Barrett's食管

关于BE定义的争议
美国
日本
VS
伴肠化生才诊断BE 有无肠化均可诊断BE
二、Barrett食管的定义
我国
BE是指食管下段复层鳞状上皮被化生的单 层柱状上皮替代的一种病理现象，可伴有或不伴 有肠上皮化生。其中伴肠上皮化生者属于食管腺 癌的癌前病变。至于不伴有肠化生者是否属于癌 前病变，目前仍有争议。




激光共聚焦显微镜
它们可以放大粘膜并真正对细胞结构进行成像。对于探测 Barrett食管瘤变方面的最初研究非常有希望。有研究 对63名患者进行激光共聚焦显微镜检查后发现，发现 瘤变的精确度达到了94%。
食管胶囊内镜

是一项新技术，它有潜力为我们提供一种针对 BE也就是柱状上皮化生食管的非侵入性检查 手段。在早期对少数病人的研究中其具有高敏 感性，但是随后的大样本研究证明其实际上敏 感性较低。虽然这一技术很吸引人，但这次并 不被推荐作为筛选的方法。可以预计的是，胶 囊的价格以及这一技术的精确度将会成为降低 筛查BE门槛的障碍。

本病的诊断主要根据内镜检查和食管黏膜活检。 当内镜检查发现食管下段有柱状上皮化生表现时称谓 “内镜下可疑BE”，经病理学检查证实有柱状细胞存 在时即可诊断为BE，发现有肠上皮化生存在时更支持 BE的诊断。
修订版，2 0 1 1年6月，重庆全国第二届BE专题学术研讨会 <Barrett食管诊治共识 >
（二）药物治疗
抑酸剂是治疗反流症状的主要药物
在抑酸药物中，质子泵抑制剂优于H2受体拮抗剂， 但目前尚无确凿证据表明质子泵抑制剂能逆转柱状 上皮化生或预防腺癌的发生，使用质子泵抑制剂时 按照胃食管反流病常规剂量、足疗程。促动力药、 黏膜保护剂等对控制症状和治疗反流性食管炎亦有 一定疗效。
（三）内镜治疗
放大内镜

放大内镜主要用于观察BE的腺窝形态及食管粘膜毛细 血管

黏膜小凹的形态 点状 绒毛状 短棒状 不规则型

绒毛状和不规则型对肠化上皮有较高提示作用
不足：有助于观察血管形态,却不易判断病灶边界
共聚焦内镜

图像放大1000倍 断层扫描 表面和表面下的观察可达250微米的深度 可不需活检和组织学诊断 可以清晰地显示BE上皮肠化绒毛状外观及杯状细胞
修订版，2 0 1 1年6月，重庆全国第二届BE专题学术研讨会 <Barrett食管诊治共识 >
三 病理
正常食管上皮均为复层鳞状上皮，BE主要病理改变为食管 部分上皮由单层柱状上皮取代，多限于食管下端6cm以 内，粘膜肌层结构正常。其柱状上皮有三种类型： (1)特殊型：见有粘液细胞及杯状细胞，粘膜表面有绒毛 状构造，成人大部属于此型。正常食管胃结合部见不到 此变化，活检若有此改变应考虑为BE。 (2)结合部型(junctional type)：可见似贲门腺的粘液 细胞。 (3)胃底型(gastric fundic type)：似胃底腺粘膜，其深 部可见有壁细胞、主细胞。
并发症

1．食管狭窄 发生率较高，据报道约为54.7%。主要表现为顽 固性持续性吞咽困难，常发生于主动脉弓水平，其位置越高，梗 阻症状出现越早。 2．食管溃疡 发生于严重的BE基础上，主要表现为烧心、吞咽 困难加重，可有明显的吞咽疼痛。可穿入纵膈及邻近脏器。如穿 入呼吸道，则有慢性咳嗽、吐痰症状或咯血、。 3．上消化道出血 主要见于Barrett溃疡侵蚀食管壁或周围血管 壁所致，表现为呕血和黑便。 4．食管腺癌 BE伴异型增生者易发生腺癌。本病并发的几率腺 癌可能是一般人群的30～50倍，主要表现为进行性加重的吞咽 困难和消瘦。
环周型
舌型
岛型
内镜下分型
（3）布拉格C&M分类法： C代表全周型的化生黏膜的长度，M代表化生黏膜最大长 度。如：C3-M5表示为食管圆周段柱状上皮为3 cm ，非圆周段或舌状延伸段在GEJ上方5 cm；C0-M3表 示无全周段上皮化生，舌状伸展为GEJ上方3 cm。此 种分级对≥1cm化生黏膜有较高敏感性；而对<1 cm 者则敏感性较差。
SCJ与EGJ
内镜下表现
发生BE时Z线上移，表现为GEJ的近端出现橘红色 （或）伴有栅栏样血管表现的柱状上皮，即SCJ与 GEJ分离。 近年色素内镜与放大内镜、窄带光谱成像内镜 （NBI）、激光共聚焦内镜已应用于BE的诊断，这 些技术能清晰显示黏膜的微细结构，有助于定位，并 能指导活检。
内镜下分型
六 治疗

Barrett食管治疗原则包括：①治疗基础病变-胃食管 反流病，减轻症状；②逆转柱状上皮化生，降低BE癌 变风险。对于后者，目前治疗胃食管反流病的药物及 手术均无充分临床依据能够逆转BE化生。 （一）一般治疗 避免平卧位，尤其餐后不宜平卧，应取直立位或餐后 散步，睡眠时左侧卧位（胃内容物积聚于胃底不易进 入食管）或抬高床头。治疗慢性咳嗽、便秘等，避免 饱餐，避免进食服用可引起反流或降低LES压力的食 物和药物，如咖啡、巧克力、高脂食物及抗胆碱能药 物等。
（四）手术治疗
对已证实有癌变的BE患者，原则上应手术治疗 。 循证医学证据表明，对伴有重度异型增生的 BE和限于黏膜层的早期癌患者，内镜治疗和 手术治疗能达到同样的效果，如何选择治疗方 法应根据患者本人意见及医生的经验。
（四）手术治疗
主要适用于保守治疗无效的Barrett食管及其并发症。 下列情况需考虑手术治疗： ①内科正规治疗症状不能控制者； ②经久不愈的出血性溃疡； ③伴中度以上异型增生者； ④食管狭窄，扩张术无效。
采样误差： BE可以和异型增生及腺癌等多种病变共存，可 呈灶性分布；内镜下很难鉴别而准确活检
窄频带成像
将照明光线滤过成主要为蓝色及绿色两种颜色，它们能 更多的被粘膜及皮下血管所吸收。这种差异可以帮助 内镜医师在高分辨率内镜下用肉眼更好地观察粘膜。 这种技术自从白色的照明光源能被滤过或变窄就已被 命名为窄Βιβλιοθήκη 带成像。(四 )内镜检查与诊断
BE内镜诊断主要是根据上皮的结构和颜色改变来确定。 镜下可见粉红色的鳞状上皮和橙红色柱状上皮形成一个 明显的分界线。BE上皮表现为天鹅绒粉红色斑，粘膜 充血水肿，也可显示糜烂、坏死假膜、溃疡和狭窄等。 将胃内轻轻注气，将囊状裂孔疝与管状食管分开，有助 于分辨食管-胃结合部。由于BE的最后诊断要靠组织学 检查，因此内镜检查时取材部位甚为重要。
BE 诊断的常见问题
高误诊率 高漏诊率 采样误差
高误诊率，可能原因有：
SCJ、GEJ辨认困难； 病理学诊断的误差
高漏诊率：BE在人群中的检出率为18／10 万，而尸检结果达376／10万，推测内镜存在 相当多的漏诊。可能的原因有： 对BE认识不足； 定义不清； BE无特异性症状； SCJ、GEJ的辨认困难。
SCJ与EGJ
内镜诊断BE必须明确两个交界线： 一、齿状线即Z线：为食管鳞状上皮和胃柱状 上皮的交界线(squamocolumnar junction,SCJ)；
二、胃-食管交界线：为管状食管与囊状胃的交 界(gastroesophagealjunction, GEJ)。 其内镜下定位的标志为食管下端纵行栅栏样血管末梢 或最小充气状态下胃黏膜皱襞的近侧缘。
适用于伴有重度异型增生和癌局限于黏膜层的BE患者 目前常采用的内镜治疗方法有：氩等离子凝固术、高频 电治疗、激光治疗、射频消融、光动力治疗、内镜下 黏膜切除术和冷冻消融等。 对不伴异型增生的BE，因其癌变的几率低，不提倡内 镜治疗。伴有轻度异型增生的BE癌变几率亦较低， 可先行内镜随访，若进展为重度异型增生，应行内镜 治疗。
布拉格C-M分类法
C-代表全周型的化生粘膜长度 M-代表化生粘膜的最大长度
病理学诊断
1、活检取材： 推荐使用四象限活检法，即常规从GEJ开始向上以 2 cm的间隔分别在4个象限取活检，每个间隔取 8块以上的黏膜组织能有效提高肠上皮化生的检 出率。对怀疑有BE癌变者应每隔1 cm进行4象限 活检，提倡应用新型内镜技术进行靶向活检。
（二）食管pH监测 BE患者酸反流增加，pH监测结果与反流性食管炎相似， 酸暴露时间延长，但不能据此检查鉴别这两种疾病。 （三）放射性核素扫描 过锝酸盐（99mTc）能选择性被胃粘膜上皮浓聚，静脉注 射后，当BE柱状化生上皮为胃上皮型（含有壁细胞），在 食管内可探及核素的出现。此项检查对诊断BE胃上皮型有 重要意义，而肠上皮型则呈阴性。
病理学诊断
2. 食管下段化生的柱状上皮的组织学分型: ①胃底型：与胃底上皮相似，可见主细胞和壁细胞， 但BE上皮萎缩较明显，腺体较少且短小。此型多分 布在BE的远端近贲门处。 ②贲门型：与贲门上皮相似，有胃小凹和黏液腺，但 无主细胞和壁细胞。 ③肠化生型：表面有微绒毛和隐窝，杯状细胞是其特 征性细胞。
Barrett溃疡
Barrett溃疡多为椭圆形，其长轴与食管纵轴一 致，长度约1～4cm，边缘锐利、较深，可以 达肌层甚至向纵膈穿破，愈合过程中疤痕形成 可逐渐引起食管狭窄。
四 临床表现
症状 BE本身并无症状，BE的临床症状如烧心、返酸和吞咽 困难等与食管炎、溃疡、食管狭窄有关。烧心多出现于 吞咽困难前很长时间，可由于某种姿势诱发，应用抗酸 药可缓解，提示食管有糜烂或溃疡。吞咽困难开始为胸 骨后有食物粘附感，数月数年后逐渐加重并变得顽固。 吞咽困难源于：①鳞柱状上皮交界处的消化性狭窄 ； ②慢性食管炎所致管壁纤维化，食管蠕动功能减退 ； ③食管急性炎症引起的食管痉挛； ④发生于柱状上皮的腺癌造成的管腔梗阻。
窄带内镜
优点：更准确判断 鳞-柱上皮交界 网状血管纹理 不足：光学处理 无法达到色素所产生的染色效果 本质 局限于大体形态学的观察
胃肠病学2007年第12卷第2期··
色素内镜技术
色素内镜技术作为一种老的技术已被应用于食管的成像。亚甲 基蓝可以附着于具有肠上皮化生的粘膜上，但却不能结合于具 有高度不典型增生或癌变的粘膜上。这一技术受使用的亚甲基 蓝种类以及使用前粘液的清理程度影响。 其它的对比剂如龙胆紫、靛胭脂以及醋酸也已被提倡用于加强 高分辨率内镜对Barrett食管粘膜的探测。