【资料】重型颅脑损伤的护理查房(1)汇编共22页

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根据评价结果，调整患者的护理计划，制定更加合理的护理方 Nhomakorabea案。
将评价结果作为对护理人员进行培训和指导的依据，提高护理
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质量。
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典型病例分享
病例一：重型颅脑损伤合并脑疝护理查房
患者病史概述
一位中年男性，因车祸导致重型颅脑损伤，同时 出现脑疝症状。
治疗方案
急诊全麻下行开颅血肿清除+去骨瓣减压术，术后 予以脱水、抗炎、止血、抗癫痫等治疗。
病例三
患者病史概述
一位青年男性，因高处坠落 导致重型颅脑损伤，同时出 现消化道出血症状。
入院检查及诊断
患者入院时GCS评分3分， 双侧瞳孔散大，对光反射消 失。诊断为重型颅脑损伤、 消化道出血。
治疗方案
急诊全麻下行开颅血肿清除 术，术后予以脱水、抗炎、 止血、抗癫痫等治疗。同时 使用生长抑素等药物控制消 化道出血。
年龄与性别
儿童和老年患者由于身体机能相对较弱 ，病情发展可能更快。
合并伤与并发症
如骨折、内脏损伤等，可加重病情。
治疗与护理
及时、有效的治疗和护理对病情转归具 有重要影响。
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护理评估
患者评估
意识状态
通过呼唤患者、轻拍床边、轻捏患者耳垂等刺激，观察患者的反应，了解其意识状态。
瞳孔变化
观察患者双侧瞳孔大小、形状和光反射情况，判断是否存在脑疝等严重并发症。
根据患者意识状态、瞳孔变化 等表现，可判断伤情轻重程度 。
根据患者病史和影像学检查， 可确定是否需要进行手术治疗 。
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病因与病理
病因
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直接外力
头部直接受到外力作用，如车祸、跌落、被袭 击等。
间接外力

辅助检查
影像科检查： 8-22头部CT示：双侧额叶脑挫伤，蛛网膜下腔出血，左额叶、颞叶 小血肿形成 实验室检查： 8-24 血常规：白细胞(WBC)13.2×109∕L , 血红蛋白Hb96g∕L , 红细胞比积(HCT)0.212,红细胞(RBC)2.91×1012∕L。 生化 钾(K)3.44mmol/L, 钠(Na)143.4mmol/L。白蛋白35.49g∕L 8-26 血常规：白细胞(WBC)14.9.×109∕L , 血红蛋白Hb91g∕L , 红细胞比积(HCT)0.241,红细胞(RBC)2.91×1012∕L。 8-28 血常规：白细胞(WBC)9.9×109∕L, 红细胞 (RBC)3.18×1012∕L, 红细胞比积(HTC)0.304。 8-29 生化： 钾(K)3.29mmol∕L，钠(Na)142.8mmol/L。 9-2 脑脊液常规：白细胞(WBC)36×10ˆ6∕L , 红细胞 (RBC)10364× 10ˆ6∕L ，单个核细胞30%，多核细胞70%。
护理问题或护理诊断
1. 脑疝 2. 脑组织灌注异常 3. 疼痛 4. 烦躁、焦虑、紧张 5. 呼吸型态紊乱/气体交换受损 6. 清理呼吸道无效 7. 水电解质紊乱 8. 营养失调：低于机体需要量 9. 潜在并发症：肢体废用综合征 、尿路感染、便秘 10. 排尿模式改变 11.自我形象紊乱 12.知识缺乏 13.皮肤完整性受损
观察要点



1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。 2.观察颅内压的变化。 3.观察各种引流管是否固定通畅，引流液的颜 色、性质、量。 4.观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。 5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。 6.观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性 状等 7.观察患者皮肤情况。 8.了解患者心理需要。

继发性脑损伤常见的有脑水肿和颅内血肿。在脑损伤的基础上形成血管源性脑水肿， 可为局部或全脑性；若挫伤较重，局部出血较多，则可形成硬膜下血肿或脑内血肿。 若颞部颅骨骨折损伤硬脑膜中动脉，可形成硬膜外血肿。以上病理改变均可继发颅 内压增高，甚至形成脑疝，危及生命。
脑水肿应保守治疗（如脱水、给予激素及限制入量）。颅内血肿原则上是行开颅血 肿清除术，而且应早期手术，一旦形成脑疝，预后危险。
软组织损伤中头皮下血肿较多，不必特殊处理，经常可自愈。头皮裂伤出血甚多， 应早期清创缝合。头盖部的线样骨折无需处理。较大的凹陷性骨折应早期整复。颅 底骨颅脑损伤CT图折常引起脑脊液鼻漏或耳漏应视为开放颅脑损伤，极易逆行感染， 因此脑脊液漏的处理是引流勿堵、消炎待自愈，少数不愈合者可择期外科修补。
原发性脑损伤常见为脑震荡，病人有肯定的外伤史，伤后立即意识丧失，短时间清 醒，往往不能回忆受伤瞬间过程，对症处理可愈，脑挫伤和挫裂伤是枕顶部着地形 成对冲伤，脑组织在颅内ห้องสมุดไป่ตู้块运动，与前颅凹和中颅凹底摩擦，致脑组织挫伤或挫 裂伤，可引起外伤性蛛网膜下腔出血（头痛、恶心、呕吐、颈部抵抗、腰穿可有血 性脑脊液），一般要严密观察，及时发现颅内血肿。
重型颅脑损伤的护理查房-(1)
病程记录
于8月16日15时 呕吐一次为胃内容物量约100ml 呕吐症状较前好转。
于8月18日8时 神志变为清醒。 至今生命体征平稳。
16时
疾病相关知识
颅脑损伤（head injury）指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅 骨骨折和脑损伤。其中脑损伤后果严重，应特别警惕。病因常见于意外交通事故、 工伤或火器操作。
观察要点
3 观察生命体征的变化 血压可以反映颅内压的改变，血压逐渐升高，脉搏慢而有力，呼吸

护理查房神经外科张琴一、病情介绍二、安明辉, 女, 40岁, 汉族, 因车祸伤后人事不省1﹢小时入院于2009年9月14日8时, 入院情况: T37.2℃, P46次/分, R24次/分, BP134/81mmHg, 平车送入, 昏迷状, 痛刺激可见肢体轻微活动, 头面部满布血迹, 左枕部肿胀明显, 左瞳0.3cm,光敏, 右瞳0.35cm, 光反应迟钝, 左耳活动性出血, 口鼻无溢血, 心律齐, 腹平软, 四肢肌张力不高。

CT示: 脑挫裂伤（弥漫性轴索损伤）。

入院诊断: 特重型颅脑损伤。

三、专科概述脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管及脑神经在受到外力作用后所发生的损伤, 包括脑震荡, 脑挫裂伤。

四、（1）病因及分类: 根据脑损伤病理改变的先后分为原发性和继发性脑损伤, 根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性脑损伤, 该查房病员系原发性闭合性脑损伤。

五、（2）损伤机制：颅脑损伤通常是多种应力共同作用的结果, 引起脑损伤的外力除可直接导致颅骨变形外, 还可使头颅产生加速或减速运动, 从而使脑组织受到压迫、牵张、滑动或负压等多种应力, 如人体坠落时, 运动着的头颅撞击于地面, 受伤瞬间头部产生减速运动, 脑组织因惯性作用撞击在受力侧的颅腔内壁上, 造成减速性损伤；与此同时, 着力点对侧的脑组织因负压吸附而产生对冲伤, 此类脑损伤多见于额极、颞极及其底部。

此外, 由于脑组织在颅腔内急速移位, 易至多处或弥漫性损伤, 该病员系左颞部枕部弥漫性损伤。

六、此外, 当胸部突然遭受巨大压力冲击时, 胸腔内压力急剧升高, 由于头部静脉无静脉瓣, 致使上腔静脉血流逆流行入颅内, 脑淤血水肿, 出现点状出血甚至小血管破裂, 引起蛛网膜下腔出血、癫痫及昏迷。

七、临床表现1.意识障碍是脑挫裂伤最突出的临床表现, 一般伤后立即出现昏迷, 其程度和持续时间与损伤程度、范围直接相关, 多数病人超过半小时, 该病员属严重者, 出现长期持续昏迷（至今昏迷45天）。