长期医嘱单和临时医嘱单

医嘱单书写要求医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。

（一）医嘱的种类（1）临时医嘱：指有效时间在24h内、要求护士在短时间内或即刻执行的医嘱，也包括仅在12h内有效的临床备用医嘱（SOS）。

临时备用医嘱一般只执行一次。

（2）长期医嘱：指有效时间在24h以上、要求护士定期执行的医嘱，也包括需要时执行的长期备用医嘱（P.R.N）。

（二）医嘱单种类医嘱单分为记录长期医嘱的长期医嘱单和记录临时医嘱的临时医嘱单。

（三）医嘱单记录内容1.医嘱单应有病人姓名、病区（科室）、床号、病历号（或病案号）等一般项目。

2.长期医嘱单应有医嘱起始日期及时间、医嘱内容、停止日期及时间、医师签名、执行时间和执行护士签名。

3.临时医嘱单应用医嘱开具时间、医嘱内容、医师签名、执行时间和执行护士签名。

（四）医嘱执行及记录要求1.医嘱内容及起始、停止时间应由医师直接书写在医嘱单上，经医师签名后执行。

2.一般情况下，护士不执行医师下达的口头医嘱。

因抢救急、危重病人需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍再执行。

抢救结束，执行护士应在医师实补记医嘱后，注明执行时间并签名。

3.长期医嘱单上的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。

4.临时医嘱单上的执行时间、护士签名，为实际执行该医嘱的开始时间、护士签名；对非认护士为主要操作者的各种临时医嘱（心电图检查、各项化验检查、腰椎穿刺术等），护士不必填写临时医嘱单中的执行时间及护士签名栏。

5.护士执行长期备用医嘱（P.R.N）后，由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。

6.各医院应根据实际情况，记录长期医嘱的具体执行情况，并在病人出院时归入出院病历或档案中保存，可用表格式、粘贴式等方式进行记录。

记录内容包括姓名、床号等一般项目和医嘱内容、执行时间、执行者签名。

其中，静脉给药长期医嘱执行记录可采用“输液/巡视卡”，并在实际使用后粘贴保存。

输液/巡视卡可用蓝、黑圆珠笔书写。

书写范文临时医嘱长期医嘱单的正确书写《详细》（1）医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上，每行医嘱顶格书写，第一个字应对齐；一行未写完的内容，书写第二行时应后移一格；如第二行仍未写完，第三行应与第二行第一个字对齐。

（2）长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内，写明日期和具体时间；停止医嘱，则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。

（3）长期备用医嘱（PRN）写在长期医嘱栏内，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次后，均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。

（4）临时医嘱抄写在临时医嘱栏内，写上执行时间。

（5）临时备用医嘱（SOS）执行后，抄在临时医嘱栏内，未用者不予抄写。

（6）药物过敏试验后，应将结果填写在临时医嘱栏内。

阳性反应者应用红墨水笔注明“+”，以示重视，记入体温单，并在应头卡、门诊病历卡上做醒目标志。

执行者在医嘱本相应栏内签名。

（7）医嘱已抄写后又作废，用蓝黑墨水笔在执行时间栏内写“作废。

（8）凡转科、手术、分娩或医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱；如系重整医嘱，则在红横线下用红墨水笔在长期医嘱栏内写上“医嘱”及日期。

医嘱时，必须和准确抄录有效的长期医嘱，并写原开医嘱的日期和具体时间。

将护理级别、饮食、病危、陪护等医嘱在前面，治疗医嘱按原来的日期排列顺序抄录。

如有空格，用红墨水笔从左下至右上顶格画一斜线。

（9）病人转科、出院或死亡，应在临时医嘱栏内注明转科、出院及死亡通知时间，停止有关执行单上所有医嘱。

（10）认真执行查对制度，医嘱处理完毕，需每班核对，每周总核对一次，并由核对者签名和登记。

（11）医嘱较多、一张医嘱单不够记录时，可续一页，未用完部分仍按原格式依次抄录。

为护理的核心制度之一，目的是为了杜绝护士执行医师的治疗、用药错误。

具体如下：1、医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。

2、转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。

转抄医嘱者与查对者均须签名。

医院医嘱管理制度一、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师和注册护士资格的人员，其他人员不得下达与执行医嘱。

二、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱和口头医嘱。

住院病人的所有医嘱都要记录在医嘱单中。

医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单。

门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。

三、病人住院后医嘱应及时下达，病情变化可以随时开具医嘱。

日常查房更改医嘱一般应在上午10点前开出。

医嘱下达前，必须详细了解病人病情，认真查体和审阅有关辅助检查结果，掌握医疗原则，检查以前的医嘱，避免矛盾和重复。

四、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱、临时医嘱先后顺序要符合要求。

下达医嘱的时间精确到分。

五、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。

静脉输液应分组列出配方、使用顺序及用药途径，必要时注明输液速度。

六、医生开具医嘱后，由护士逐项核对、执行并注明执行时间。

七、检验医嘱标本采集前，护士应在标本容器上贴上条码标签。

若检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时发现异常情况应及时相互沟通核实并记录。

八、医生开出临床物理检查（如放射、超声、心电图等）申请单应项目齐全，注明有价值的病史、症状、体征等信息资料。

开单医生同时对申请某些重要临床检验及物理检查的原因、目的、结果及分析、评估、处理意见要记录在病程记录中。

九、长期医嘱内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。

十、临时医嘱的书写顺序一般先写三大常规等诊断性医嘱，然后再写用药、处置等治疗性医嘱。

十一、病人出院时必须开出院医嘱，包括出院带药，并在医生说明中注明用药方法。

十二、医生开出医嘱（录入电子医嘱系统）后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，并及时打印，复核，录入医师必须及时签名。

开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交代。

护士应及时查对、执行医嘱。

十三、对明显违反诊疗常规的医嘱，护士有责任及时通知医生。

对有疑问或模糊不清的医嘱，按如下流程执行或澄清：首先向开出医嘱医生查询确认，如仍有疑问或模糊不清的应向科室负责人报告，直至确认无疑后执行。

长期医嘱及临时医嘱单填写说明
1、医嘱是医生根据患者病情需要，为达到诊治目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。

医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查及治疗、术前准备、医生和护士签名。

医嘱有长期医嘱和临时医嘱两种。

2、医嘱单用蓝黑墨水或碳素墨水填写，字迹清楚，不得潦草和随意涂改。

3、长期医嘱单由医师填写起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间，并签全名；由执行医嘱处理工作的护士签全名。

4、重整医嘱在医嘱栏第一行书写“重整医嘱”字样，在其下划单红线，重整医嘱的时间据实书写，对继续执行的医嘱照抄原医嘱时间及内容，执行医师栏由重整医嘱医师签名。

术后医嘱、转科医嘱等同重整医嘱处理。

5、临时医嘱应由医师填写开具医嘱日期、时间、临时医嘱内容及医生签全名；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签全名。

6、一项医嘱如占数行，不能使其分写在两页上，应视情况将上一页剩下几行放弃，并在日期栏、医嘱栏和签名栏分别划斜线注销，表示作废，在下一页填写医嘱。

7、护士每天执行长期医嘱及临时医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，但应由医疗机构保存2年。

医嘱书写规则 ⽬录： ⼀、医嘱的内容 ⼆、医嘱的种类 三、医嘱书写的要求 四、医嘱书写顺序 五、重整医嘱的书写 医嘱是医师为病⼈制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必须经治医师亲⾃填写，如实习医⽣填写需代教⽼师批准审查后⽅可有效。

⼀、医嘱内容： 包括医嘱的⽇期、时间、护理级别、隔离种类、饮⾷、体位、各种检查和治疗、药物名称、剂量、⽤法、医师和护⼠的签名。

⼆、医嘱种类 1、长期医嘱——指两次以上的定期医嘱，有效时间在24⼩时以上，医师注明停⽌时间后即失效。

2、临时医嘱——指⼀次完成的医嘱，诊断性的⼀次检查、处置、临时⽤药，有效时间在24⼩时内。

3、备⽤医嘱——⼜叫“预测医嘱”，依病情需要，分长期备⽤医嘱（prn医嘱）和临时备⽤医嘱（sos医嘱）。

长期备⽤医嘱，有效时间在24⼩时以上，需由医师注明停⽌时间后⽅为失效。

临时备⽤医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执⾏则失效。

返回⽬录 三、书写要求 1、药名⽤拉丁、英⽂、中⽂、不许⽤化学分⼦式。

2、⽤全药名或规定的缩写药名，不可⽤⾃编药名缩写。

3、液体必须写浓度，合剂不⽤写浓度。

4、药名前应标明剂型，但⼀般常⽤药可以省略。

5、液体以毫升（ml）表⽰，固体以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表⽰。

以克为单位时，单位克可以省略。

6、药物名称、剂量、单位、⽤法的字体要⼀致，即⽤英⽂都⽤英⽂，⽤中⽂都⽤中⽂，不能中英⽂混合应⽤。

7、每项医嘱前填写⽇期、时间，医嘱后签名。

8、静脉给药数药并⽤时，先写溶药的溶剂名，后按主次顺序排写药名。

⽤法另起⼀⾏，并注明滴数。

9、凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医⽣在药物后画以蓝⾊括号，试敏后⽤红⾊“＋”“－”表⽰“过敏”“不过敏” 例如：青霉素过敏则表⽰为：青霉素（＋） 10、取消医嘱在医嘱执⾏时间栏⾥以红⾊标记“取消”字样。

返回⽬录 四、书写顺序 长期医嘱： 第⼀项护理常规，如内科护理，⼉科护理 第⼆项护理级别，如⼀级护理，⼆级护理 第三项饮⾷，如普⾷，半流⾷ 第四项病重病危，如⼀般疾病不⽤写 第五项卧位，如半卧位，绝对卧床 第六项特殊处理，如测Bp、R、P半⼩时⼀次，雾化吸⼊ 第七项各种药物，按静脉、肌⾁、⼝服顺序书写。

一、概念和分类：医嘱的概念：是医生根据病情和治疗的需要对病人在饮食、用药、化验等方面的指示。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

分类：医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单：指医嘱有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后即失效。

临时医嘱单：指医嘱有效时间在24小时以内、在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行。

二、医嘱单书写的要求：1、内容：医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、活动范围、隔离种类、各种检查、手术、麻醉、治疗以及药物名称、剂量、用法等。

医师下达医嘱时“时间”要具体到分钟，并在“医师签名栏”签名。

医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别、病危或病重，隔离种类，饮食，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。

2、书写要求：1.一般情况下，医师不得下口头医嘱。

因抢救危急患者需下达口头医嘱时护士应当复诵一遍。

抢救结束后，医师应当及时据实补记医嘱。

2.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”字样并签名。

3.医嘱应紧靠日期线书写，不得空格；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行。

同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及最后一行写明时间。

4.同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名；临床医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。

5.长期医嘱转抄于执行单上（服药单、治疗单、注射单、饮食单等），护士必须在医嘱单上签名。

6.指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。

临时备用医嘱（SOS医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。

每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。

7.长期备用医嘱(prn医嘱）有效时间在24小时以上，经治医师注明停止时间后方失效，每次执行后应在临时医嘱内作记录。

医嘱单书写及保管规范
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

1、医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。

2、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。

临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。

3、医嘱单楣栏项目、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

4、医嘱不得涂改。

需要取消时，医生应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。

特殊情况（如无血、无药等）取消医嘱须在病程记录中说明。

5、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。

抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

6、分清医嘱性质，按要求按时执行医嘱，执行后签全名。

医嘱执行时间与护理记录时间相符。

7、患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在医嘱单上以红笔划一横线，以示截止，重新开具术后医嘱和转科后医嘱。

8、患者出院、死亡时，所有医嘱全部自动停止。

9、医嘱单随出院病历入医院病案室管理。

《医嘱相关制度》医嘱管理制度及规范一、政策由临床医生为病人下达医嘱，必须遵循的制度。

二、目的对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。

三、标准1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达，只有经医务科核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱。

没有处方权的医生不可以下达医嘱。

2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱（24小时以内的医嘱，或者只执行一次，但持续时间超过24小时的医嘱，化疗泵给药）、口头医嘱。

住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。

医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单。

在抢救时或手术中所用的口头医嘱应在抢救结束后或手术结束时补录医嘱。

门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。

3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。

每天例行查房的医嘱要求在上午11时以前开出，但病情变化可以随时开出医嘱。

4、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱先后顺序要符合医院要求。

下达医嘱的时间要精确到分。

5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、每分钟的滴速或毫升数量。

静脉输液超过一组应分组列出配方及使用顺序。

用药途径（如：口服）、药物单位（如：克）等内容都不可以省略。

⑴特殊药物的使用要求：抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药、环孢霉素a等药物必须按q×h给药，如q6h、q8h、q12h。

⑵对高危药品，如麻醉药、麻醉辅助药、化疗药、电解质、高级别抗生素的使用要按照医院的相关规定执行，药剂科要进行监督，如有违反规定适时向临床医生发出书面通知，建议临床医生及时停药。

临床医生在收到通知时要及时报告上级医师，考虑停药或者向药剂科说明理由。

没有停药又没有合理说明者应由药剂科及时报告医务科和质控办。

⑶“自理”药品管理规定。

由病人或病人家属在医院内自己使用的药品称自理药品。

目前仅限于使用外用药、漱口液。