对乙酰氨基酚中毒症状及解救

病例思考：过量服用对乙酰氨基酚不良反应及解救措施病例介绍患者王某某，男，46 岁，74 kg，感冒发热，口服抗感冒药物，因急需缓解症状，自行到药店购买两种感冒药物：感冒灵颗粒+ 复方氨酚烷胺片，两种药物联合使用5 天后（感冒灵颗粒一天喝八九袋，复方氨酚烷胺有时一天一次，有时一天三次，且有时一次4 片，有时一次 5 片）。

患者出现恶心、厌食、腹胀、腹痛等症状，到医院就医，查肝功能：谷丙转氨酶（ALT）520U/L，以药物性肝炎收治入院，由于患者属于慢性中毒，行血液透析清除已吸收入血药物，首次给予 11.1 g N-乙酰半胱氨酸注射液 ( 150 mg/kg ) 溶解于 5% 葡萄糖溶液 200 mL 中， 60 min 输注完毕。

3.7 g N-乙酰半胱氨酸注射（50 mg/kg）溶解于 5% 葡萄糖溶液500 mL 中，4 h 输注完，7.4 g N-乙酰半胱氨酸注射（100 mg/kg）溶解于 5% 葡萄糖溶液 1L 中，16 h 输注完。

患者治疗后症状好转，ALT 恢复正常。

问题来了患者为什么使用两种药物后，出现ALT 增高呢？这些症状与什么有关呢？首先要从源头入手——药物的组成带着疑惑查看了感冒灵颗粒说明书：每袋由对乙酰氨基酚、三叉苦、金盏银盘、野菊花、岗梅、咖啡因、马来酸氯苯那敏、薄荷油组成，其中对每袋中含有含对乙酰氨基酚 0.2g。

复方氨酚烷胺片说明书：每片由乙酰氨基酚、盐酸金刚烷胺、人工牛黄、咖啡因、马来酸氯苯那敏组成，其中每袋中含对乙酰氨基酚0.25g。

仔细一看这两种药物的组成，都含有对乙酰氨基酚。

难道引起肝功能显著升高的罪魁祸首是对乙酰氨基酚吗？接下来看一下对乙酰胺氨基酚的用量，超量服用后会出现什么症状？对乙酰氨基酚说明书规定：该药一日用量不宜超过 2 g，本品服用过量将会出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、厌食、多汗等症状，且可持续24 小时，2~4 天出现肝功能损害，表现肝区疼痛、肿大或黄疸。

对乙酰氨基酚的中毒与处理对乙酰氨基酚是世界卫生组织推荐的首选退热药，世界范围内有上百种处方药及非处方药均含有对乙酰氨基酚成分，我国抗感冒的非处方药中使用对乙酰氨基酚的制剂也较多。

治疗剂量范围内应用对乙酰氨基酚相对安全，反复或过量应用可能会产生肝脏毒性，严重者会导致肝衰。

1、中毒机制口服后经胃肠道迅速吸收。

治疗剂量血药浓度高峰出现在给药后30～60 min，中毒剂量血药浓度高峰通常出现在给药后4 h之内。

90%～95%在肝脏代谢，主要代谢产物为葡糖醛酸及硫酸结合物，均为无毒性物质，经肾脏排出。

＜5%的药物以原形经肾脏排泄。

4%～5%的药物，经肝脏细胞色素P450氧化酶系统代谢产生N-乙酰苯亚胺基醌（NAPQI），NAPQI与谷胱甘肽共价结合而失去毒性由肾脏排出。

当摄入对乙酰氨基酚剂量远远超过治疗剂量时，可导致葡萄糖醛酸化和硫酸化代谢途径饱和，使得谷胱甘肽被迅速消耗。

谷胱甘肽储存量＜正常的30%时，未与其共价结合的NAPQI与肝细胞内大分子共价结合而导致肝细胞的损害和坏死（见图1）。

2、中毒剂量对乙酰氨基酚治疗剂量：＜12岁的儿童为10～15 mg/4～6 h，成人为325～1000 mg /4～6 h，每日最大推荐剂量儿童不超过80 mg/kg，成人不超过4 g。

有效血药治疗浓度为66～132 μmol/L。

对乙酰氨基酚通常的中毒剂量：成人>7.5 g，儿童>150 mg/kg，单次服用>15 g 者，约80 %可发生严重肝损害乃至死亡。

对乙酰氨基酚的中毒量并非固定值，在一定程度上还取决于患者有无饮酒史、营养状况、合并用药情况及有无合并症等诸多因素。

3、中毒表现服用过量时，可很快出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、厌食、多汗等症状，且可持续24小时。

2～4天内可出现肝功能损害，表现为肝区疼痛、肝肿大或黄疸。

第4～6天可出现明显的肝功能衰竭及凝血障碍、消化道出血、DIC、低血糖、酸中毒、心律失常、心衰或肾小管坏死。

对乙酰氨基酚中毒病症体征服药24小时内，患者有轻度厌食，恶心，呕吐和出汗；服药后24～48小时，患者自觉稍好，但有右上腹肝区疼痛，并可发现肝功能异常，谷丙与谷草转氨酶显著升高；2～4天后发生肝坏死，肝性脑病，心肌损害及肾功能衰竭，黄疸明显，凝血酶原时间显著延长。

药物血浆浓度测定可发现潜在中毒，间隔几小时后反复测定，有助中毒诊断。

用药治疗如病人服药后发生过敏反响须立即停止用药；不得与其他含对乙酰氨基酚的药物同时服用;服药期间应防止饮用含酒精的饮料；肝、肾功能不全者慎用。

3岁以下儿童及新生儿因肝、肾功能发育不全，应防止使用。

急救处理：对乙酰氨基酚中毒患者处理是否及时关系到其预后。

如处置及时，病死率较低。

相反，如处理延误，即使在中毒早期也易发生意外。

处理措施包括：1洗胃，硫酸钠导泻。

2有条件者测定血药浓度，以估计中毒程度。

3尽早使用巯基供体N-乙酰半胱氨酸N-acetylcysteine防治对乙酰氨基酚引起的肝损害有特效。

该药可增加肝细胞内谷胱甘肽的储存，使谷胱甘肽与对乙酰氨基酚的活性代谢产物结合，阻止其与肝细胞的大分子共价结合。

宜尽早使用，争取在服对乙酰氨基酚10小时内用药，超过该时间那么用之无效。

该药本身相对无肝毒性。

因此，在以下情况下应果断用之：1服醋氨酚4小时后血浆药物浓度逾2021g/L或12小时超过50mg/L。

2有充分证据说明患者服用对乙酰氨基酚过量。

如患者曾长期饮酒，同时服过可诱导肝酶的药物，饥饿或缺乏蛋白质等，那么更应及时应用N-乙酰半胱氨酸。

用法：首剂140mg/g口服，随后给予维持剂量，按70mg/g每4小时服1次，共72小时。

也可将首剂150mg/g置于5%葡萄糖液2021l 中静脉注射，注射时间不短于15分钟;随后用50mg/g溶于葡萄糖液500ml中静脉滴注4小时以上。

其后16小时内用100mg/g 溶在葡萄糖液1000ml中持续静脉滴注。

如此在2021内总量达300mg/g。