药剂科二甲资料盒

二甲医院评审临床科室必备资料目录一.依法执业管理1.医疗卫生法律法规〔医院下发〕2.医务人员档案资料〔医务人员资料证书复印件：医务科〕3.科室人员排班表存档：2021年至目前的排班表〔无执业医师资格者不能单独排班〕4.临床诊疗指南：统一购置、印刷？5.临床技术操作标准：统一购置、印刷？二.医疗质量持续改良管理1.医院医疗核心制度：?规章制度和岗位职责汇编?2.专项管理〔医疗平安、输血、病案书写、抗菌药物管理等〕：?规章制度和岗位职责汇编?3.医务科医疗质量检查结果及反响资料4.科室质控记录本〔医疗质量管理与持续改良记录本〕：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。

如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2021年病历书写标准、2021年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件〞、“抗菌药物临床合理应用〞文件等5.药物不良反响登记本及相关制度三.诊疗常规、操作标准、岗位职责、工作制度三.诊疗常规、操作标准、岗位职责、工作制度1．科室各级人员岗位职责、工作制度：?规章制度和岗位职责汇编?；其他各类质控小组人员职责另建。

2．科室前五位病种诊疗常规、操作标准3．科室手术分级管理制度〔要明确科室医师具体的手术权限〕 4. 医疗技术分级管理制度等四.医疗平安管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗平安应急预案及处理流程〔包括医务科、护理部等科室下发的预案〕 3.科室医疗平安管理制度：如1〕、危急值报告制度及危急值记录本2〕、***科急危重症应急预案及流程3〕、医疗技术分级管理制度及相关文件4〕、手术分级管理制度及相关文件5〕、抗菌药物分级管理相关文件3〕、***科医疗知情同意制度4.医疗平安管理小组活动记录本 5.医疗过失、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗平安教育记录本8.科室消防平安制度及培训记录本9．过失事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2021年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改良目标、措施及最终结果等。

二甲评审资料打印及装订标准
1、医院统一发放档案盒。

每个档案盒的正面、侧面标明盒内存放的文件主题内容。

2、每本资料的表皮儿由医院统一订做。

3、每份资料的目录制作仿照下表。

材料目录（三号加粗）
上表内容字号为宋体小四号
4、每份资料的格式要求如下
（1）字体：宋体。

标题：二号字居中加粗。

正文：四号字，每段首字空两格。

（2）word页脚格式为—页码—;excel页脚格式为页码。

小四居中（3）正文数学序号格式分类如下：一 1 （1）①。

（4）资料中插入表格：自行定义，力求清晰美观。

（5）页面页边距上、下2.54cm。

左右3.17cm.
（6）行距：单倍行距。

注：具体细节问题咨询赵颖慧。

二甲办公室
2012-12-9。

xx 医院创建二级甲等综合性医院必备资料盒（仅供参考）第一部分：医院管理（350分）[资料盒1]类别：医院管理——医院规模及功能1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件（办公室）2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院外埠病人的比例（信息科）3、人民医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）4、各科室负责人任命文件（办公室）5、近三年手术室统计报表（说明3、4类手术数1500例以上并占50%以上）（手术室提供并存档原始资料）。

6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。

[资料盒2]类别：医院管理——依法执业1、医院依法执业情况的简介。

执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。

无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室）2、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。

3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（医疗器械部、药学部）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。

开展致残、大输血审批资料。

（医务科）6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）[资料盒3]类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）1、全院职工花名册（人事科）2、分科室人员资格、资质复印件。

（医务科、护理部）[资料盒4]类别：医院管理——组织机构及管理1、医院组织管理机构图。

院长分工文件（人事科、办公室）2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科）3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）5、近三年各专业委员会组成情况（办公室）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。

6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科 8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。

开展致残、大输血审批资料。

（医务科）3、医院质控方案、三级质控网络图、近三年的质控工作计划、检查通报、检查反馈意见、奖惩、总结。

有关质控方面的管理手册样本（医务科、护理部）5、近三年医务科、护理部业务学习、病例讨论、质量研究与交流的资料（医务科、护理部）1、医疗安全管理情况简介，近三年医疗安全管理制度及相关规定预案（医务科）2、近三年每月一次的医疗安全教育资料和会议记录（医务科）3、近三年每月一次的安全督查情况记录，内容包括检查、评价和改进意见三方面的内容（医务科）4、近三年全员安全知识教育和培训、记录和效果（医务科）5、近三年医疗差错、事故、报告登记、讨论、赔偿、处理奖惩及改进措施的落实。

医疗纠纷处理记录（三年医疗纠纷统计资料要显示三年有所下降的指标）（医务科）1、医院维护双方权益情况简介。

近三年开展维护医患双方合法权益知识全员教育的教材和记录（医务科）医院管理——教学与科研管理（医务科） 1、科学管理委员会和科教科的三年工作计划与总结。

2、近三年用于医教和科研的经费提取或使用情况。

3、近三年重点学科建设工作计划和实施措施，各年度实施工作计划。

4、近三年继续教育的所有资料。

5、近三年临床实验室开展室内、室间质量控制的有关资料。

6、近三年获科技成果奖的资料，并说明有推广和应用的价值。

7、近三年引进和开展的市级先进、县内领先的标志性的技术资料。

8、近三年来论文登记与论文汇编资料。

[资料盒18]类别：医疗质量管理——院科两级质量管理组织（医务科）1、医疗质量管理的有关情况介绍，医务科、质控办设置情况，近三年医疗质量管理年度工作计划及总结。

38医院二甲评审药剂科必备资料二目录第二部分科室管理及人员职责39药剂科工作制度39药房值班工作制度39药剂科主任职责40药剂科副主任职责40药剂科各室、组负责人职责40主任、副主任中、西药帅职责41主管中、西药帅职责41药师中药师职责42药士中药士职责42药剂科药品请领发放工作流程42卫生与人员健康管理制度43专业技术人员培训管理制度43第三部分药品管理44住院患者自备药品制度44基数药品管理制度44麻醉药品和一类精神药品管理制度45麻醉药品、第一类精神药品采购、请领、使用和登记管理制度第二类精神药品管理规定46医院高危险性化学品使用管理规定47医疗放射性药品管理制度47医院毒性药品使用管理规定47高危药品管理制度48含兴奋剂药品的管理规定48含兴奋剂药品管理规定的补充规定49中药注射剂使用管理规定49终止妊娠药品使用管理规定50相似药品管理制度51药品质量保证制度52药品质量事故处理和报告管理制度52药品质量投诉管理制度53药品收回制度53药品退出管理规定5339第二部分科室管理及人员职责药剂科工作制度一药剂科是在院长直接领导下工作既具有很强的专业技术性又有执行药政法规和药品管理的职能性的部门。

二药剂科必须严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》及《处方管理办法》等相关的法律法规。

三药剂科负责药品采购、保管、分发、调剂、质量监测以及临床用药管理和药学服务等有关药事管理工作。

四根据相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制并认真落实和执行。

五定期以各种不同的形式组织本部门的各级各类药学技术人员学习和掌握专业技术知识与技能提高全体人员的技术和服务水平。

六结合本院的功能、任务和本部门的实际情况制定出切合实际的部门发展规划和服务工作计划并予以实施。

七牢固树立以病人为中心面向临床的服务意识。

积极倡导和鼓励药师参与临床药物治疗工作开展临床药学服务。

八建立临床药师制度开展临床药学工作。

65 医院二甲评审药剂科必备资料四目录第七部分制剂室管理 66制剂室工作制度 66制剂岗位责任 66第八部分静脉用药调配中心管理 66静脉用药调配中心工作制度 66静脉用药调配中心配置间工作制度 67静脉用药调配中心卫生工作制度 67静脉用药调配中心个人卫生及体检制度 68配液中心药品入库工作制度 68静脉用药调配中心清场工作制度 68静脉用药调配中心洁具室管理制度 69静脉药物配制中心冰箱管理制度 69配液中心药品保管工作制度 69配药工作程序 69静脉药物配制中心专科差错、事故定性及防范预案 70静脉用药调配中心错误医嘱处理程序 70静脉用药调配中心安全工作制度 70配液中心药品保管工作制度 71静脉用药调配中心交接班制度 71静脉用药调配中心废弃物处理管理制度 72配液中心药师职责 72配液中心护士长职责 72第九部分其他 73超说明书用药管理规定及程序 73突发事件药事管理应急预案 74药品调剂差错管理应急预案 75药剂科工作考核办法 77药剂科医疗质量考核细则 8866 第七部分制剂室管理制剂室工作制度和《医疗机构制剂配置质量技术资格的人员。

, 严格按照操作规程配制制剂。

出库,保证病人用药安全。

设备进行保养、维修。

制剂岗位责任名。

第八部分静脉用药调配中心管理静脉用药调配中心工作制度消耗统计盘点等工作。

误后方可调配药物。

拒绝调配配伍禁忌、滥用药品、超剂量处方。

67 不得随意更改。

(或双月)盘点制度。

盘点应准确、账物相符0、3安全保卫工作。

静脉用药调配中心配置间工作制度调配中心所有工作人员均应经过培训、考核合格后方能上岗。

应立即通知部门主管进行人员调整。

30min后再行操作。

如实记录紫外线灯消毒时间登记表。

改后再加药。

静脉用药调配中心卫生工作制度2次对室内卫生清洁处理。

每周大消毒一次。

洁净室68并保持整洁。

静脉用药调配中心个人卫生及体检制度手套。

外伤感染和药物过敏者不得从事直接接触药品的工作。

医院二甲评审药剂科必备资料四目录第七局部制剂室管理 66制剂室工作制度 66制剂岗位责任 66第八局部静脉用药调配中心管理 66静脉用药调配中心工作制度 66静脉用药调配中心配置间工作制度 67静脉用药调配中心卫生工作制度 67静脉用药调配中心个人卫生与体检制度 68配液中心药品入库工作制度 68静脉用药调配中心清场工作制度 68静脉用药调配中心洁具室管理制度 69静脉药物配制中心冰箱管理制度 69配液中心药品保管工作制度 69配药工作程序 69静脉药物配制中心专科过失、事故定性与防X预案 70 静脉用药调配中心错误医嘱处理程序 70静脉用药调配中心安全工作制度 70配液中心药品保管工作制度 71静脉用药调配中心交接班制度 71静脉用药调配中心废弃物处理管理制度 72配液中心药师职责 72配液中心护士长职责 72第九局部其他 73超说明书用药管理规定与程序 73突发事件药事管理应急预案 74药品调剂过失管理应急预案 75药剂科工作考核方法 77药剂科医疗质量考核细如此 88第七局部制剂室管理制剂室工作制度一．制剂的制备应严格按照《中华人民某某国药品管理法》和《医疗机构制剂配置质量管理规X》的要求，进展配制操作和管理。

二．负责配制工作的药学专业技术人员必须是具有专科以上专业学历，并获得相应专业技术资格的人员。

三.认真执行各项规章制度严格按照操作规程配制制剂。

四．经常与各临床科室与其它有关科室联系，积极配合临床医疗。

五．遵守劳动纪律和岗位责任制，不得擅离岗位，不得在岗位上做与工作无关的事。

六．保持工作室内的卫生清洁整齐，上班时必须衣帽整齐，离岗时做到物归原处，桌面、周围环境整洁，水、电、气、门窗关严。

七．制剂出库前应认真核对制剂的品名、规格、数量与检验报告单，严禁将不合格制剂出库保证病人用药安全。

八．定期对工作室与环境进展卫生清整，按规定定期消毒，消毒剂应定期更换。

对机器设备进展保养、维修。

制剂岗位责任一．主要负责院内临床和门急诊治疗所需同的各种制剂配制工作；二．必须严格遵守各项规章制度和操作规程；三.配制前，应认真阅读了解所配制剂的处方组成、配制方法和操作规程，掌握其中的须知事项，认真填写配制单和投料单。

2011年11月29日文件盒1：依法执业1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}2)医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印文件夹}3)科室月排表存档(1)医事法规医院管理制度汇编 {今年医务科下发的小册子}(2)人力资源管理 {医务人员执业证书复印文件夹}(3)科室2010年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}文件盒2：医疗质量持续改进管理1)医院医疗核心制度 {医务、质检科已发}2)专项管理 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}3)科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}4)质检科医疗质量检查结果及反馈资料5)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}（1）医疗管理规章制度 {2005年医务科统一发给各科}（2）医务科下发的“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、质检科发的“抗菌药物临床合理应用”手册（3）2011年4月下发的质控记录本通知含必病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（4）2010年每月质量检查反馈给科室的检查结果（5）科室质控本(6)2010年级2011年质控信息文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1)医院医疗诊疗常规 {医务科发}2)科室前五位病种诊疗常规、操作规范3)科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限}4)科室各级人员岗位职责、工作制度 {医务科已发}文件盒4：医疗安全管理1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 {医务科下发的小手册}2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {包括医务科、护理部等科室下发的预案}3)差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2010年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容}文件盒5：医院感染管理1)医院感染管理规范2)院感科关于医院感染管理资料3)科室医务人员职业暴露记录本 {按院感科要求准备}文件盒6：科室医疗技术准入管理1)科室一类技术目录；2)江口县人民医院新技术、新项目管理资料 {医务科已发}3)科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料}4)科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}(2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印}(3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。

二甲医院评审必备资料盒
在二甲医院进行评审是一个非常重要的过程，需要准备充分的资料
以确保医院各项工作运行顺利。

下面是二甲医院评审必备的资料盒内
容清单：
1. 医院基本信息：
在资料盒中包含医院的基本信息，包括医院名称、地址、联系方式、法定代表人等。

这些信息在评审中通常是第一步，评审人员需要了解
医院的背景信息。

2. 人员组织结构：
包括医院各科室的组织结构、人员编制、职称分布等情况。

评审人
员会根据这些信息来评估医院的管理水平和人员配置是否合理。

3. 医疗设施设备：
医院评审必备资料盒中还包括医院的医疗设施设备清单，包括各科
室的医疗设备清单、使用情况、维护保养记录等。

评审人员需要查看
这些信息来评估医院的医疗水平和服务质量。

4. 医疗质量管理资料：
医院评审必备资料盒中还需要包含医院的医疗质量管理文件，包括
医疗质量管理手册、各项质量管理指标统计报表、病案质量评审记录等。

评审人员会根据这些资料评估医院的医疗质量管理水平。

5. 医疗服务信息：
医院评审必备资料盒中还包括医院的医疗服务信息，包括各科室的门诊就诊量、住院病人收治情况、手术例数等。

评审人员需要查看这些信息来评估医院的医疗服务水平。

6. 财务审计报告：
最后，医院评审必备资料盒中还需要包含医院最近一年的财务审计报告，包括资产负债表、利润表、现金流量表等。

评审人员需要查看这些报告来评估医院的财务状况。

以上就是二甲医院评审必备资料盒内容清单，希望医院能够认真准备这些资料以确保评审顺利进行。

“二甲”档案盒容细条目（供各科参考）1、《科室简介》1）科室简介2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的继续教育项目登记表7）科室开展的社会公益活动登记表8）科室获得的荣誉和奖励2、《医护人员执业档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、《培训考核记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4、《临床讨论记录档案》1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）《死亡讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录5、《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2）《院多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录8、《科室各级医师医疗授权档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9、《医疗技术及风险管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录11、《科研管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录（7）科室主要学术或社会兼职记录4）近3年各级科研立项登记表5）近3年获奖科研项目登记表6）近3年发表医学论文登记表7）科教科对科室的督察记录8）科室的持续改进记录12：《临床教学管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床教学管理制度4)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核5)实习生讲座6)教学总结13、《药品管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录14、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》1）单病种质量控制管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录2）临床路径管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录15、《感染管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医院院感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录16：《传染病管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)传染病记录本，无漏报17、《“危急值”管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录18、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录19、《医疗安全、不良事件记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）《院感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录20、《出院病人管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录21、《患者健康教育记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录22、《会议记录档案》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录23、《临床诊疗指南及操作规档案》1）目录2）指南和操作规24：《统计指标》1)科室各类医疗统计报表2)报表分析记录25：《医疗服务行为、医德医风》1)卫生行政部门及医院下发的规医疗服务行为的文件2)科室优质医疗服务项目26、《其他文件》如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝如：科室所独有的档案。

各科资料档案盒要求一、资料盒名称和内容1、《行政管理》（医院文件、科室（含护理）计划总结、各种管理责任书、行政查房记录、科主任及护士长行政查房记录、科主任/护士长工作手册等）2、《会议记录》（中层会记录本、科务会记录本、科室重大事件讨论记录本、职能部门的监管记录）3、《人力资源管理》(人员花名册、专业技术职务晋升记录、人员培训与考核记录、违纪记录、执业医师档案登记表、执业护士档案登记表、医护人员资格证与执业证复印件、特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证、排班记录、人员临时调配记录等)4、《医德医风管理》（普法资料、好人好事登记、医德医风考评记录、表扬信、获奖资料、科室荣誉、参加公益活动记录等）5、《制度·流程·职责》(医院规章制度、工作流程/指引、人员岗位职责、岗位说明书、科室职责等)6、《应急/后勤保障管理》（各种应急预案（含医疗、护理、后勤）、故障报修处理流程；后勤检查、维修记录等）7、《财务管理》（岗位绩效考核方案与记录、效益分配方案与分配记录、科室基金使用记录等）8、《医院文化/院务公开》（医院文化建设内容、参加院活动或科内举办的活动记录、职代会）9、《设备管理》（科室设备清单，一设备一档案包括使用说明书、该设备操作培训记录与签到、该设备操作考核记录、维护维修记录等）10、《科研管理》（近3年的各级科研立项登记表、获奖科研项目登记表、发表医学论文登记表；科教科对科室的督察记录；科室的年度科研和人才培养计划；各项在研项目中期评估表等）11、《临床教学管理》（临床教学管理制度、实习及进修生名册、科室临床教学教学计划与总结、培训课件、考勤与考核记录、教学查房或病例讨论资料等）12、《继续教育管理》（医疗/护理业务学习记录含课件、签到，参加院内外学习记录包括外出进修学习培训交流会议记录，专业技术人员学分登记，理论和操作技术考核记录，学历教育记录等）13、《医疗质量安全管理及持续改进》（医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工，科室、质控小组及医护人员岗位职责，工作计划和工作总结、质控小组的工作会议记录、检查与评价记录；质量与安全指标定期分析报告；开展手术质量评价（手术科室）；合理用血情况进行评价；科室病历质控自查报告）14、《新技术和新项目情况》15、《科室各级医师医疗授权》（各级医师医疗授权表、各级医师处方授权表、各级医师手术授权表、各级医师操作授权表、一类医疗技术授权档案、各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表；激素、输血、病情评估分级名单）16、《临床诊疗指南及操作规范》（诊疗指南、诊疗规范、用药指南）17、《临床讨论记录》（术前讨论记录档案；疑难危重病讨论记录档案；非计划再次手术患者登记本；住院超过30天患者科室讨论记录；死亡讨论记录；抢救记录；农药中毒记录）18、《会诊记录》（院外会诊记录档案：包括本科医师外出会诊、院外专家来院会诊；院内多学科综合诊疗会诊记录档案）19、《交接班管理》（科室医师交班记录本、护士交班记录本）20、《药品管理记录》（抗生素的管理记录；科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责；科室抗菌药物临床应用管理培训记录、科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录、科室抗菌药物使用合理性分析记录、基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施；毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况；高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录）21、《感染管理记录》（科室院感管控员监测记录；消毒剂使用登记本；消毒物品及紫外线灯使用登记本；医院常规消毒登记本；医院医疗废物管理登记本；多重耐药菌管理资料；手卫生项目推进管理资料；围术期预防用药管理资料（手术科室）；手术部位感染预防控制资料（手术科室）；三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料；）22、《“危急值”管理记录》（科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录；科室常见的“危急值”危急值表；科室“危急值”登记本；职能部门的监管记录；科室的持续改进记录）23、《医疗安全、不良事件记录》（医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案；医疗安全（不良）事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案）24、《出院病人管理记录》（出院指导和随访登记本及资料；出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本；每月出院病人满意度调查统计表）25、《传染病管理档案》（医院下发的相关文件；传染病记录本（每月下载打印）；每季自查报告）26、《单病种质量控制和临床路径管理》（1、单病种质量控制管理记录：单病种质量控制实施小组成员及分工表；单病种质量控制的相关制度与工作流程；单病种质量信息登记表）；2、临床路径管理记录：临床路径小组成员及分工表；科室实施的临床路径病种及临床路径文本；进入临床路径患者的知情同意程序；变异和退出原因分析记录；临床路径定期评估记录；临床路径患者的入组率和入组完成率；临床路径检测指标汇总表）二、各科资料盒明细1、行政科室序号科室名称所需档案盒1 医院办公室（1-8）2 人力资源部（1-8）3 财务科（1-8）4 医务科（1-8）5 护理部（1-8）6 质控科（1-8）7 医院感染管理科（原院感办）（1-8）8 医保管理科（原医保办）（1-8）9 后勤保障部（1-8）10 信息科（1-8）11 病案统计科（原病案统计中心）（1-8）12 公共卫生及妇幼科（1-8）13 设备科（1-9）14 科教科（1-12）序号科室名称所需档案盒1 内一区（1-26）2 内二区（1-26）3 内三区（1-26）4 内四区（1-26）5 外一区（1-26）6 外二区（1-26）7 外三区（1-26）8 麻醉科（1-26）9 妇科（1-26）10 产科（1-26）11 儿科（1-26）12 重症医学科（1-25）3、门、急诊科室序号科室名称所需档案盒1 急诊科（1-24）2 一门诊（康复医学科）（1-24）3 二门诊（1-24）4 社区卫生服务科（1-24）5 健康管理科（原预防保健科）（1-24）4、临床辅助科室序号科室名称所需档案盒1 检验科（1-22）2 功能检查科（原功能科）（1-22）3 放射科（原影像科）（1-22）5、麻醉手术科（1-21）药械科（1-19）消毒供应室（1-15）。