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2024妊娠合并内分泌疾病的诊治妊娠合并内分泌疾病与母儿近远期并发症关系密切，及时诊断与规范治疗对改善母儿结局至关重要。
对千已有内分泌疾病的患者，孕前管理至关重要；对千在妊娠期间新发现的内分泌异常患者，做出正确的诊断需要与妊娠期常见的症状和疾病相鉴别，对孕期生理激素变化有透彻的了解。
由千所用药物潜在的致畸作用、药物胎盘转运和孕期手术相关风险，在孕期处理内分泌疾病相当复杂，而治疗成功的关键是产科、内分泌科、外科和新生丿店泛间的多学科合作。
为能更好的认识、诊断和治疗妊娠合并内分泌疾病，需对其诊治现状有一个全面了解。
一、妊娠期高血糖糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM) 在临床上都有血糖增高的表现，近几十年GDM成为最常见的妊娠期并发的内分泌疾病，随着肥胖及高龄孕产妇的增加，GDM在全球范围内发病率逐年增加。
GDM与胎儿畸形巨大儿、肩难产、新生儿低血糖等并发症息息相关，也是孕妇和子代日后2型糖尿病、肥胖和心血管疾病的主要危险因素。
及时诊断GDM并给予合理治疗将显著降低上述并发症的发生。
不同国家对GDM的筛查与诊断方案略有不同。
国际糖尿病与妊娠研究组、世界卫生组织及中国学术组织等，推荐对所有孕妇进行筛查，采用一步法，行75g葡萄塘耐量试验；美国国家糖尿病资料组和美国妇产科医师学会推荐二步法，先行SO g葡萄糖负荷试验，结果阳性者再行100g葡萄糖耐量试验。
研究发现，一步法的诊断阅值更低，能筛出更多的GDM人群，对病情很轻的GDM加强管理更能改善母婴预后。
对千GDM的分挽时机，各国指南推荐也略有不同。
2018年，美国妇产科医师学会建议A1型GDM在39~40+6周分挽，A2型GDM在39~39+6周分挽，血糖控制不良者在37~38+6周分挽。
2019年，加拿大妇产科医师学会推荐GDM及糖尿病合并妊娠的孕妇应根据血糖控制及合并症清况在38~40周终止妊娠。
第二节消化系统疾病妊娠后，母体内大量增加的雌、孕激素可影响消化系统平滑肌的生理功能，引起一些与消化系统疾病相似的症状，从而影响正确诊断。
同时，急性病毒性肝炎不但累及胎儿，而且病变发展迅猛，可转变成重症肝炎。
危及母体。
产科临床常见的合并疾病如急性病毒性肝炎、妊娠期肝内胆汁淤积症及消化性溃疡。
病毒性肝炎病毒性肝炎为多种病毒引起的以肝脏病变为主的传染性疾病，致病病毒包括甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）及戊型（HEV）5种肝炎病毒。
近年叉发现庚型肝炎病毒和输血传播病毒，但这两种病毒的致病性尚未明确。
文献报道孕妇病毒性肝炎的发病率为0.8％～l7.8％，我国属于乙型肝炎的高发国家，因此妊娠合并病毒性肝炎的研究长期以来一直是产科与传染科医生共同的研究重点。
同时妊娠合并病毒性肝炎有重症化倾向，是我国孕产妇死亡的主要原因之一。
妊娠与病毒性肝炎的相互影响1.妊娠、分娩对病毒性肝炎的影响妊娠本身并不增加对肝炎病毒的易感性，但因为妊娠期新陈代谢率高，营养物质消耗增多，糖原储备降低；妊娠早期食欲不振，体内营养物质相对不足，蛋白质缺乏，使肝脏抗病能力降低；妊娠期肾上腺皮质、卵巢、胎盘产生多量雌激素等需在肝内灭活，并妨碍肝脏对脂肪的转运和胆汁的排泄；胎儿代谢产物需经母体肝内解毒；分娩时体力消耗、缺氧，酸性代谢物质产生增加以及产后失血等因素，加重肝脏负担，使病毒性肝炎病情加重、复杂，增加诊断和治疗的难度，重症肝炎及肝昏迷的发生率较非妊娠期高37～65倍。
妊娠并发症引起的肝损害，极易与急性病毒性肝炎混淆使诊断难度增加。
2.病毒性肝炎对母儿的影响（1）对围生儿的影响：欧美国家报告乙型肝炎除引起早产的几率增高以外，对围生儿无其它影响。
但国内的文献一般认为妊娠合并病毒性肝炎使流产、早产、死胎、死产的发生率均明显增高，新生儿患病率及死亡率也增高。
有报道肝功能异常的围生儿死亡率高达46％o.妊娠早期患病毒性肝炎，胎儿畸形发生率约高2倍。
妇产科妊娠合并内科疾病知识点归纳一、妊娠合并心脏病（一）类型1.妊娠合并先天性心脏病；2.妊娠合并风湿性心脏病；3.妊娠合并心肌炎；4.妊娠期高血压疾病性心脏病。
（二）并发症心力衰竭亚急性感染性心内膜炎静脉栓塞和肺栓塞（三）处理心脏病育龄妇女：要求做到孕前咨询，以明确心脏病的类型、程度、心功能状态，并确定能否妊娠。
1.妊娠期不宜妊娠的处理——12周前终止妊娠、避孕；继续妊娠的处理——加强检查、提前入院、预防心衰、心衰治疗；一般医嘱：情绪、睡眠（≥10h）饮食（高蛋白）、体重（不超过12kg为宜）。
防治诱因：呼吸道感染、贫血；心衰处理：地高辛（少、快、停）、易中毒；妊娠晚期发生心力衰竭，原则是待心力衰竭控制后，再行产科处理，应放宽剖宫产指征。
2.分娩期于妊娠晚期，应提前选择好适宜的分娩方式。
（1）经阴道分娩：仅适用于心功能Ⅰ～Ⅱ级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好的孕妇，在严密监护下经阴道分娩。
（2）剖宫产：对有产科指征及心功能Ⅲ～Ⅳ级者，均应择期剖宫产。
近年主张对心脏病产妇放宽剖宫产指征。
不宜再妊娠者，可同时行输卵管结扎术。
3.产褥期产后3日内，尤其产后24小时内，仍是发生心力衰竭的危险时期，产妇须充分休息并密切监护。
产后出血、感染和血栓栓塞是严重的并发症，极易诱发心力衰竭，应重点预防。
心功能Ⅲ级及以上者不宜哺乳。
不宜再妊娠者，可在产后1周行绝育术。
【例题】26岁风湿性心脏病患者，现妊娠45天出现心力衰竭，其处理原则应是（）A.立即行负压吸宫术终止妊娠B.控制心力衰竭后继续妊娠C.边控制心力衰竭边终止妊娠D.控制心力衰竭后行负压吸宫术E.控制心力衰竭后行钳刮术[答疑编号700350030101]【答案】D二、急性病毒性肝炎病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起，分为甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、庚型及输血传播型肝炎7个类型，以乙型肝炎最常见。
病毒性肝炎是孕妇肝病和黄疸的最常见原因。
（一）妊娠期肝脏的生理变化与病毒性肝炎的相互影响1.妊娠期肝脏的生理变化（1）孕晚期约半数孕妇血清总蛋白、白蛋白降低，球蛋白略增加，白/球蛋白比值下降。
第三单元妊娠合并内科疾病一、A11、妊娠合并肝炎，下述处理哪项正确A、妊娠早期安胎B、妊娠中期需终止妊娠C、妊娠晚期及早终止妊娠D、终止妊娠前用维生素KE、应以剖宫产终止妊娠2、下述何项不属乙型病毒性肝炎母婴传播途径A、粪-口传染B、娩出时接触母亲产道分泌液或血污染C、母婴垂直传染D、乳汁传染E、密切生活接触传染3、妊娠合并风湿性心脏病，下列哪个体征是早期心衰的可靠诊断依据A、心界扩大B、心尖部闻及Ⅱ级收缩期杂音C、肺底部持续性湿音，咳嗽不消失D、休息时心率＞110次/分E、下肢凹陷性水肿Ⅰ度4、妊娠合并病毒性肝炎分娩时，下列哪项是错误的A、防止产后出血B、防止妊娠期高血压疾病C、分娩期主张剖宫产D、避免产道损伤和胎盘残留E、重症肝炎，经控制24小时后剖宫产可妊娠5、妊娠合并肝炎正确的处理为A、给予高维生素、低脂肪饮食B、妊娠中、晚期应终止妊娠C、避免应用麻醉药D、低蛋白、足量糖类饮食E、回奶可用乙烯雌酚6、下列哪项不是病毒性肝炎对妊娠的影响A、早孕反应减轻B、可引起流产、早产、死产C、分娩期易发生产后出血D、容易并发妊娠高血压综合征E、新生儿患病率率明显增高7、心脏病病人可以妊娠的情况是A、心功能Ⅲ级者B、心功能Ⅰ、Ⅱ级者C、风湿性心脏病伴肺动脉高压D、紫绀型心脏病E、心功能Ⅳ级者8、妊娠合并心脏病，产褥期的健康指导正确的是A、产后12小时内绝对卧床休息B、产后24小时内应下床活动C、心功能三级以上可以母乳喂养D、不宜再妊娠者，可在产后1周行绝育术E、产后12小时内是发生心力衰竭的危险时期9、关于妊娠合并心脏病的叙述哪项不正确A、心功能不全可以发生早产、胎儿宫内窘迫等B、某些治疗药物对胎儿存在潜在的毒性反应C、心功能Ⅰ～Ⅱ级，无心力衰竭史不可妊娠D、胎儿患其他畸形的机会增加E、胎儿患先天性心脏病机会增加10、心脏病孕妇最容易发生心力衰竭的时期是A、妊娠20～22周B、妊娠24～26周C、妊娠28～30周D、妊娠32～34周E、妊娠36～38周11、可以妊娠的心脏病妇女是A、一般体力活动时有心悸和轻度气短B、在活动量少于一般日常体力活动时即感疲劳，心跳气急C、严重二尖瓣狭窄伴有肺动脉高血压的风湿性心脏病D、风湿性心脏病心率快难于控制者E、伴有严重的内科并发症如慢性肾炎，肺结核等12、病毒性肝炎对妊娠的影响，下述哪项是错误的A、妊娠早期患肝炎致畸发生率高B、妊娠早期患肝炎易发展为急性、亚急性肝炎C、可使妊娠期高血压疾病D、可使产后出血的发生率增高。
第十七章妊娠合并内科疾病一、判断题1．妊娠32～34周、分娩期及产褥期最初3日内，是心脏病孕产妇最危险时期，极易发生心力衰竭。
( √ )2．心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭。
( √ )3．近年主张对妊娠晚期心衰心脏病足月孕妇，应该放宽剖宫产指征。
( √ ) 4．病毒性肝炎是孕妇肝病和黄疸最常见的原因。
( √ )5．妊娠期急性脂肪肝多发生于妊娠中期，以经产妇多见。
( ╳ )6．糖尿病孕妇容易并发妊娠期高血压疾病和羊水过多。
( √ )7．糖尿病孕妇中，80％以上为妊娠期糖尿病，不足20％为糖尿病合并妊娠。
( √)8．妊娠合并糖尿病对母儿影响及影响程度，取决于糖尿病病情及血糖控制水平。
( √ )9．孕妇两次空腹血糖值≥5.8mmol/L，可以诊断为糖尿病。
( √ )10．糖尿病产妇娩出的新生儿易发生低血糖。
( √ )11．糖尿病孕妇考虑终止妊娠的时间以妊娠35周左右为宜。
( ╳ )12．孕妇血清铁<6.5μmol/L(35ug％)，可诊断为缺铁性贫血。
( √ )13．孕妇红细胞平均体积＞lOOfl，红细胞平均血红蛋白＞32pg，可诊断为巨幼细胞性贫血。
( √ )14．再生障碍性贫血孕妇血红蛋白<60g/L。
对胎儿不利，可致死胎、死产。
( √ ) 15．妊娠合并甲状腺功能亢进症，通过治疗可以安全妊娠及分娩。
( √ )16．妊娠合并甲亢的治疗，首选药物为丙硫氧嘧啶。
( √ )17．妊娠合并活动性肺结核应尽早联合用药。
( √ )18．妊娠期间不为肺结核孕妇行外科手术治疗。
( ╳ )19．妊娠期间的急性肾盂肾炎的治疗原则，应是保持泌尿道通畅和抗感染。
( √ ) 20．孕妇患系统性红斑狼疮，易引起死胎及胎儿生长受限。
( √ )二、选择题1．在妊娠期间可以诊断器质性心脏病的体征主要是：DA．心率达120次/分B．心尖有II级收缩期吹风样杂音C．心律失常，有期前收缩D．心尖部有舒张期雷鸣样杂音E．心界稍向左扩大2．心脏病孕妇最易发生心衰的时间是：CA．妊娠足月B．妊娠32~34周C．妊娠32~34周及以后D．妊娠37~40周E．妊娠早期3．妊娠合并心脏病对胎儿的影响，下列那项是正确的：CA．心脏代偿功能良好的孕妇，也易引起死胎B．二尖瓣狭窄手术后已恢复工作的孕妇，易发生早产C．心功能III级以上的孕妇，胎儿窘迫发生率高D．妊娠合并心脏病孕妇和其胎儿的预后均很差E．单有房间隔缺损的孕妇易发生胎儿宫内发育迟缓4．妊娠合并心脏病的处理，下列哪项是正确的：BA．宫口开全，鼓励产妇屏气用力，腹部加压，快速结束分娩B．胎儿娩出后，在产妇腹部放置沙袋加压C．预防产后出血，静脉注射麦角新碱D．产后24小时后鼓励产妇下床轻微活动有助于子宫复原E．产后立即行绝育术5．心脏病患者，现妊娠8周，出现急性心力衰竭，最好的处理方法是：C A．即刻终止妊娠B．控制心力衰竭后继续妊娠C．控制心力衰竭后，吸宫终止妊娠D．控制心力衰竭后，剖宫取胎终止妊娠E．边控制心衰，边终止妊娠6．妊娠合并心脏病的产妇，分娩期下列哪项处理错误的：AA．产程开始给予抗生素至产后3天B．吸氧C．孕妇心率大于110次/分，应快速给予洋地黄D．可行产前助产E．发生严重心衰难以纠正，可边控制心衰边紧急剖宫产7．妊娠合并风湿性心脏病，下列哪个体征是早期心衰的可靠诊断依据：D A．心界扩大B．心尖部闻及II级收缩期杂音C．肺底部持续性湿罗音D．休息时心率大于110次/分E．下肢凹陷性水肿I度8．促使心脏病孕妇死亡的主要因素是：DA．心脏病病程长B．产程中用力过度致心衰C．孕妇年龄过大D．心衰与感染E．产后哺乳致心衰9．关于心脏病患者早孕终止妊娠的指征下述哪项不当：CA．有心衰病史者B．伴有肺动脉高压表现者C．心功能II级或以上者D．严重心肌损害者E．风湿活动期10．第二产程心脏负担过重不是由于下列哪项引起的： BA．肺循环阻力增高B．周围阻力增高C．血容量增加D．心排量及平均动脉压增高E．腹压增加，内脏血液涌向心脏11．初产妇，25岁，曾因感冒诱发心力衰竭，现妊娠13周就诊。
妊娠合并症妊娠合并症一、妊娠合并心脏病二、妊娠合并糖尿病三、妊娠合并急性病毒性肝炎四、妊娠合并血液系统疾病五、妊娠合并急性阑尾炎六、妊娠合并急性胆囊炎和胆石症七、妊娠合并肠梗阻一、妊娠合并心脏病妊娠合并症1.妊娠合并心脏病（1）种类、发病率及死亡率（2）妊娠分娩对心脏病的影响（3）心脏病孕产妇最危险的时期（4）妊娠合并心脏病的诊断（5）妊娠期心脏病的诊断（6）心脏病代偿功能的分级（7）妊娠期早期心衰的诊断（8）心脏病可否妊娠的依据（9）心脏病孕产妇的主要死亡原因（10）妊娠期处理（11）分娩期处理（12）产褥期处理（13）围生期心肌病熟悉掌握掌握掌握掌握熟悉掌握掌握熟悉熟悉熟悉熟悉熟悉②妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中高居第2位，为非直接产科死因的第1位。
我国发病率约为1%。
【种类】妊娠合并先天性心脏病——最常见（35～50%）妊娠合并风湿性心脏病妊娠合并高血压性心脏病围产期心肌病妊娠合并贫血性心脏病妊娠合并心肌炎等【妊娠分娩对心脏的影响】1.妊娠期（1）心脏移位：向左、向上移位。
（2）心音变化：心尖第一心音增强、肺动脉瓣第二心音增强，并可有轻度收缩期杂音。
（3）心输出量增加= 心排出量×心率●孕早期：主要引起心排出量增加；●受体位影响大：可出现“仰卧位低血压综合征”●孕中晚期：需要心率增加来保证心输出量；●分娩前1～2个月心率平均增加10～15次/分2.分娩期（1）心脏负担最重的时期（2）每次宫缩时，有250～500ml液体被挤入体循环，心排血量增加24%。
同时有血压增高、脉压增宽、中心静脉压增高。
（3）产妇屏气使肺循环压力增加，可使先心病孕妇原来左向右分流转为右向左分流而出现发绀。
（4）胎儿胎盘娩出后，子宫突然缩小，胎盘循环停止，回心血量骤增，极易发生心衰。
3.产褥期（1）子宫收缩使一部分血液进入体循环。
（2）妊娠期组织间潴留的液体也开始回到体循环。
（3）妊娠期心血管变化不能立即恢复。
