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冠脉介入之导丝选择和塑型（干货）浏览 1.9 万·讨论 17楼主领悟心语发布于 2019-02-28 22:48来自Android 客户端只看楼主这个帖子发布于 1 年零139 天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。
积分版主给此帖+1 积分导引导丝的使用是介入成功的关键，越是复杂的病变，对导丝的使用要求也就越高，熟练掌握导丝的分类和特点，是正确使用导丝的前提。
合理使用导丝的三要素包括：一、选择适合的导丝；二、“因地制宜”的头端塑形；三、合理的操控导丝。
导引导丝的性能主要包括以下几个方面：1. 支撑力，垂直导丝用力使得导丝发生弯曲的力；2. 柔韧性，导丝本身随血管弯曲程度变化的能力；3. 跟踪性，导丝沿血管解剖结构走行的能力；4. 扭控性，导丝近端感受导丝头端接触物体及对物体性状的反馈；5. 触觉反馈，从导丝近端到导丝尖端传递扭矩的能力；6. 可视性，即导丝局部不透放射线，利于导丝在体内的定位。
常规（工作）导丝Sion导丝是较常用的一种常规导丝类型，特点是具有专利复合核芯和双弹簧圈结构的一线导丝，头端耐用，通过细小扭曲的血管时，操控性好的优势更加明显，同时方便进入侧支，无甩尾现象发生（头端硬度0.7 G）。
导引导丝塑形的基本原则和方法导引导丝塑形时应遵循的根本原则是，依据病变部位、形态及血管直径进行塑形。
结合导丝的性能和特点，方能发挥导丝的最大效能。
按照导丝塑形的形态进行分类：对于非CTO病变，导丝塑形时通常在头端塑一个平滑弯，弯曲处直径约3~6 mm；对于CTO病变，导丝塑形时头端一般塑2个折点，远端折点距离导丝头端1~2 mm。
特殊情况下，导丝塑形有独特的操作要点。
当边支开口被主支支架覆盖后，需用导丝re-wire 时，导丝尖端角度要偏大；若需通过多层支架壁时，使用亲水涂层导丝有一定优势。
成角分支：如何进导丝导丝进入边支的基本技术，包括导丝的选择、导丝的塑形、投照体位的选择和导丝的推送操作技巧等。
【领“冠”之路】介入治疗的开路“人”——导引导丝你会用吗？导引导丝的作用是通过冠状动脉狭窄或闭塞部位至血管远端，为球囊、支架、超声导管、旋磨头等后续进入病变血管的器械提供“轨道”，因此导引导丝是冠脉介入治疗中必不可少的器械。
正确地选择和操作导引导丝通过病变部位是介入治疗成功的必要条件，尤其是治疗慢性闭塞病变、分叉病变及极度迂曲成角等复查病变时，导丝的选择及操作技巧在很大程度上决定了介入手术是否能够取得成功。
因此，了解导引导丝的特性、分类并在手术中正确的选择、操作是冠脉介入术者需要掌握的基本技能。
01导引导丝的结构特点目前使用的导引导丝体部直径均为0.014英寸，通常由近端推送杆、核心钢丝、核心钢丝过渡段和导丝头端组成，导丝头端外表面有护套及涂层（图一）。
图一导引导丝结构示意图核心钢丝贯穿整个导丝全长，在近段推送杆部分呈均匀的圆柱体，在接近头端的部分为逐渐变细的核心钢丝过渡段，这部分是导引导丝设计的核心部分，过渡段的长短及过渡方式决定了导丝的支持力、扭控性、推送力和柔顺性。
核心钢丝直径越粗，则导丝的硬度越大、柔顺性越小。
长过渡段的设计使导丝具有更好的柔顺性，更易通过扭曲的血管和侧支血管。
头端的设计及结构是导引导丝设计中最复杂的部分，一般有两种结构设计，第一种为核心钢丝逐渐变细直至头端（Core-to-Tip）；第二种设计核心钢丝没有到达头端，单独制作的头端被焊接至核心钢丝末端（Shaping Ribbon，图二）。
图二导引导丝头端设计无论那种设计，由于导丝头端的钢丝十分纤细，需要在外表面包被护套使头端不易被损坏，并通过护套使头端的直径达到和体部相同的0.014英寸（锥形导丝可小于0.014英寸）。
头端护套有两种材质：聚合物护套和弹簧圈（或缠绕钢丝）护套（图三），聚合物护套的亲水性极好，减小导丝通过病变时遇到的阻力；而弹簧圈护套导丝会有较好的触觉反馈（即术者可在导丝近段感受到导丝头端遇到的阻力）。
图三导引导丝头端护套导引导丝表面还有一层薄的涂层以降低导丝表面的摩擦力，改善器械间(球囊/导丝、支架/导丝)的相互作用，提高导丝在血管中的跟踪性，包括亲水涂层和疏水涂层，亲水涂层导丝吸引水分子形成“凝胶状”表面，降低导丝的通过阻力。
1）冠脉介入治疗的适应症是什么？1. 无症状心肌缺血或加拿大心脏学会I-II级心绞痛：左主干病变应行血运重建但不适宜冠脉大桥；PCI可能适用于非前降支近段病变，病变血管负责中等面积存活心肌血供。
S III级心绞痛：正在接受药物治疗，血管上存在一处或多处适宜介入病变，预计成功率高。
或合并静脉桥血管病变或多处狭窄不适宜再次行外口手术，非介入检查没有缺血证据或正在接受药物治疗的两到三支病变其前降支近段存在明显狭窄，且合并糖尿病及左室功能不全；3.不稳定心绞痛及NSTEMI患者：如果患者无严重伴发疾病且冠脉病变适宜PCI，应尽早行PCI治疗4.STEMI患者。
2）冠脉介入治疗的术前准备主要包括哪些？评估适应证和禁忌证，基本病情评价：病史、体格检查、辅助检查，知情同意，术前用药，器械和人员准备。
3）请描述现代冠脉介入治疗病例操作的完整步骤？（一）PCI适应症（二）早期策略1. 直接PCI2. 转运PCI3. 补救性PCI（二）患者的风险评估1. 患者基本情况及基础疾病因素（1）年龄（2）性别（3）心脏功能（4）糖尿病（5）肾功能（6）合并疾病2. 冠脉病变解剖因素（三）术前准备（四）PCI策略以及手术支持1. 药物支持（1）硝酸甘油（2）肝素（3）GP IIb/IIIa受体拮抗剂2. 器械支持（1）临时起搏（2）IABP（3）血栓抽吸和远端保护装置（4）左心室辅助装置（五）术后用药、监测和随访1. 术后用药（1）抗血小板药物治疗（2）抗凝治疗（3）术后水化（4）其他二级预防用药；1）抗高血压治疗；2）调脂治疗3）糖尿病治疗4）ACEI5）ARB 6）醛固酮拮抗剂7）beta受体阻滞剂2. 术后监测（1）症状（2）生命体征（3）心肌损伤标志物。
（4）血肌酐（5）心电图3. 术后随访。
二、PCI操作过程（一）手术入路的选择1. 经股动脉途径2. 经桡动脉途径3. 肱动脉途径（二）导引导管置入（三）导引导丝的准备和置入（1）导引导丝的准备（2）导引导丝的送入（四）球囊扩张（五）支架置入和后扩张（六）撤出介入器械并处理穿刺技术三PCI效果评价（一）造影成功标准（二）手术成功标准PCI达到血管造影成功标准且在住院期间无严重临床并发症（如死亡、MI、急诊CABG）；（三）临床成功①近期临床成功包括解剖形态成功和操作成功，术后患者心肌缺血症状和体征缓解；②远期临床成功是近期成功的延续，术后患者心肌缺血症状和体征缓解持续6个月以上。
【心基础】导引导丝的设计及选择来源：交大心脏中心导引导丝是PCI介入手术中除去导引导管外使用的第一个介入器械，在很大程度上决定了手术的成败。
选择合适的导丝不仅可以在血管中顺利的走行到达并通过病变，还可以协助介入器械到达病变位置、保护分支血管、且不会对血管造成损伤。
导引导丝的设计及性能一般情况下我们考虑导丝的设计从六个方面：核芯直径、核芯椎体、核芯材料、头端类型、护套、涂层。
这六个导丝的设计决定了导丝的性能。
365医学网转载请注明核芯直径越小导丝会越柔软，如Whisper LS；核芯直径越大支撑力就会越强，如BHW(Balance Heavy Weight)。
365医学网转载请注明核芯椎体的长或短或是流线型的设计决定了导丝的跟踪性能，核芯椎体越长其过度平滑的跟踪性就会越好，脱垂的可能性就越小，如Traverse。
365医学网转载请注明核芯材料目前主要有以下三种：不锈钢、高强度不锈钢、镍钛合金。
镍钛合金的抗打折性和耐用性都比较好，如BMW。
核芯材料的设计将会影响导丝的支撑力，操控性和跟踪性。
365医学网转载请注明头端类型分为Core-to-tip（轴心直达尖端）和Shaping ribbon （柔软螺旋尖端）两种。
Core-to-tip的设计提供了适当的头端硬度以通过高阻力的病变，实现对导丝头端的精细操作，且塑性的保持能力更好，如BMW-Elite。
Shaping ribbon成型丝的设计可以使头端更加柔软，更易塑形，对血管壁损伤更小，如BMW Universal II。
365医学网转载请注明护套有弹簧圈护套和聚合物护套。
弹簧圈护套的导丝可以提供良好的可视性和触觉反馈。
聚合物护套增加了导丝的顺滑性，更容易通过迂曲或闭塞的血管，如Whisper MS。
365医学网转载请注明涂层主要有亲水或疏水两种。
无疑亲水涂层使导丝更加光滑，降低摩擦阻力，提高跟踪性能。
而疏水涂层排斥水分子，一般用于导丝的近段。
不同病变中导丝的选择365医学网转载请注明以上导丝的设计决定了导丝具备的特性，不同的特性决定了导丝在不同病变中的表现，没有哪一款导丝可以应对所有的病变，而根据临床病变对导丝性能需求的不同，各个厂家设计的导丝也各有针对性。
冠脉复杂病变介入治疗中导引导丝的应用开封市第一人民医院心内科秦雷（475000）冠心病介入治疗始于1977年，经过近30年的不断发展、完善，已成为冠心病的重要治疗手段。
近20年来我国冠心病介入治疗发展迅速，介入治疗例数逐年递增。
冠脉复杂病变如全闭病变、分叉病变、钙化病变等一直是介入医生面临的挑战。
PCI导引导丝作为冠脉干预治疗的最大平台，在全部冠脉介入治疗历程中起着事关大局的作用。
准确的选择导引导丝是冠脉介入治疗胜利的重点。
本文将从上述病变介入治疗中导引导丝的选择、应用上做简单阐述。
1.全闭病变：1.1急性闭塞：患者通常有急性心肌梗死（AMI），一般没有侧支循环的存在或建立的很差。
除非冠状动脉在数小时内回复前向血流，否则会造成心肌永久性损伤。
病理学研究显示闭塞的血管腔由破裂的斑块和新鲜的血栓组成。
有资料显示，AMI中有57%的患者血管官腔为轻、中度狭窄，此种类型的急性闭塞采用常规的软导丝能较容易通过病变,手术成功率>90%[1]。
急性闭塞病变，我们的体验是尽量不应用Polymer涂层的超滑导丝(尤其是对于初学者)，因为超滑导丝的顶尖触觉反馈功能差，导丝极易进去假腔而术者浑然不觉。
因而，对于急性心肌阻塞导致的闭塞病变，尤其是血栓闭塞性病变，倡议运用萦绕型导丝，添加顶尖的触觉反馈能耐，削减进去夹层的几率。
但随着时间的推移，新鲜的血栓机化、纤维化和钙化的形成，成功再通的可能性降低。
1.2慢性闭塞：冠状动脉慢性完全闭塞(CTO)病变约占全部冠脉造影的1／3，但接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)者少于8％，仅占全部PCI病例的15％～30％。
CTO病变行PCI的意义在于成功PCI可缓解患者心绞痛症状、改善心功能并减少冠状动脉搭桥(CABG)的需要。
近年来随着介入技术的进步以及器械的改进，CTO病变介入治疗的成功率逐渐提高。
针对一些特异的冠脉病变，尤其是慢性闭塞病变的导丝细化成数个系列，拥有不同的效能特质和用处，展现了导丝进展的另一个方向，为功用"细化"的导丝。
导引导管和导引导丝的选择及操作一导引导管（一）导引导管的结构及性能参数1.结构分为四段、三层。
（1）四段超软的X线可是头端（安全区）柔软的同轴段（柔软区、传送区）中等硬度的抗折段（支撑区）牢固的扭控段（扭控区、推送区）（2）三层外层：特殊的聚乙烯塑料材料。
决定导管的形状、硬度和与血管内膜的摩擦力；中层：1216根钢丝编织而成，使导管腔不会塌陷，抗折断并传送扭力。
内层：尼龙PTEE涂层2.性能参数支持力、顺应性、内径大小、扭控性以及抗折性（安全性）。
（二）导引导管的类型按形态：Judkins、Amplatz、Multipurpose> Voda、Q Wave、XB、EBU 和UBS；按大小：5F、6F、7F、8F。
按结构：短头、带侧孔、大腔。
（三）不同形态导引导管简介（1）Judkins left （JL）（图4-7）JL4导引导管的设计基于同样型号的造影导管它适用于左冠脉开、升主动脉及主动脉弓在同一平面的情况。
对于左冠脉开起源正常、开主动脉正常（没有增宽/狭窄）的情况，大多数JL 4导引导管能顺利到位，其第二弯曲抵在左冠脉开的对侧主动脉壁级上，可以提供“点状”被动支持力。
（2）Extra Backup（XB）/XBLAD：XB 导引导管其实是在JL基础上进行了改进一是头端改为直线形能够更好地与左冠脉开同轴；二是第二弯曲与左冠脉开对侧的主动脉壁的贴合短更长，能够较JL提供更强的被动支传力。
对于同一左冠脉，选择XB导引导管时，其型号号分比JL 4引导管小0.5，例如XB 4相当于JL4.5.（3）Jukins Right（JR）：JR导引导管的设计基于同样型号的造影导管，对于右冠开起源正常、升主动脉正常（没有增宽/狭窄）的情况，大多数JR4导引导管能顺利到位，到位后第二弯曲不与主动脉壁接触，因此不能提供良好的被动支持力，其支持力仅仅来源于导引导管本身的结构。
（4）XBRCA/XBR 相对于JR 导引导管，XBRCA/XBR导引导管的第二弯曲能与右冠开对侧主动脉壁贴合更紧密，能够提供很好的被动支持力。
导引导丝资料讲解冠状动脉介入治疗中导引导丝的选择由于冠状动脉介入治疗技术的迅猛发展，使其成为冠心病血管重建的重要手段。
同时，由于冠脉介入治疗器械的不断改进与发展，使得以往介入治疗相对困难的慢性闭塞；严重钙化；扭曲、成角等复杂的冠状动脉病变通过介入治疗已成为可能，并获得了较高的手术成功率，为广大冠心病患者带来巨大裨益。
PCI导引导丝作为冠脉介入治疗的最基本平台，在整个冠脉介入治疗过程中起着举足轻重的作用。
正确的选用导引导丝是冠脉介入治疗成功的关键。
一、导引导丝的结构虽然各个介入器械厂家生产的导引导丝由于不同的结构设计和材料选取导致性能各不相同，但其结构大致分为三个部分：柔软尖端（soft tip）、连接尖端与核心杆中间段（solder joint）及近端推送杆段（图-1）。
核心钢丝贯穿整个导丝全长，在远端呈阶梯式或锥形过渡段，核心钢丝的粗细和过渡段的长短及过渡方式决定了导丝的支持力、推送力和柔顺性。
核心钢丝越粗，过渡段越短、粗，导丝的支持力、推送力越强，而柔顺性变低，不易跨越扭曲成角病变；核心钢丝越细，过渡段越细、长，导丝的支持力、推送力越差，但柔顺性提高，多用于成角扭曲的冠脉病变。
图-1 导引导丝的结构二、导引导丝的设计特点不同的导丝结构组成，决定了导丝的不同特性。
1．尖端的设计（图-2）不同的头端设计，决定头端的操控性和柔韧性，以应对各种不同的病变。
目前PCI常用导引导丝的尖端设计主要分为两类：①soft floppy tip设计：其核心钢丝远端靠一根细钢丝与导丝的帽端连接，此种设计增加了导丝的柔软性，适合扭曲、成角病变，对血管的损伤小，但操控性及通过能力较差。
Abbott Vascular公司的FloppyII系列、BMW系列导丝属于此类导丝。
②Core-to-tip设计：核心钢丝直达导丝的帽端，改进了导丝的尖端调节能力，增加了尖端硬度，适于通过阻力较大的病变和经支架网孔穿入边支血管的操作。
导引导丝的性能
根据动脉病变的特点和要求,功能各异的导丝应运而生,对于导丝功能的优略主要通过以下4个方面评价。
导丝的调节力
导丝的调节力即导丝的操控性,是指术者旋转导丝近段(体外金属推送杆段)时,其尖端随术者旋转、扭动的能力,反映导丝尖端在人为操纵下的灵活性。
调节能力越强,导丝到达、跨越病变的能力越强。
调节力取决于核心钢丝的直径以及导丝尖端的结构,如核心钢丝的过渡段越短,其尖端的操控性越差。
导丝的柔顺性
导丝的柔顺性指导丝顺应血管自然状态通过病变的能力。
主要决定于核心钢丝的直径、过渡段的结构形态以及核心钢丝与导丝尖端的连接方式。
核心钢丝直径越粗,导丝硬度越大,柔顺性越小。
长过渡段的设计使导丝具有更好的柔顺性,更易通过扭曲的血管和侧支血管。
而核心钢丝直接与导丝尖端
连接增加了尖端的硬度,柔顺性势必降低。
导丝的推送力
导丝的推送力指导丝在术者操纵体外推送杆作用下通过病变的能力。
取决于核心钢丝的硬度(直径)以及过渡段的设计方式。
核心钢丝越粗,过渡段呈平缓的锥型,推送力的传导较为均匀,较阶梯型过渡段的设计更容易通过扭曲和成角的血管病变。
柔软、推送力差的导丝,因其尖端柔软,运动容易受阻,不易发生血管穿孔,操作比较安全。
而推送力强、尖端较硬的导丝容易造成血管夹层或穿孔。
导丝的支持力
导丝的支持力指导丝作为经皮腔内冠脉成形术(PCTA)中球囊和支架的输送导轨,在病变血管,特别是复杂病变血管中的稳定程度。
亦指导丝体部的硬度,与轴心钢丝直径和材质有关。
导引导丝的分类
通用型导丝
闭塞型导丝
PCI术中导引导丝的选择
在PCI术中,依据病变特点正确选择导引导丝是PCI成功的关键。
导丝的选择应遵循以下原则:
根据性能及使用范围选择导引导丝
符合各种不同要求的完美导丝是不存在的,导丝综合性能中的各个特点是相互制约和限制的,是各种矛盾综合后的产品。
故选择导丝时要根据病变的实际情况,依据导丝的综合性能进行选择。
根据病变类型选择导引导丝
根据病变的不同选择合适的导丝,综合考虑病变特点和适用导丝的特性,以发挥其最佳效果。
1. 普通病变
普通病变为临床最多见的动脉病变,占全部病变的90%。
针对这一类型病变应选择既具有良好的支持力,又具备优异的操纵性和顺应性、尖端柔软的导丝。
符合这一要求的导丝首推Abbott Vascular公司的Balance、BMW、BMW UNIVERSAL、Floppy Ⅱ、Floppy Ⅱ Extra Support、Traverse、Whisper、Pilot 50导丝;Cordis公司的Stabilizer、Supersoft、soft、ATW、Wizdom等导丝;Boston公司的PT2导丝;Terumo公司的Runthrough NS导丝以及ASAHI公司的Rinato、Miracle 3,4.5等导丝(图5)。
2. 扭曲、成角病变
该病变指病变近端血管过度迂曲或靶病变血管全程严重扭曲,甚至成各种角度发出。
对于这类病变要求导丝具有易于通过扭曲血管的柔软尖端,还应具备良好的血管跟踪性及顺应性,同时应有较强的拉伸扭曲血管的能力,以使球囊、支架能够顺利通过
扭曲、成角血管到达病变处。
可以选择Abbott Vascular公司的Whisper MS、Pilot 50、Traverse导丝;Cordis公司的Stabilizer Supersoft、ATW导丝;Boston公司的PT2系列导丝;Terumo公司的Runthrough NS导丝和ASAHI公司的Rinato导丝。
3. 冠状动脉分叉病变
对于冠状动脉分叉病变,特别是边支血管粗大、供血范围广泛的血管,在对主支血管进行介入治疗时,往往需要对边支血管送入导丝进行保护。
另外当主支血管置入支架影响边支血流或主、边支血管以特殊的术式进行支架置入治疗后,需对吻球囊扩张时,往往需要选择一些操控灵活、顺应性、支持力均好的导丝,以求顺利穿过支架网孔到达边支。
这时可以选择超滑的软导丝
如:Whisper导丝、PT2导丝以减少穿过支架网孔进入边支血管的阻力。
同时还可以选择非聚合物涂层的导丝如:Runthrough NS、Rinato、Traverse、ATW和IQ
等导丝(图6)。
4. 某些需要超强支持的病变
如严重钙化、扭曲、成角的病变血管,要求导丝具有柔软的头端和更好的支持力,以便拉伸血管输送体积较大的治疗装置如切割球囊或较硬、较长的支架到达病变处。
符合这一要求的导丝有Abbott Vascular公司的Balance Heavyweight、Iron Man、Extra Support & All Star导丝;Cordis公司的Supersoft导丝;Terumo公司的Cross Wire NT系列导丝。
5. 重度狭窄和急性闭塞病变
尽量不主张使用聚合物涂层的超滑导丝(特别是对于初学者),因为超滑导丝的尖端触觉反馈性能差,导丝极易进入假腔而术者浑然不觉。
所以,对于急性心肌梗死导致的闭塞病变,特别是血栓闭塞性病变,建议使用缠绕型导丝,增加尖端的触觉反馈能
力,减少进入夹层的几率。
而对于慢性完全闭塞病变,需要操纵性强,通过病变能力好、尖端硬度选择范围宽的导丝。
目前临床常用的符合这一要求的导丝有Abbott Vascular公司Pilot系列导丝(图7),包括Pilot 50、150及200,该类导丝为聚合物覆膜的超滑导丝,其头端的Core-to-tip设计,使导丝尖端的硬度逐渐增加(2 g、4 g、6 g),支持力及操纵性也随之增强,适用于有残端、近端迂曲、无分支的慢性闭塞(CTO)病变和次全闭塞病变。
ASAHI公司的Miracle系列导丝(4.5 g、6 g、12 g)(图8),头端仍为Core-to-tip 设计,弹簧圈护套的缠绕型导丝,随标号的增加,尖端硬度及支持力逐渐增强。
适用于中度扭曲病变和较硬的CTO病变。
针对闭塞病变的不同特点一些公司设计出专门用于CTO病变的新型导丝。
以Abbott Vascular公司的CROSS IT系列和ASAHI公司的Conquest系列导丝为代表(图9)。
导丝尖端设计成锥形头端,锥形尖端的直径分别为0.010英寸和0.009英寸,其内部结构仍为Core-to-tip设计,随导丝标号
的增加,其尖端硬度增强。
CROSS IT系列和Conquest系列导丝均为缠绕型导丝,锥形头端的设计有利于导丝利用其尖锐的锥形尖端“刺”破闭塞近段坚硬的纤维帽并顺利“穿”越闭塞段到达远端,以提高CTO病变介入治疗的成功率。
这一类导丝的尖端硬度大,操纵性、头端触觉和扭控反应良好,因导丝坚硬不适用于扭曲血管病变。
CROSS IT 100XT多用于重度狭窄和次全闭塞病变,200~400XT和Conquest系列多用于难度较大的慢性闭塞病变。
Cordis公司的Shinobi导丝是较早上市的专门用于慢性闭塞病变的超滑型导丝,其尖端也是Core-to-tip设计,硬度较大(2 g、4 g),具有较强的支持力和推送能力,善于通过闭塞时间较长的坚硬病变。
但应注意因导丝超滑、硬度高,不适用于扭曲的闭塞血管,以避免血管穿孔。
PCI技术是近些年来发展迅猛的新兴学科,它的出现是冠心病治疗领域的一大飞跃,同时也是对心脏科医生介入治疗技术和对介入治疗器材,特
别是导引导丝性能了解的双重考验。
对冠状动脉病变的充分认识与评估,对各种导引导丝的正确选择、灵活运用以及对其结构特性的精确掌握是保障冠状动脉介入治疗成功的关键。
