好终末消毒处理，记录完整。

（终末消毒、床单位消毒登记本）1、配置药液提倡现配现用，抽出的药液和配好的静脉输注用无菌液体，放置时间≤2小时；启封抽吸的各种溶媒≤24小时。

并要求注明品名，开启日期和时间。

2、无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间≤24小时。

3、干棉签启封后24小时有效；一次性小包装的碘酒，启封后使用时间不超过7天；一次性小包装酒治疗室、精棉签，启封后使用时间不超过48小时。

小剂量（用于随时蘸取的）消毒液不超过7天、大剂量消毒液(用于倾倒的）不超过30天。

以上应规范记录启封时间。

处置室（15分）4、重复使用医疗用品用后消毒处理规范。

（如耳温套）5、压脉带一人一用。

6、治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；锐器盒置于车的侧面；进入病室的医治车、换药车应配有速干手消毒。

7、进行无菌操作前半小时停止清扫地面等工作，应带帽子、口罩。

医院感染控制工作自查表一、概述该自查表旨在帮助医院对感染控制工作进行全面自查，以提高医院感染控制水平和质量。

本表包含了感染控制工作的各个方面，涵盖了感染防控规范、感染监测与报告、消毒与隔离等内容。

二、自查内容2.1 感染防控规范- 是否制定了全面的感染防控制度和工作流程？- 是否定期组织感染防控培训和宣传教育？- 是否及时更新感染防控指南和操作规范？2.2 感染监测与报告- 是否建立了感染监测系统，定期进行感染数据统计和分析？- 是否及时上报感染病例和疫情信息？- 是否建立了感染事件报告和处理机制？2.3 消毒与隔离- 是否建立了消毒管理制度和操作规范？- 是否按时对医疗设备、病房及公共区域进行消毒？- 是否严格执行患者隔离措施和标准预防措施？2.4 防护用品与设备- 是否保证医护人员使用足够的防护用品？- 是否定期检查和维护防护设备的完好性和有效性？- 是否建立了防护用品的配备和分发制度？2.5 医疗废物管理- 是否建立了医疗废物分类、收运和处置制度？- 是否定期组织医疗废物的清理和处理工作？- 是否监督医疗废物的正确处置和环境周围的清洁？2.6 人员健康管理- 是否建立了医护人员职业暴露防护制度？- 是否定期进行医护人员的健康检查和体检？- 是否建立了患者和访客传染病筛查和管理机制？三、自查结果分析和改进措施根据自查结果，对不符合标准的问题进行分析，制定相应的改进措施，并落实责任人和时间节点。

同时，按照自查表的要求，定期进行感染控制工作的自查和评估，以确保持续改进和提高。

四、备注在自查过程中，如发现重大问题或存在疑问，请及时向相关职能部门汇报，并寻求专业指导和支持。

医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查记录
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医院感染管理工作质量检查结果
质量检查结果
医院感染管理工作质量检查结果
医院感染管理工作质量检查结果
医院感染管理工作质量检查结果
医院感染管理工作质量检查结果
医院感染管理工作质量检查结果
医院感染管理工作质量检查结果
医院感染管理工作质量检查结果
医院感染管理工作质量检查结果
中医院医院感染管理制度流程落实监督检查记录表。

普外科医院感染管理规定自查记录一、环境管理1. 手术室空气质量：我科手术室每周进行一次空气质量检测，确保细菌总数≤200CFU/m³，符合《医院感染管理规定》的要求。

2. 卫生设施：病房及洗手间配备足够的洗手设备，保证24小时供水，并在显眼位置放置免洗手消毒液。

3. 消毒灭菌：严格遵循医疗器械和消毒产品的使用、处理和销毁规定，确保所有医疗器械在使用前得到有效消毒。

二、医疗废物管理1. 分类收集：按照《医疗废物分类目录》，对医疗废物进行分类收集，设置明显的医疗废物警示标识。

2. 定时转运：医疗废物每天至少转运一次，由专业公司负责收集和处理，确保医疗废物不会对环境和人体造成污染。

三、手卫生1. 洗手频率：医护人员在接触患者前后、执行无菌操作前后及处理血液、体液、分泌物等情况下均按照六步洗手法进行洗手。

2. 手消毒：医护人员在手套破损或手部有可见污染时，使用手部消毒剂进行消毒，确保手部消毒剂的有效浓度。

四、医疗操作规范1. 无菌操作：医护人员在执行无菌操作时，严格遵守无菌技术原则，确保患者安全。

2. 导管护理：对于插入性器械，如导管、引流管等，医护人员定期进行护理，防止感染的发生。

五、患者及家属教育1. 健康宣教：向患者及家属普及医院感染的相关知识，提高他们的自我防护意识。

2. 探视管理：限制探视人数，要求探视者遵守医院感染管理规定，如佩戴口罩、勤洗手等。

六、 staff培训与监督1. 培训：定期组织医护人员参加医院感染管理相关的培训，提高他们的专业知识水平。

2. 监督与考核：设立专门的感染管理监督人员，对医护人员进行定期的感染管理考核，确保规定得到有效执行。

在环境管理方面，我们科室的手术室空气质量每周都会进行一次检测，细菌总数严格控制在≤200CFU/m³以内，以保证手术室的无菌环境。

病房及洗手间配备充足的洗手设备，24小时供水，并在显眼位置放置免洗手消毒液，以方便医护人员和患者随时进行手卫生处理。