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口腔执业医师-实践技能-第三站-病例分析（一）-4.颌面部间隙感染[问答题]1.颌面部间隙感染概述正确答案：详见解析参考解析：口腔、颜面、颈部深面的重要解剖结构，均有致密的（江南博哥）筋膜包绕。
在这些解剖结构的筋膜之间有数量不等而又彼此相连的疏松结缔组织或脂肪组织填充。
由于感染常沿这些阻力薄弱的结构扩散，故将其视为感染发生和扩散的潜在间隙。
口腔颌面部感染均为继发性，大多为需氧菌和厌氧菌引起的混合感染。
感染累及潜在筋膜间隙内结构，初期表现为蜂窝织炎；后期脂肪结缔组织变性坏死后，可形成脓肿。
化脓性炎症可局限于一个间隙内，也可波及相邻的几个间隙，形成弥散性蜂窝织炎或脓肿；甚至可沿神经、血管扩散，引起海绵窦血栓性静脉炎、脑脓肿等严重并发症。
[问答题]2.患者，男，38岁。
病例摘要(1)主诉：左面部被人用拳击打肿痛7天，加重2天。
(2)现病史：7天前左面部被人用拳击打，肿痛至今，2天前，肿痛加重。
伴全身发热38.8℃2天，经口服抗生素无效就诊。
(3)检查：左侧颊面部弥漫性肿胀，局部皮肤发红，皮温增高，有明显触压痛，可触及凹陷性水肿；开口度约0.5cm，左侧颊黏膜红肿，相当于左上第二前磨牙及左上第一磨牙处轻度糜烂，穿刺检查可抽出灰白色黏稠脓液。
左上5稍松动，叩痛(±)，周围牙龈组织稍红。
X线片示：左上5牙周膜稍增宽，余未见明显异常。
正确答案：详见解析参考解析：病例分析(1)诊断：①左侧颊间隙感染；②左上5挫伤。
诊断依据：1)左侧颊面部弥漫性肿胀，局部皮肤发红，皮温增高，有明显触压痛，可触及凹陷性水肿；②开口度约0.5cm，左侧颊黏膜红肿，相当于左上第二前磨牙及左上第一磨牙处轻度糜烂，穿刺检查可抽出灰白色黏稠脓液；③发热38.8℃；④X 线检查：全口牙齿及骨质未见明显异常影像。
2)①左上5稍松动，叩痛(±)；②X线检查：左上5牙周膜稍增宽。
(2)鉴别诊断1)左上前磨牙根尖周脓肿：左上前磨牙龋齿引起牙髓感染，继而引起根尖周感染。
肿瘤（tumor）是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织细胞在基因水平上失掉了对其生长的正常调控，导致异常增生而形成的新生物(neoplasm).这种新生物常形成局部肿块，因而得名肿瘤。
发病率：是指一定时期(年度、季、月)内，特定人群中发生某病新病例的频率。
患病率：指某特定时间内总人口中某病新旧病例所占的比值，以时点患病率用得较多。
治愈率：指的是无瘤生存者（survival with tumor free）生存率:除无瘤生存外，还包括带瘤生存者（survival with tumor）生存质量（quality of life,QOF）:是指病员的疾病经治疗后还应具有较为理想的生活能力；这种生活能力主要表现在工作能力的恢复和社会活动的参与；病员不但在生理上、体能上的恢复，还要有心理上的承受能力.多原发癌(multiple primary cancers,MPC)是指同一病员在同时或不同时期出现2个以上的原发癌。
皮脂腺囊肿：（sebaceous cyst）：中医称“粉瘤”主要为由皮脂腺排泄管阻塞，皮脂腺囊状上皮被逐渐增多的内容物膨胀而形成的潴留性囊肿，囊内为白色凝乳状皮脂腺分泌物。
皮样囊肿：（dermoid cyst）：胚胎发育时期遗留于组织中的上皮细胞发展而形成囊肿，囊壁较厚，由皮肤和皮肤附件所构成，囊腔内有脱落的上皮细胞，皮脂腺，汗腺和毛发等结构，中医称“发瘤”。
表皮样囊肿：（epidermoid cyst）：为胚胎发育时期由于损伤，手术使上皮细胞植入而形成，囊壁中没有皮肤附件者。
痣样基底细胞癌综合征（NBCCS）：多发性角化囊肿同时伴发皮肤基底细胞痣（或基底细胞癌），分叉肋，眶距增宽，颅骨异常，小脑镰钙化等症状，称~~牙源性肿瘤：是由成牙组织，即牙源性上皮及牙源性间叶组织发生而来的一类肿瘤。
牙源性囊肿：发生与颌骨内与成牙组织或牙有关。
非牙源性囊肿：胚胎发育过程中残存与面突连接处的上皮发展而来。
交界痣：斑疹丘疹或结节、表面光滑无毛平坦或稍高与皮肤。
颞下颌关节紊乱的常见症状与诊断方法颞下颌关节紊乱（TMD）是一种常见的口腔颌面部疾病，其症状多样，包括疼痛、咬合困难、关节咔嗒声等。
准确的诊断方法对于制定合理的治疗方案至关重要。
1颞下颌关节紊乱的常见症状颞下颌关节紊乱是指颞下颌关节的功能异常，常见症状包括疼痛、口部不适、咬合问题和异响。
疼痛是颞下颌关节紊乱最常见的症状之一。
患者可能会感到颞下颌关节区域的疼痛，疼痛的程度和性质可能会有所不同。
有些人可能会感到持续的胀痛，而另一些人可能会出现间歇性的剧痛。
疼痛可能会扩散到颞部、耳部和咽喉部，严重时可能会影响患者的日常生活。
口部不适也是颞下颌关节紊乱的常见症状之一。
患者可能会感到口部不适、紧张或僵硬。
有些人可能会感到口唇、舌头或颊部的麻木或刺痛感。
这些不适可能会导致患者咀嚼困难、言语不清或出现吞咽困难等问题。
颞下颌关节紊乱还可能导致咬合问题。
患者可能会出现咬合不正常的情况，如牙齿咬合不齐、牙齿错位或咬合力不均衡等。
这些问题可能会导致患者出现咀嚼困难、咀嚼肌肥大或脱臼等并发症。
颞下颌关节紊乱常伴有异响。
患者可能会感到颞下颌关节区域出现“咯吱”声、“咔嚓”声或其他异常声音。
这些声音可能在张口或闭口时出现，有时可能伴有疼痛或不适感。
异响可能是颞下颌关节紊乱的一个早期征象，需要及时诊断和治疗。
2颞下颌关节紊乱的诊断标准颞下颌关节紊乱（TMD）的诊断是基于患者的症状和体征，并需要排除其他可能的病因。
目前，美国颞下颌关节研究学会（AAOP）和美国齿科学会（ADA）制定了颞下颌关节紊乱的诊断标准。
AAOP的诊断标准主要根据患者的症状和体征进行分类：（1）疼痛：患者存在颞下颌关节、咀嚼肌或相关结构的疼痛。
（2）功能障碍：患者存在张口、闭口、咀嚼或其他相关功能的障碍，如咀嚼困难、口唇不适、咬合不正常等。
（3）疼痛导致的功能障碍：患者的疼痛导致了相关功能的障碍。
（4）疼痛性肌肉病：患者存在颞下颌关节肌肉的疼痛、压痛和痉挛。
口腔颌面部创伤口腔颌面部创伤口腔颌面部损伤平时多因、运动损伤、交通事故和生活中的意外伤害所造成。
战争时期则以火器伤为主。
解剖生理特点：①口腔颌面部血循环丰富，上接颅脑，下连颈部，是呼吸道和消化道的起端。
②颌面部骨骼肌腔窦较多；③有牙附着于颌骨上，口内则含有舌；④面部有表情肌和面神经；还有颞下颌关节和唾液腺。
口腔颌面部创伤的特点：①血液循环丰富在损伤时存在利弊；②牙在损伤时存在利弊；③易并发颅脑损伤；④有时伴有颈部伤；⑤易发生窒息；⑥影响进食和口腔卫生；⑦易发生感染；⑧可伴有其他结构损伤；⑨面部畸形。
一、口腔颌面部软组织损伤（一）擦伤擦伤为皮肤与粗糙物体相摩擦，引起表皮和真皮的浅层损伤，可与挫伤同时发生。
诊断要点1.多发生在面部突出的部位，如颊、额、鼻尖与颏部。
2.创面有毛细血管渗血和组织液渗出。
3.疼痛较敏感，常伴烧灼感。
治疗原则1.清洗创面用生理盐水或1.5%过氧化氢液清洗，清除创面泥沙或其他异物。
2.局部用药创面无继发感染，可涂抗生素软膏。
如继发感染可用0.1%雷夫诺尔湿敷。
3.全身用药预防感染可口服抗生素类药物。
（二）挫伤挫伤为钝性物体直接打击所致的闭合性皮下组织、肌肉、骨膜、关节损伤。
诊断要点 1.皮下软组织挫伤（1）受伤区域肿胀、疼痛、压痛。
（2）可出现皮肤淤斑。
（3）皮肤表面可伴有擦伤。
（4）可形成皮下血肿。
（5）肌肉损伤时，可出现不同程度的功能障碍，如张口受限等。
2.颞下颌关节挫伤（1）关节区疼痛，肿胀。
（2）张口受限。
（3）轻度错。
治疗原则1.止血、镇痛及预防感染常用冷敷和加压包扎止血法，如血肿过大，可在无菌条件下，穿刺抽血后加压包扎。
2.可口服阿莫西林等抗生素或磺胺药预防感染。
3.挫伤后期可选用热敷及红外线等理疗，促进血肿吸收及恢复功能。
4.颞下颌关节挫伤后应在磨牙后放置橡皮垫，口外使用头颏弹性绷带使颏部上升而髁状突下降，减轻压痛，10～15日后开始张口训练。
5.中医治疗可起到活血化淤的作用。
口腔颌面部感染知识内容细讲概论口腔内有多种非致病菌与致病菌寄宿颌面部存在多个窦腔，颌骨周围存在潜在的筋膜间隙病灶牙为感染发生提供了特有的条件1.口腔颌面部解剖特点与感染的关系危险三角2.感染途径金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等。
3.口腔颌面部感染的临床表现1）局部症状急性：红、肿、热、痛、功能障碍慢性：炎性浸润块，开口受限、瘘口2）全身症状畏寒、发热、头痛、全身不适、乏力化验：白细胞总数增高，中性粒细胞比例上升，核左移4.诊断及鉴别诊断根据发病因素、临床表现，大多能作出正确诊断。
如诊断及时、治疗得当，对缩短病程、防止感染扩散和恶化均有重要意义。
5.治疗原则局部治疗：手术治疗：切开引流（指征、要求、目的）、清除病灶全身治疗目的：①使脓液或腐败坏死物迅速排出体外；②解除局部疼痛、肿胀及张力，以防发生窒息；③颌周间隙脓肿引流，以免并发边缘性骨髓炎；④预防感染向颅内和胸腔扩散或侵入血液循环，发生海绵窦血栓、脑脓肿、纵隔炎、败血症等严重并发症。
指征：①疼痛加重，搏动性跳痛，皮肤表面发红、光亮；触诊时有明显压痛点、波动感，呈凹陷性水肿,穿刺有脓。
②急性化脓炎症，经抗生素控制感染无效，明显的全身中毒症状。
③儿童颌周蜂窝组织炎已累及多间隙感染，出现呼吸困难及吞咽困难者。
④结核性淋巴结炎，经局部及全身抗结核治疗无效，皮肤发红已近自溃的寒性脓肿。
要求：①切口在脓腔的重力低位。
②切口瘢痕隐蔽，切口长度取决于脓肿部位的深浅与脓肿的大小，尽力选用口内引流。
颜面脓肿顺皮纹方向切开，勿损伤重要解剖结构。
③一般切开至黏膜下或皮下即可，按脓肿位置用血管钳直达脓腔后再钝分离扩大创口。
④手术操作应准确轻柔。
颜面危险三角区的脓肿切开后，严禁挤压，以防感染扩散。
下颌智牙冠周炎病因：盲袋智牙冠周炎是指第三磨牙（智齿）萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症。
临床上以下颌智牙冠周炎最常见。
上颌第三磨牙亦可发生冠周炎，但发生率较低，且临床症状较轻，并发症少，治疗相对简单。
口腔颌面外科学知识点口腔颌面部炎症的诊断与治疗口腔颌面外科学知识点口腔颌面部炎症的诊断与治疗口腔颌面外科是一门专门研究口腔颌面部疾病的学科。
在临床实践中，炎症是口腔颌面外科最常见的疾病之一，对于正确诊断和治疗口腔颌面部炎症具有重要意义。
本文将介绍口腔颌面部炎症的诊断与治疗的相关知识点。
一、炎症的定义与分类口腔颌面部炎症是指口腔颌面部组织发生的炎症反应，常见的炎症类型包括牙周炎、牙根尖周炎、口腔黏膜炎症等。
炎症可分为急性炎症和慢性炎症两种类型，急性炎症表现为局部红肿、疼痛明显，慢性炎症则持续时间较长，症状相对轻微。
二、炎症的临床表现口腔颌面部炎症的临床表现主要包括口腔疼痛、红肿、溃疡、流涎等。
口腔疼痛是炎症最常见的症状，患者常感到牙痛、颌痛等。
红肿是炎症的另一个突出表现，患者常出现颌面部肿胀、口腔黏膜充血等现象。
此外，部分炎症还会导致溃疡形成，患者可能出现口腔溃疡、唇疱疹等病变。
三、炎症的诊断正确的诊断对于治疗炎症至关重要。
临床上，医生通常通过患者的症状、病史以及相关检查来进行诊断。
口腔炎症的常用检查方法包括X光检查、CT扫描、牙周探诊等。
通过这些检查手段，医生可以观察炎症部位的情况，判断炎症程度及范围。
四、炎症的治疗针对口腔颌面部炎症的治疗主要有药物治疗和手术治疗两种方式。
药物治疗是常见的治疗手段，包括使用消炎药、抗生素、口腔漱口液等。
这些药物可以通过抑制炎症反应、控制感染等方式，达到治疗炎症的目的。
而对于某些复杂的炎症疾病，手术治疗通常是必要的选择，如拔牙、根尖手术等。
总结：口腔颌面外科学中，炎症是常见的口腔颌面部疾病，因此对其诊断和治疗具有重要意义。
正确的诊断能够帮助医生选择合适的治疗方法，而合理的治疗能够帮助患者尽快康复。
因此，在临床实践中，了解口腔颌面部炎症的相关知识点，对于口腔颌面外科医生具有重要的指导意义。
口腔颌面部间隙感染诊疗指南（2022年版）一、概述口腔颌面部间隙感染也称口腔颌面部蜂窝织炎，是指发生在颌骨、肌肉、筋膜、皮肤之间疏松结缔组织的急性弥散性化脓性炎症。
如感染局限则称为脓肿。
二、适用范围适用于口腔颌面部各类型的间隙感染，其中包括眶下间隙、颊间隙、咬肌间隙、翼下颌间隙、咽旁间隙、颞间隙、颞下间隙、下颌下间隙、颏下间隙、咽旁前间隙。
本指南不适用口腔颌面部重症、复杂的多间隙感染。
三、诊断（一）临床表现1.全身反应:轻症者全身无明显反应，重症者可出现发热、畏寒、头痛、全身不适等。
如果出现严重并发症，如中毒性休克、脓毒血症时，则会出现相应的症状。
2.局部表现:有疼痛、肿胀、皮肤发红、皮温高，皮肤紧张发亮、触之发硬、有压痛，可有可凹陷性水肿或波动感。
并伴功能障碍，如开口或吞咽困难、呼吸道梗阻等。
（二）专科检查检查可发现感染的典型表现：局部红、肿、热、痛以及功能障碍。
感染中心区域可出现可凹陷性水肿；若脓肿形成，可触及波动感。
可在肿胀最明显的部位进行穿刺，如果抽出脓液，即可确诊。
（三）辅助检查1.影像学检查平片检查：标准牙片可以显示患牙牙体、根尖周、牙周的情况。
曲面体层片对于病灶牙的定位很有帮助，并对颌骨骨髓炎病变范围、破坏程度或形成死骨的部位提供可靠的依据。
CT和MRI检查：脓腔在增强CT上显示为环状增强影像，而脓腔内部则显示为密度较低区域。
与螺旋CT相比，锥形束CT成像较快且辐射剂量更小，也可用于感染的检查。
但锥形束CT对骨和牙齿等高密度组织显像较好，而对于软组织感染性病变的显像较差。
MRI检查可对深部脓肿进行较好的诊断，但其对骨骼和牙齿等结构的显示不如螺旋CT。
超声检查：彩色多普勒超声检查可用于确定是否存在脓肿，但适用于较为浅表的脓肿。
此外，超声还可以引导脓肿穿刺或切开引流手术。
2.实验室检查在炎症的急性期，外周血白细胞计数增加，中性粒细胞的比率增高。
在重度感染或大剂量应用抗生素之后，白细胞计数可无明显增加，但有核左移及中毒性颗粒出现。
《口腔颌面外科学》病例分析案例项目一：智齿冠周炎病例分析（一）：患者，男，24岁。
主诉：左下后牙肿痛，张口困难2天。
现病史：患者近2天左下后牙明显疼痛，张口困难，影响进食，且自觉左下面部稍肿胀，服用“布洛芬缓释胶囊”无效，今来就诊。
既往史：半年来左下后牙反复肿痛，影响进食。
过敏史：否认检查：左下第三磨牙阻生，牙冠部分萌出，远中见一深盲袋且牙龈明显红肿，内有少量脓液溢出，触诊疼痛。
左侧面部下颌区轻微肿胀，触诊淋巴结有压痛。
右侧上颌第一磨牙缺失，右侧上颌第二磨牙邻面龋坏，达牙本质深层，未探及穿髓孔。
叩（-），探（+），冷（+）。
病例分析：1.主诉疾病的诊断、诊断依据及鉴别诊断。
2.非主诉疾病的诊断和诊断依据。
3.主诉疾病的治疗原则。
4.全口其他疾病的治疗原则。
参考答案：1.主诉疾病的诊断、诊断依据及鉴别诊断。
主诉诊断：左下第三磨牙高位近中阻生伴急性冠周炎；诊断依据：（1）左下后牙疼痛2天；（2）主诉2天前左下后牙明显疼痛，影响进食，且自觉左下面部稍肿胀，服用止疼药无效；（3）左下第三磨牙高位近中阻生，牙冠部分萌出，远中见一深盲袋且牙龈明显红肿，内有少量脓液溢出，触诊疼痛；（4）左侧面部下颌区轻微肿胀，触诊淋巴结有压痛。
鉴别诊断：（1）与邻牙的牙髓炎：有冷热刺激痛，自发性疼痛，没有红肿热和功能障碍；（2）外伤后血肿：有外伤史。
（3）干槽症：有拔牙史，牙槽窝空虚（4）颌面部畸形：发育性疾病，时间长久，没有病灶牙2.患者非主诉疾病诊断及诊断依据：非主诉疾病诊断：①右侧上颌第一磨牙缺失，②右侧上颌第二磨牙深龋。
诊断依据：①右侧上颌第一磨牙缺失。
②右侧上颌第二磨牙邻面龋坏，达牙本质深层，未探及穿髓孔。
叩（+），探（+），冷（+）。
3.主诉疾病的治疗：（1）增强患者机体抵抗力，消炎、镇痛、切开引流。
（2）左下第三磨牙予以冠周冲洗，局部给予上碘甘油；（3）急性炎症缓解后，摄片后择期拔除左下第三磨牙。
4.全口其他疾病的治疗原则：（1）右侧上颌第二磨牙充填。
知识点1 颌面部疼痛的鉴别诊断
学时：20分钟内容概述学习方法和建议关键词：疼痛|aching|鉴别诊断
一、检查要点
1.疼痛部位
牙齿痛牙龈痛口腔粘膜痛下颔关节痛双侧痛单侧痛深部痛浅部痛疼痛能否定位疼痛是否放散到其它部位。
2.疼痛时间
持续痛阵发痛持续时间多久间歇期长短是否有周期性。
3.疼痛性质
酸痛、胀痛、跳痛，隐痛、钝痛．针刺样痛、烧灼样痛、撕裂样痛。
4.疼痛原因
冷热刺激痛，酸甜刺激痛、手术创伤后痛、伤口感染后痛、咀嚼吞咽时痛、自发性痛、有无病灶或原因不明。
5.必要时全身检查、X线片、超声波检查等。
二、鉴别诊断
1.急性牙髓炎
特点是对温度刺激敏感、常伴有龋齿、磨损、牙折等。
并有自发痛和激惹痛，疼痛常不能定位，夜晚或头低位时疼痛加剧。
2.急性尖周炎
剧烈痛、能定位，牙有伸长感，温度刺激不痛，明显叩压痛，牙龈粘膜红
肿，慢性尖周炎急性发作时X线片显示根尖部牙槽骨有不规则阴影区。
3.急性牙周炎
特点是叩压痛、牙松动、牙周盲袋深，龈红肿，X线片显示牙槽嵴呈垂直型吸收阴影。
4.急性智齿冠周炎
特点是智齿冠周红肿，持续性剧痛。
能定位，张口受限，吞咽困难，可伴咬肌下、下颌下或翼下颌间隙感染。
5.急性颌周蜂窝组织炎
特点是局部软组织肿胀疼痛，皮温升高，口腔粘膜充血，可伴有张口受限，咀嚼吞咽困难。
重症者伴有全身症状，白细胞总数及中性白细胞升高等。
6.干槽症
特点是常在拨牙后2-3天发病，持续性剧烈痛，可放散至半侧头颞部痛，拨牙创血块脱落，牙槽骨暴露，创口有探触痛。
7.颞下颌关节紊乱病
特点是下颌关节部位疼痛，可放散至耳心、颞部、肩颈部，可伴有张口受限，咀嚼困难，下颌骨活动异常。
8.原发性三叉神经痛
特点是阵发性剧烈痛、有扳击点、每次疼痛持续十数秒钟或几分钟不等，痛可突然自发，亦可自行停止，疼痛在三叉神经分布区，不超越中线、痛如刀割、针刺、烧灼、撕裂样、难以忍受。
吃饭、洗脸、刷牙、说话、手摸皆可激发疼痛。
诊断时必需排除中枢或外周各种病变引起的症状性三叉神经痛。
9.原发性舌咽神经痛
特点是在舌根和咽部剧痛、说话吞咽动作可激发、痛如刀割、电击、烧灼样，呈阵发性，每次痛约十数秒或几分钟即可停止。
用1％的卡因喷舌咽部粘膜
可暂时止痛。
10.恶性肿瘤
特点是有恶性肿瘤病灶，X线照片或活检可帮助诊断。
疼痛为持续性剧烈痛，可放散到半侧头部、可伴有张口受限、咀嚼吞咽困难。
11.急性化脓性腮腺炎
特点是肿痛部位在耳下部，持续性剧痛，口内腮腺导管口有脓性分泌物溢出、常为单侧，伴有全身症状，体质弱，白细胞总数及中性白细胞升高，头痛、发烧、便秘、纳差、张口受限、咀嚼、吞咽、进食，说话困难。
