竣工验收备案申请表2017.4.26

工程竣工验收备案申请表申请人（单位）：____________________申请日期：____________________工程竣工验收备案申请表一、工程基本信息1. 工程名称：____________________2. 工程地址：____________________3. 建设单位：____________________4. 建设单位地址：____________________5. 建设单位法定代表人（负责人）：____________________6. 项目经理：____________________二、工程概况1. 工程类别：____________________2. 总建筑面积：____________________3. 所属行业：____________________4. 施工单位：____________________5. 监理单位：____________________三、备案提交材料清单1. 工程规划设计批准文件；2. 工程施工许可证；3. 工程结构、消防等相关专业检测报告；4. 工程变更申请及相关批复文件；5. 工程竣工图纸及技术交底；6. 竣工报告；7. 工程竣工验收合格证明；8. 其他相关证明材料。

四、备案申请理由在工程竣工验收过程中，本单位已按照相关法规要求完成了各项验收工作。

现申请备案，理由如下：1. 本工程已按照批准的规划设计文件进行施工；2. 工程施工过程严格按照施工许可证的要求进行，并获得相关监理单位的监督；3. 工程结构、消防等专业已经通过相关检测，并提供了检测报告；4. 在施工过程中，如有工程变更，已按照规定程序进行申请，并获得了批复文件；5. 竣工图纸与实际施工相符，并完成技术交底；6. 工程竣工验收合格，获得了相应的合格证明。

五、联系人及联系方式联系人：____________________联系电话：____________________联系地址：____________________六、声明本人（单位）声明以上填写的信息真实、准确，并愿意承担由于信息不真实或不准确而引发的相关责任。

竣工验收备案表竣工验收备案表是土建工程竣工验收的重要文件，也是工程交付使用的前提。

根据《建设工程质量管理条例》及相关规定，为了确保工程质量、保障工程安全，特制定本竣工验收备案表。

一、工程名称：（请用简洁明了的语言描述工程名称及所在位置）二、建设单位：（请填写建设单位的全称、地址、邮编以及联系人及电话）三、监理单位：（请填写监理单位的全称、地址、邮编以及联系人及电话）四、设计单位：（请填写设计单位的全称、地址、邮编以及联系人及电话）五、施工单位：（请填写施工单位的全称、地址、邮编以及联系人及电话）六、工程概况：（请简要描述工程规模、建设内容、投资额等重要信息）七、竣工验收依据：（请列举竣工验收依据）1.《建设工程质量管理条例》2.国务院有关建设工程质量管理的法律、法规及规章3.建设工程竣工验收标准4.本工程合同及技术协议五、竣工验收时间：（请填写竣工验收时间）六、竣工验收结论：（一）项目交付状态：1.工程主体部位完好、无裂缝、无露筋、无变形；2.工程内部设施齐全、功能稳定、操作流畅；3.外部环境卫生整洁，道路畅通通达，无公害、无噪音，直观感受良好。

（二）合格、不合格、待整改项及处理措施：1.合格项：（请列出合格项）2.不合格项及处理措施：（请列出不合格项及处理措施）3.待整改项及处理措施：（请列出待整改项及处理措施）（三）其他事项：（如有其他事项，请列出并详细说明）七、竣工验收人员：1.建设单位：2.监理单位：3.设计单位：4.施工单位：以上人员均经过竣工验收，并签署了本竣工验收备案表。

八、附件材料：1.建设工程竣工验收报告书2.建设工程结构验收报告3.竣工图纸4.工程质量证明文件5.相关协议和合同九、备注：如有以下情况，请详细说明：1.未通过竣工验收的处理意见和整改措施2.工程竣工后，有何影响及处理措施3.变更情况及处理措施十、竣工验收备案表签字确认本备案表经过甲乙双方代表签字确认后生效，任何一方都不得擅自修改，未经双方同意不得以任何方式公开或传播。

单位工程竣工验收备案申请表
建设工程竣工验收备案表
工程名称：湖北宜化青海区域综合大楼
建设单位：青海鑫安房地产开发有限责任公司
青海省建设厅制
青海省房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案表
注:1、本表用钢笔、墨笔填写清楚；
2、本表竣工验收备案文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处；
3、本表一试二份，一份由备案管理部门存档，一份由建设单位保存。

建设工程竣工验收报告
单位工程名称：湖北宜化青海区域综合大楼
建设单位名称：青海鑫安房地产开发有限责任公司竣工验收时间： 2014年月日
施工单位工程竣工报告
勘察单位工程勘察质量检查报告
设计单位工程设计质量检查报告
监理单位工程质量监理评估报告
单位工程竣工验收意见书
工程名称：湖北宜化青海区域综合大楼
说明：本表一式三份备案机关、建设单位、质监机构各一份。

单位（子单位）工程质量竣工验收记录统表一
单位（子单位）工程质量控制资料核查记录统表二
续统表二
单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查
及主要功能抽查记录
统表三
单位（子单位）感观质量验收检查记录统表四。

[备1－1]建设工程竣工验收备案表
工程名称：
建设单位：
备案编号：
住房和城乡建设局制
年月日
[备1－2]建设工程竣工验收备案申请表
[备1－3]建设工程竣工验收备案表
工程竣工验收意见[备1－4]工程名称：
[备1－5] 工程竣工验收备案意见
[备2－1]建设工程竣工验收报告
工程名称:
建设单位:
监督注册号:
住房和城乡建设局制
建设工程竣工验收报告
[备2－6]
建设工程竣工验收组成员名单
注：组长应为建设单位，副组长应为勘察、设计、监理、施工单位人员担任；此表一式二份，一份存工程质量监督档案，一份工程竣工验收备案存档。

建设工程质量竣工报告（勘察单位）
注：此表一式二份，一份存工程质量监督档案，一份工程竣工验收备案存档。

建设工程质量竣工报告（设计单位）
注：此表一式二份，一份存工程质量监督档案，一份工程竣工验收备案存档。

建设工程质量评估报告（监理单位）
注：此表一式二份，一份存工程质量监督档案，一份工程竣工验收备案存档。

建设工程质量竣工报告（施工单位）
注：此表一式二份，一份存工程质量监督档案，一份工程竣工验收备案存档。

单位（子单位）工程质量竣工验收记录。

单位工程竣工验收备案申请表
建设工程竣工验收备案表
工程名称：湖北宜化青海区域综合大楼
建设单位: 青海鑫安房地产开发有限责任公司
青海省建设厅制
青海省房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案表
２、本表竣工验收备案文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处；
3、本表一试二份，一份由备案管理部门存档，一份由建设单位保存。

建设工程竣工验收报告
单位工程名称：湖北宜化青海区域综合大楼
建设单位名称：青海鑫安房地产开发有限责任公司竣工验收时间: 2014年月日
施工单位工程竣工报告
勘察单位工程勘察质量检查报告
设计单位工程设计质量检查报告
监理单位工程质量监理评估报告
单位工程竣工验收意见书
单位（子单位）工程质量竣工验收记录
单位（子单位)工程质量控制资料核查记录
单位（子单位)工程安全和功能检验资料核查
及主要功能抽查记录
单位(子单位)感观质量验收检查记录
竣工移交证书
单位工程竣工验收通知书
说明:１、本表在竣工验收前七个工作日提交质量监督机构和竣工验收备案机关。

2、验收一般应按基础、主体结构;安装工程；竣工财务决算;技术资料、法律法规执行情况等内容分组。

附件4
工程竣工报告
说明:本表一一式四份备案机关、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

工程竣工验收备案申请表一、申请单位信息单位名称：_______________________________单位地址：_______________________________法定代表人（负责人）：_______________________________联系电话：_______________________________注册资金（万元）：_______________________________二、工程基本信息工程名称：_______________________________工程地点：_______________________________建设单位：_______________________________施工单位：_______________________________监理单位：_______________________________设计单位：_______________________________三、工程概况工程类型：_______________________________工程规模：_______________________________工程用途：_______________________________工程总投资（万元）：_______________________________建设内容及主要工程量：_______________________________四、工程竣工验收备案情况1. 工程竣工验收备案时间：_______________________________2. 工程竣工验收备案文号：_______________________________3. 工程竣工验收备案结果：a) 工程质量达到设计要求：是 / 否b) 工程安全达到要求：是 / 否c) 工程竣工投资符合合同：是 / 否d) 工程竣工验收报告书：是 / 否五、验收评定意见1. 工程质量评定：_______________________________2. 工程安全评定：_______________________________3. 工程经济评定：_______________________________4. 工程环境评定：_______________________________六、提交材料清单1. 工程竣工验收备案申请表（本表）：1份2. 土建施工图纸：_______________________________3. 工程竣工图纸：_______________________________4. 工程合同及变更协议：_______________________________5. 工程质量检测报告：_______________________________6. 安全生产合规证明：_______________________________7. 工程竣工验收报告书：_______________________________8. 其他相关资料：_______________________________七、申请人签字盖章申请单位（盖章）：_______________________________日期：_______________________________注意事项：1. 请务必按照规定格式填写本申请表，并如实提供相关材料；2. 请在备案申请表格上签字盖章，以便核实申请单位的真实性；3. 如有需要，工程相关部门将进行现场勘察及验收评定；4. 申请单位应保留本申请表及相关材料备查。

单位工程竣工验收申报表工程名称结构形式建设单位拟验收日期竣工验收前置条件自查结果按合同约定工程量的各项内容已完工，施工单位已出具竣工报告勘察、设计单位已出具工程质量检查报告施工、监理单位的技术资料已齐全并经报审相关单位已进行竣工初验，监理单位已出具工程质量评估报告已按规定进行了工程实体检测和有关安全及功能检测施工单位已提交完整的质监存档资料竣工验收方案已编制验收组成员姓名工作单位职务职称姓名工作单位职务职称施工单位意见：签字盖章：年月日监理单位意见：签字盖章：年月日建设单位意见：签字盖章：年月日质安监站意见：签字盖章：年月日注：监理资料核查用表反面市政工程结构写明桥梁、道路、给排水、构筑物监理资料核查用表（竣工验收阶段）序号核查内容核查结果1 工程开工/复工报审表A12 施工组织设计（方案）报审表A23 分包单位资格报审表A34 监理工程师回复单A65 工程材料/构配件/设备报审表A96 监理工程师通知单B17 工程暂停令B28 《统一标准》附录A9 测量核试验资料1110 核查试验资料1211 隐蔽工程验收资料1412 监理规划13 监理实施细则14 旁站记录15 监理日记2116 监理月报2217 监理工作总结28项目部章得确认：我公司同意在本工程资料使用以下项目部章（见样章）：（样章）法人代表签字：（监理单位公章）年月日质监员核查意见：监理单位自查意见：技术负责人签字：年月日监督资料存档目录序号资料名称份数存档复核1 建设工程质量安全监督书、注册登记表2 工程规划许可证、施工许可证、施工图审查报告3 监督工作方案及监督交底记录4 监督检查记录5 整改通知书及整改回执6 结构及功能重点部位监督检测方案和记录7 工程质量事故报告及事故处理报告8 地基基础、主体结构、竣工验收申报资料9 施工现场质量管理检查记录表A0110 开工条件、质量、安全保证体系检查表11 施工单位主要质量控制资料汇总表桩基检测报告12 结构实体检测方案和报告13 钢结构检测报告、电梯、水电、避雷检测报告14 分部工程验收记录（共九分部）15 施工、勘察、设计、监理、建设单位分别签署的质量合格文件16 建筑工程施工质量验收统一标准（G1-4表）17 民用建筑室内环境检测报告18 玻璃幕墙、门窗检测报告19 工程质量监督报告单、质量监督报告20 消防、市政、规划、环保（住宅）验收合格证21 安全生产责任书22 安全事故处理记录23 双标化证书24 住宅工程分户验收申请表验收和抽查记录25 建筑节能验收资料（按富质安监【2008】05号）文26 建筑工程竣工验收技术资料抽查统一用表27 永久性标志、保修书、支付确认28 其它复核人签字存档日期备注。

工程竣工备案申请表一、工程基本信息工程名称：＿____工程地点：＿____工程规模：＿____结构类型：＿____开工日期：＿____竣工日期：＿____建设单位：＿____勘察单位：＿____设计单位：＿____施工单位：＿____监理单位：＿____二、工程竣工备案申请说明尊敬的备案管理部门：经过各方的共同努力，本工程已按照设计文件和施工合同的要求完成了全部建设内容，并通过了竣工验收。

现特向贵部门申请办理工程竣工备案手续。

在工程建设过程中，我们严格遵守国家和地方有关工程建设的法律法规、标准规范以及相关政策要求，确保了工程质量和施工安全。

各参建单位也积极履行职责，相互协作，共同推进工程顺利进行。

施工单位在施工过程中，严格按照施工图纸和施工规范进行施工，对每一道工序都进行了严格的质量检验，确保了工程质量符合要求。

同时，加强了安全生产管理，未发生任何重大安全事故。

监理单位认真履行监理职责，对工程施工过程进行了全程监督，对关键部位和关键工序进行了旁站监理，及时发现和解决了施工中存在的问题，保证了工程施工质量和进度。

勘察单位和设计单位提供的勘察报告和设计文件准确、完整，为工程建设提供了可靠的技术依据。

在工程竣工验收中，我们组织了由建设、勘察、设计、施工、监理等单位组成的验收组，对工程进行了全面的检查和验收。

验收组认为，本工程质量合格，符合设计要求和国家相关标准规范，同意通过竣工验收。

在此，我们郑重承诺，所提交的备案申请材料真实、准确、完整，如有不实之处，愿意承担相应的法律责任。

恳请贵部门给予批准办理工程竣工备案手续。

此致敬礼！建设单位（盖章）：＿____法定代表人（签字）：＿____日期：＿____三、工程竣工验收报告1、工程概况工程名称、地点、规模、结构类型等基本信息。

工程建设的主要内容，包括建筑、结构、给排水、电气、暖通等方面。

2、工程建设参与各方建设单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位的名称和资质等级。