重型颅脑损伤的护理查房Word文档

姓名：郭婵英性别：女，年龄：67岁住院号：199663 时间：2013年3月10日5PM 地点：内科办公室讨论目的：提高护理质量参加人员：主讲人：罗兰责任护士黄月华进行病情介绍：患者郭婵英，女，67岁，因左下腹痛，呕吐，腹泻半天，收住消化内科。

彩超示胆囊炎，胆囊多发结石,脂肪肝；查血糖为25.8毫摩尔每升，尿糖（3+），尿酮体（3+），肾功能示TCO2下降，由我科医师会诊后，以糖尿病酮症酸中毒转入我科。

转入时患者神志清楚，查体T36.5，P80次/分，R20，Bp160/90mmHg。

现根据患者病情进行讨论：蒲恒发言：患者因腹痛，要嘱患者绝对卧床休息，避免受凉劳累，要告之患者缓解疼痛的方法如：按摩腹部，听音乐以及分散注意力等，严密观察腹痛的时间，部位，性质，程度行镇静处理。

向冬冬发言：患者因多次呕吐、腹泻，体液不足的症状很明显，我们要严密观察腹泻及呕吐物的颜色、性质和量，并留取标本及时送检,治疗上行止泻、止吐处理，保证水电解质的平衡，呕吐后要漱口并及时清理并更换被服，保持病室空气新鲜，定时开窗通风，患者发生腹泻时要注意保持肛周的清洁敬菊珍发言：患者缺乏糖尿病相关识的知识，因此我们要告知患者进低糖、低脂、纤维素丰富、易消化的食物，并向其讲解其饮食治疗的重要性，要向患者讲述低血糖的症状及防治措施，建议患者穿宽松的棉内衣、内裤，最好要穿棉鞋，大小要合脚，还要定期修剪指甲，避免受伤，要耐心向患者讲述胰岛素注射的部位、时间及方法，并且要告诉患者晚餐后散步，保持心情愉快。

胡慧敏护士发言：患者因血糖高引起酮症酸中毒，要建立双通道，快速补液，匀速降糖，嘱其多饮水，并要定时监测血糖的变化，发现异常及时通知医生处理，我们要根据医嘱使用降糖药物，胰岛素的用量要准确，注意滴数速，避免发生低血糖，要随时保持床铺清洁干燥，无皱折，做好皮肤及口腔护理，避免感染，随时监测尿糖，尿酮体的变化。

贾亮护士发言；患者双下肢活动受限，生活自理能力下降，入院时要嘱其留陪一人，协助其生活护理，平时我们要加强巡视，了解其所需，我们要将患者平时使用的物品放在易取之地，方便患者取用，我们要多关心病人，并且及时解决病人所提出的疑问。

重型颅脑外伤术后患者护理查房重型颅脑外伤是一种极其严重且危急的疾病，患者术后的护理至关重要。

通过护理查房，能够及时发现问题、解决问题，提高护理质量，促进患者康复。

以下是对一位重型颅脑外伤术后患者的护理查房记录。

一、病例介绍患者_____，男性，35 岁，因车祸致头部外伤 3 小时入院。

入院时患者神志不清，右侧瞳孔散大，对光反射消失，左侧肢体偏瘫。

头颅CT 提示：右侧额颞顶部硬膜下血肿，脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血。

急诊在全麻下行开颅血肿清除+去骨瓣减压术，术后患者带气管插管转入重症监护病房。

二、护理评估1、生命体征体温：385℃，考虑与术后吸收热及肺部感染有关。

脉搏：110 次/分，律齐。

呼吸：22 次/分，气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式为同步间歇指令通气（SIMV），氧浓度 40%，呼吸参数设置合理。

血压：130/80 mmHg，在正常范围。

2、神经系统患者昏迷，格拉斯哥昏迷评分（GCS）5 分（睁眼 1 分，语言 1 分，运动 3 分）。

双侧瞳孔不等大，右侧直径4mm，对光反射迟钝，左侧直径2mm，对光反射灵敏。

左侧肢体肌力 0 级，右侧肢体肌力 3 级。

3、管道情况头部引流管：通畅，引出暗红色血性液体，量约 100ml。

气管插管：固定良好，气囊压力适中，无明显漏气。

胃管：在位，通畅，回抽无咖啡色液体。

尿管：通畅，尿液清亮，量约 1500ml/24h。

4、皮肤情况全身皮肤完整，无压疮发生。

但右侧肩胛部皮肤发红，考虑与长时间受压有关。

5、心理社会患者家属焦虑、紧张，对患者的病情及预后担忧。

三、护理问题1、意识障碍与颅脑损伤有关。

2、清理呼吸道无效与昏迷、气管插管、痰液粘稠有关。

3、有颅内压增高的危险与脑水肿、脑挫裂伤、颅内血肿有关。

4、营养失调：低于机体需要量与昏迷、不能进食有关。

5、有感染的危险与手术创伤、气管插管、留置尿管、长期卧床有关。

6、肢体活动障碍与颅脑损伤导致的偏瘫有关。

7、皮肤完整性受损的危险与长期卧床、局部受压有关。

护理查房神经外科张琴一、病情介绍安明辉，女，40岁，汉族，因车祸伤后人事不省1﹢小时入院于2009年9月14日8时，入院情况：T37.2℃，P46次/分，R24次/分，BP134/81mmHg，平车送入，昏迷状，痛刺激可见肢体轻微活动，头面部满布血迹，左枕部肿胀明显，左瞳0.3cm,光敏，右瞳0.35cm，光反应迟钝，左耳活动性出血，口鼻无溢血，心律齐，腹平软，四肢肌张力不高。

CT示：脑挫裂伤（弥漫性轴索损伤）。

入院诊断：特重型颅脑损伤。

二、专科概述脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管及脑神经在受到外力作用后所发生的损伤，包括脑震荡，脑挫裂伤。

（1）病因及分类：根据脑损伤病理改变的先后分为原发性和继发性脑损伤，根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性脑损伤，该查房病员系原发性闭合性脑损伤。

（2）损伤机制：颅脑损伤通常是多种应力共同作用的结果，引起脑损伤的外力除可直接导致颅骨变形外，还可使头颅产生加速或减速运动，从而使脑组织受到压迫、牵张、滑动或负压等多种应力，如人体坠落时，运动着的头颅撞击于地面，受伤瞬间头部产生减速运动，脑组织因惯性作用撞击在受力侧的颅腔内壁上，造成减速性损伤；与此同时，着力点对侧的脑组织因负压吸附而产生对冲伤，此类脑损伤多见于额极、颞极及其底部。

此外，由于脑组织在颅腔内急速移位，易至多处或弥漫性损伤，该病员系左颞部枕部弥漫性损伤。

此外，当胸部突然遭受巨大压力冲击时，胸腔内压力急剧升高，由于头部静脉无静脉瓣，致使上腔静脉血流逆流行入颅内，脑淤血水肿，出现点状出血甚至小血管破裂，引起蛛网膜下腔出血、癫痫及昏迷。

三、临床表现1、意识障碍是脑挫裂伤最突出的临床表现，一般伤后立即出现昏迷，其程度和持续时间与损伤程度、范围直接相关，多数病人超过半小时，该病员属严重者，出现长期持续昏迷（至今昏迷45天）。

2、局灶症状和体征该病员在受伤后立即出现于伤灶区功能相应的神经功能障碍和体征，如语言中枢损伤出现了失语，运动区损伤出现肢体抽搐等。

一例重颅脑损伤的护理查房概述：重型颅脑损伤是指格拉斯哥昏迷分级GCS≤8分，且昏迷>6小时的颅脑损伤，称为重型颅脑损伤。

是颅脑外科中常见的一种急危重症，其病情凶险，进展迅速，复杂多变，并发症多，致残率、病死率较高，治疗困难，护理复杂。

除应及时诊断和抢救治疗外，还应精心合理的加强临床护理，才能有效降低病死率和致残率，改善预后，提高患者生存质量。

临床分类：60和70年代，颅脑损伤仅被分类为脑震荡和脑挫伤，随着Glasgo w昏迷评分的发展，患者的意识通过睁眼、语言及动作所得GCS来评定，GCS也成了颅脑损伤分类的最常用指标，并沿用至今，GCS ≤8分被定义为重型颅脑损伤，9~12分为中型，>13分为轻型。

临床确诊常用GCS与CT结合，简便且迅速。

一般情况患者，男，22岁，汉族，学生，遵义市人。

因“车祸伤致头痛3-小时，意识障碍2-小时”于2010年4月30日15：35时入院。

3小时前行走于路旁遭遇车祸，具体受伤机制不详，当即致患者抽搐，口吐白沫，数分钟后好转。

诉头痛伴恶心，右侧外耳道渗血，可自行活动。

急就诊于市第一人民医院，作头颅CT示“右聂枕部硬膜外血肿广泛脑挫裂伤”。

2小时前患者逐渐出现意识障碍，进行性昏迷。

为求诊治而转诊我院。

入院来患者呈昏迷状，末进食，留置尿管通畅。

既往史：患者平素体健，否认传染病病史，否认外伤手术史。

无输血史；否认药物、食物过敏史。

个人史：学生，生于贵州省遵义市，无不良嗜好，无性病治疗史。

家族史：家族中无遗传及传染性疾病患者。

病历摘要：4月30日20：10时，患者男性，22岁，因“重型颅脑损伤”于2010年4月3 0日15：35时急诊入院脑外科，拟于16：00时在麻醉下行“去骨瓣减压血肿清除术”。

术毕于20：10时转入EICU，入院时患者神志呈深昏迷状，双瞳孔圆形等大，直径约4.0mm,光反射消失，GCS评分E1V T M1，四肢肌力无法估计。

经由外带入经口气管插管处接呼吸机辅助呼吸，模式：VCV，f:18次/分，VT：500ml,FiO2:50%,PEEP:4cmH2O；心电监护示：BP:84/47mmHg,HR:126次/分，SPO2:100%.由外带入留置尿管，小便黄靖。

重型颅脑损伤的护理查房CATALOGUE目录•概述•护理评估•护理措施•并发症及护理•护理总结与展望01概述重型颅脑损伤是指由于外界暴力作用于头部，导致头骨和脑组织遭受严重损伤，出现严重神经功能障碍的一种脑损伤。

根据损伤类型，重型颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿等。

定义与分类重型颅脑损伤在交通事故、工业事故、自然灾害等意外事件中较为常见，发病年龄多在20-50岁之间。

患者通常会出现头痛、恶心、呕吐等颅内压增高的症状，以及意识障碍、瞳孔改变、抽搐等神经系统症状。

流行病学与临床表现诊断重型颅脑损伤患者，需要进行全面的神经系统检查和影像学检查，如头颅CT、MRI等。

在患者入院后，医护人员需要对患者的伤情进行评估，包括意识状态、瞳孔变化、生命体征等方面，以便制定合理的治疗方案和护理措施。

诊断与评估02护理评估生命体征监测监测体温变化，如持续高热提示感染或中枢性高热。

体温脉搏呼吸血压注意脉搏的频率和节律，若出现血压下降、脉搏细速等提示有休克可能。

观察呼吸频率、节律和深浅，出现呼吸窘迫或呼吸骤停提示病情危重。

监测血压变化，如出现持续低血压则可能有脑干损伤或颅内血肿。

意识状态评估呼唤患者名字，观察是否能够睁眼并正确应答。

呼唤睁眼与患者进行简单的对话，观察患者是否能理解并作出回应。

对话交流给予患者简单的动作指令，观察患者是否能遵嘱执行。

指令动作根据患者睁眼、语言和运动反应情况评分，分数越低意识状态越差。

格拉斯哥昏迷评分（GCS）1瞳孔监测23观察两侧瞳孔是否等大等圆，若出现一侧瞳孔散大提示有动眼神经受压或脑疝可能。

瞳孔大小给予光线刺激，观察瞳孔是否有对光反射，若对光反射迟钝或消失提示有视神经损伤或脑干损伤。

对光反射用手电筒照射一侧瞳孔，观察另一侧瞳孔是否收缩，若出现间接对光反射迟钝或消失提示有视神经交叉损伤。

间接对光反射03颅内压监测意义实时监测颅内压变化，有助于及时发现颅内出血、脑水肿等病情变化，为治疗提供指导。

一例重型颅脑损伤患者护理查房向**男74岁一、诊断：1、创伤性重型颅脑损伤，颅面骨多发骨折，面部挫伤，右额创伤性硬膜下血肿，双侧额叶挫裂伤2、左指骨骨折踝部挫伤主动脉硬化二、简要病史：患者主因“头部外伤9小时余”于2016年11月1日急诊入院。

入院查体：体温37.5℃，脉搏92次/分，呼吸23次/分，血压134/65mmHg。

入院后患者神志呈朦胧状态，双侧瞳孔不等大，左侧直径约3mm，右侧直径约1.5mm，对光反射迟钝。

颜面部多处挫裂伤并肿胀淤血，口腔、鼻腔均有出血，右侧额部可见一长约2cm缝合伤口、右侧唇上可见一长约1cm缝合伤。

左前臂支具固定，左手第4关节指骨骨折畸形，右手背侧挫裂伤，右侧外踝旁软组织肿胀，双足可见白色皮藓、有异味。

双眼睑水肿、充血，无法睁眼。

入院后暂行保守治疗。

于11月3日晨5时患者突发室上性心动过速，给予对症治疗后，脉搏：188次/分，呼吸：38次/分，血压89/46mmHg，血氧饱和度：77%。

给予快速补液，胺碘酮静脉注射，呼吸机加压给氧，患者意识障碍加深，考虑为：失血性休克。

查血常规示：血红蛋白75g/L，红细胞计数2.49x10E12/L，白蛋白25.8g/L，总蛋白48.9g/L，给予患者三次换肤红细胞合计4单位，冰冻血浆380ml，输注过程顺利，无寒战，皮疹等输血不良反应，补充血容量等緊急处理，同时行胸部平片检查，明确患者肺部感染，不能排除肺栓塞，急请超声检查双下肢血管及心脏均无血栓，复查肝功：总蛋白54.9g/L，白蛋白32.4g/L，离子：钾4.24mmol/L，钠140.9mmol/L;血常规：血红蛋白79g/L，红细胞计数2.65x10E12/L，血小板计数115x10E12/L，，白细胞计数10.64x10E12/L。

于11月4日患者血压下降，给予去甲肾上腺素，多巴胺，输血等后血压回升，24小时入量5750ml，尿量：400ml，血氧饱和度：86%，考虑为：急性肾衰竭。