创建二甲中医院药剂科资料

药剂科创二甲资料一. 依照相关的法律法规的规定，我院使用的药品、医疗用消毒剂和所用的试剂应由药械科负责统一打算、采购和供应，其它科室不得擅自购销药品等。

二. 药剂科应当指定专人负责采购工作，其他人员未经承诺一律不得购药。

三. 医疗机构采购工作要符合当地政府的药品集中采购要求。

药品采购打算及品种，应依据国家、地点和本院的《差不多用药品种名目》、《差不多医疗保险用药名目》和处方集名目并结合临床需要制定。

四. 采购人员要严格自律，严禁以任何形式索取、收受各种形式的回扣，所收各种礼品等应及时登记上缴，不得私自留用。

五. 药品采购必须从有资质的正规的药品经营企业购入，应将有业务关系的经营企业和业务人员的资质（如：企业三证等）备案，并应相对固定。

六. 凡临床需要使用《差不多用药品种名目》、《差不多医疗保险用药名目》和处方集名目外的药品或新药时，必须由临床科室主任提出书面申请，经药事治理与药物治疗学委员会审批后方可采购，采购员不得自行决定。

七. 专门治理药品的采购必须严格按照相关法规和规定执行。

八. 临床特需或急救的一次性购入药品，应当由临床科室主任申请填写特需申请表（格式由各医疗机构自拟），经科主任签字，药剂科主任同意，医务科批准，经主管院长批准；由采购员按照申请表中的申请量购买，如是短效期的，或购入量较多时，应当酌情分批次购入，幸免因患者病情变化，改变用药时所造成的积压和白费。

米脂县医院药品质量监督治理制度一、落实药品质量治理制度，客观公平评判质量治理制度的实施状况，提高药品质量治理水平。

二、药品质量治理小组（或专管员）和医院负责人是本制度的监督检查部门和考核人。

医院相关医务人员是本制度的执行者。

三、检查、考核方式 1.与个人、岗位自查和质量治理小组（员）检查相结合，每月1次，做好检查、考核记录。

发觉问题及时整改，有利于提高治理水平。

2.目标责任检查、考核：质量治理制度和执行情形纳入医院的目标责任体系之中，治理制度中各类人员职责内容，是考核奖惩的重要依据。

药剂科创二甲工作需要医院协助工作目录第一篇：药剂科创二甲工作需要医院协助工作目录药剂科创二甲工作需要医院协助工作目录4.14.1.1 ： C3 医务部门指定专人负责药物治疗相关的行政事务管理工作B2医务部门与药剂科职责明确，有协调机制4.14.1.2 ：医院药剂科设置符合相关要求4.14.1.3 ：根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确4.14.2.2 ：A医院有药品质量监测网络（平台）4.14.2.4： B 2各相关科室有相应的特殊管理药品管理制度，并严格执行4.14.2.5 ：对全院（主要为急诊科病房急救室手术室）的急救等备用药品进行有效管理，确保质量安全4.14.2.6 ： A 职能部门对调剂工作督导检查追踪评价，持续改进调剂工作4.14.2.8 ：根据临床需要开展的肠外营养液和危害药物等静脉用药调配应符合规定（可选）4.14.2.10 ：应建立药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行（可选，县医院必选）4.14.3.3：医师开具处方应按处方管理办法的要求执行（制度已有望落实）4.14.3.4：护士抄录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对。

确保准确无误4.14.3.5：已开具处方并遵医嘱使用的药品应记入病历4.14.4.1：医师药师按规定优先合理使用基本药物，并有相应制度考评机制（我科已进行处方点评工作统计基本药物使用率，望加强管理）4.14.5.1：抗菌药物临床应用管理委任制4.14.5.2：建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系4.14.5.3： C2对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定3制定特殊使用级抗菌药物临床应用流程，并严格执行B1明确各医师使用抗菌药物的权限。

4.14.5.5：抗菌药物临床应用相关指标控制力度（我科亦对抗菌药物使用进行统计望加强管理）4.14.5.6：加强临床微生物标本监测和细菌耐药监测4.14.5.7：B 1医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训，考核工作有记录2医师精培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到没名医师3药师经培训合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师4.14.6.1 ： B 1有鼓励药品不良反应与药害事件报告措施（措施已有望落实）对严重用药错误报告有分析，有整改措施4.14.6.2C 1 有完善的突发事件药师管理应急预案（已有），组织层次清晰，人员分工明确，体现良好合作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。

药剂科：（含党办）一类指标（没有）二类指标14、药品政策：（1）药品收入比例：二甲≤40%（药剂科）（2）药品实行集中招标政策（药剂科）（3）无不合格药品（药剂科）三类指标一、医院管理：（二）组织机构和管理1、管理组织机构设置体现合理、高效、满足管理工作需要。

（1）医院党支部组织机构示意图（党支部）。

（四）医疗管理1、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。

（2）职能管理科室配合医务科及时解决医疗质量管理工作中存在的问题有关资料（财务科、后勤科、设备科、药剂科、院办等）。

3、职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系（3）2013年7月以来对医疗纠纷的处理情况（医务科、党支部）。

（五）公共卫生与应急管理2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。

（4）医务人员对应急预案知晓率达100%（各科室）。

3、承担突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务。

（3）应对突发事件的物资储备清册（药剂科、设备科、后勤科）。

（七）财务与价格管理2、按照《会计法》《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及财务分析。

（3）全院固定资产账、卡、物登记册（财务科、后勤科、设备科、药剂科）。

8、建立物价管理有关制度，严格医药费用管理，杜绝不合理收费，控制医药费用。

（3）2013年7月以来医院中西药和医疗耗材价格目录（药剂科）。

二、医疗质量管理与持续改进（一）建立健全院科二级质量管理组织。

1：医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全（5）成立和调整药事管理委员会文件（原件）及2013年7月以来开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（药剂科）（7）科室成立和调整质控小组及成员名单，明确质控员各自的工作职责（院办，各相关科室）（四）专业部门质量管理与持续改进。

医院二甲评审药剂科必备资料三目录第四部分药库管理54药库工作制度54药品购进管理制度55首营企业和首营品种审核管理制度55药品采购工作制度56药品采购岗位责任57药品验收和保管工作制度57药品验收保管岗位责任57药品检查验收管理制度58药品储存保管管理制度58药品摆放管理制度59药品养护管理制度59药品出库复核制度60第五部分调剂室管理60门诊调剂室工作制度60中药房工作制度60病房调剂室工作制度61处方调剂操作规程61药剂科查对制度63药品拆零管理制度63调剂岗位责任63第六部分临床药学管理64 临床药师工作制度64临床药师会诊制度64临床药师职责65合理用药咨询制度65药学情报管理制度65第四部分药库管理药库工作制度一.药库是药品供应的中心，主要负责药品的采购、保管和供应；和化学试剂、消毒用品的采购、供应工作。

二.在药品（库）工作的人员，必须严格遵守有关的法律法规和各项规章制度，严禁收受药品回扣或其它变相回扣。

三.根据相关规定和要求，依据库存和临床用药情况，制定药品采购计划，经科主任审批后，向药品经营企业采购药品。

四.特殊药品（包括：麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等）的采购应严格按照有关规定，凭专用印鉴卡（证）和申购单，到指定的经营单位采购。

特殊药品的保管、使用应严格按照相关规定认真执行。

在药品保管上实行“五专”即：专人、专柜（库）、专账、专册、专用处方。

五.应经常保持药品库内，干净整洁，定期通风，做到“五防”即：防潮、防虫、防火、防盗、防霉变；常温库、低温库、冷藏库每日记录温度、湿度，发现异常及时处理。

六.药品分类码放，垛位与地面的距离应不小于10厘米；与墙壁的距离应不小于10厘米，并有明确的标识。

七.药品入库时，严格按照有关规定认真进行验收核对。

检查包装是否完整；有无药品批准文号、生产批号及有效期；有无生产合格证和产品（批）质量检验报告。

产品批质量检验报告应统一、分类保管，以备查。

严禁不合格药品、假药劣药进入内。

二级综合医院药剂科基本标准一、分区布局（一）药剂科的分区应当以病人为中心，坚持统一管理及整体性原则，确保其功能与任务的落实。

（二）药剂科的面积、布局和流程合理，应当能够保障其正常工作开展的需要；区域划分合理，工作区与非工作区应当分别设置。

（三）根据医院规模、任务与药剂科开展药学专业技术工作的实际需要，药剂科应当设置相应的工作室，如药品调剂室、药品库、临床药学室和质量监控室等。

二、人员（一）药剂科人员岗位设置和药学人员配备，应当能够保障药学专业技术发挥职能，并确保药师完成工作职责及任务。

（二）药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的8%。

设置静脉用药调配中心、对静脉用药实行集中调配的药剂科，所需的人员以及药剂科的药品会计、运送药品的工人，应当按照实际需要另行配备。

（三）药剂科药学人员中具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制本科毕业以上学历的，应当不低于药学专业技术人员总数的20%。

（四）药学专业技术人员中具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的应当不低于6％。

（五）医院应当按照有关规定，培养、配备临床药师。

三、房屋（一）门诊调剂室。

日门诊量100-500人次，调剂室面积80㎡-110㎡；日门诊量501-1500 人次，调剂室面积110㎡-160㎡；日门诊量1501-2500人次，调剂室面积160㎡-200㎡。

（二）住院调剂室。

病床100-500，调剂室面积80㎡-180㎡。

设置有静脉用药集中调配中心（室）、对静脉用药实行集中调配的药剂科，住院调剂室的面积应减少约30％；只对危害药物和肠道外营养液实施集中调配的，应根据其调配规模和工作量减少5％-10％。

（三）静脉用药调配中心（室）。

每日调配500袋(瓶)以下，调配室面积100㎡-150㎡；每日调配501-1000袋(瓶)，调配中心面积150㎡-300㎡。

（四）药品库。

病床100-500，药库面积80㎡-300㎡。

（五）其他部门工作室面积。

医院二甲评审药剂科必备资料三目录第四部分药库管理 54药库工作制度 54药品购进管理制度 55首营企业和首营品种审核管理制度 55药品采购工作制度 56药品采购岗位责任 57药品验收和保管工作制度 57药品验收保管岗位责任 57药品检查验收管理制度 58药品储存保管管理制度 58药品摆放管理制度 59药品养护管理制度 59药品出库复核制度 60第五部分调剂室管理 60门诊调剂室工作制度 60中药房工作制度 60病房调剂室工作制度 61处方调剂操作规程 61药剂科查对制度 63药品拆零管理制度 63调剂岗位责任 63第六部分临床药学管理 64临床药师工作制度 64临床药师会诊制度 64临床药师职责 65合理用药咨询制度 65药学情报管理制度 65第四部分药库管理药库工作制度一．药库是药品供应的中心，主要负责药品的采购、保管和供应；和化学试剂、消毒用品的采购、供应工作。

二．在药品（库）工作的人员，必须严格遵守有关的法律法规和各项规章制度，严禁收受药品回扣或其它变相回扣。

三．根据相关规定和要求，依据库存和临床用药情况，制定药品采购计划，经科主任审批后，向药品经营企业采购药品。

四．特殊药品（包括：麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等）的采购应严格按照有关规定，凭专用印鉴卡（证）和申购单，到指定的经营单位采购。

特殊药品的保管、使用应严格按照相关规定认真执行。

在药品保管上实行“五专”即：专人、专柜（库）、专账、专册、专用处方。

五．应经常保持药品库内，干净整洁，定期通风，做到“五防”即：防潮、防虫、防火、防盗、防霉变；常温库、低温库、冷藏库每日记录温度、湿度，发现异常及时处理。

六．药品分类码放，垛位与地面的距离应不小于10 厘米；与墙壁的距离应不小于10 厘米，并有明确的标识。

七．药品入库时，严格按照有关规定认真进行验收核对。

检查包装是否完整；有无药品批准文号、生产批号及有效期；有无生产合格证和产品（批）质量检验报告。

38医院二甲评审药剂科必备资料二目录第二部分科室管理及人员职责39药剂科工作制度39药房值班工作制度39药剂科主任职责40药剂科副主任职责40药剂科各室、组负责人职责40主任、副主任中、西药帅职责41主管中、西药帅职责41药师中药师职责42药士中药士职责42药剂科药品请领发放工作流程42卫生与人员健康管理制度43专业技术人员培训管理制度43第三部分药品管理44住院患者自备药品制度44基数药品管理制度44麻醉药品和一类精神药品管理制度45麻醉药品、第一类精神药品采购、请领、使用和登记管理制度第二类精神药品管理规定46医院高危险性化学品使用管理规定47医疗放射性药品管理制度47医院毒性药品使用管理规定47高危药品管理制度48含兴奋剂药品的管理规定48含兴奋剂药品管理规定的补充规定49中药注射剂使用管理规定49终止妊娠药品使用管理规定50相似药品管理制度51药品质量保证制度52药品质量事故处理和报告管理制度52药品质量投诉管理制度53药品收回制度53药品退出管理规定5339第二部分科室管理及人员职责药剂科工作制度一药剂科是在院长直接领导下工作既具有很强的专业技术性又有执行药政法规和药品管理的职能性的部门。

二药剂科必须严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》及《处方管理办法》等相关的法律法规。

三药剂科负责药品采购、保管、分发、调剂、质量监测以及临床用药管理和药学服务等有关药事管理工作。

四根据相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制并认真落实和执行。

五定期以各种不同的形式组织本部门的各级各类药学技术人员学习和掌握专业技术知识与技能提高全体人员的技术和服务水平。

六结合本院的功能、任务和本部门的实际情况制定出切合实际的部门发展规划和服务工作计划并予以实施。

七牢固树立以病人为中心面向临床的服务意识。

积极倡导和鼓励药师参与临床药物治疗工作开展临床药学服务。

八建立临床药师制度开展临床药学工作。

65 医院二甲评审药剂科必备资料四目录第七部分制剂室管理 66制剂室工作制度 66制剂岗位责任 66第八部分静脉用药调配中心管理 66静脉用药调配中心工作制度 66静脉用药调配中心配置间工作制度 67静脉用药调配中心卫生工作制度 67静脉用药调配中心个人卫生及体检制度 68配液中心药品入库工作制度 68静脉用药调配中心清场工作制度 68静脉用药调配中心洁具室管理制度 69静脉药物配制中心冰箱管理制度 69配液中心药品保管工作制度 69配药工作程序 69静脉药物配制中心专科差错、事故定性及防范预案 70静脉用药调配中心错误医嘱处理程序 70静脉用药调配中心安全工作制度 70配液中心药品保管工作制度 71静脉用药调配中心交接班制度 71静脉用药调配中心废弃物处理管理制度 72配液中心药师职责 72配液中心护士长职责 72第九部分其他 73超说明书用药管理规定及程序 73突发事件药事管理应急预案 74药品调剂差错管理应急预案 75药剂科工作考核办法 77药剂科医疗质量考核细则 8866 第七部分制剂室管理制剂室工作制度和《医疗机构制剂配置质量技术资格的人员。

, 严格按照操作规程配制制剂。

出库,保证病人用药安全。

设备进行保养、维修。

制剂岗位责任名。

第八部分静脉用药调配中心管理静脉用药调配中心工作制度消耗统计盘点等工作。

误后方可调配药物。

拒绝调配配伍禁忌、滥用药品、超剂量处方。

67 不得随意更改。

(或双月)盘点制度。

盘点应准确、账物相符0、3安全保卫工作。

静脉用药调配中心配置间工作制度调配中心所有工作人员均应经过培训、考核合格后方能上岗。

应立即通知部门主管进行人员调整。

30min后再行操作。

如实记录紫外线灯消毒时间登记表。

改后再加药。

静脉用药调配中心卫生工作制度2次对室内卫生清洁处理。

每周大消毒一次。

洁净室68并保持整洁。

静脉用药调配中心个人卫生及体检制度手套。

外伤感染和药物过敏者不得从事直接接触药品的工作。

医院二甲评审药剂科必备资料四目录✧第七部分制剂室管理1✧制剂室工作制度 1✧制剂岗位责任 1✧第八部分静脉用药调配中心管理1✧静脉用药调配中心工作制度 1✧静脉用药调配中心配置间工作制度 2✧静脉用药调配中心卫生工作制度 2✧静脉用药调配中心个人卫生及体检制度3✧配液中心药品入库工作制度 3✧静脉用药调配中心清场工作制度 3✧静脉用药调配中心洁具室管理制度 4✧静脉药物配制中心冰箱管理制度 4✧配液中心药品保管工作制度 4✧配药工作程序 4✧静脉药物配制中心专科差错、事故定性及防范预案 5 ✧静脉用药调配中心错误医嘱处理程序 5✧静脉用药调配中心安全工作制度 5✧配液中心药品保管工作制度 6✧静脉用药调配中心交接班制度 6✧静脉用药调配中心废弃物处理管理制度7✧配液中心药师职责7✧配液中心护士长职责7✧第九部分其他73✧超说明书用药管理规定及程序73✧突发事件药事管理应急预案74✧药品调剂差错管理应急预案75✧药剂科工作考核办法77✧药剂科医疗质量考核细则88第七部分制剂室管理制剂室工作制度一．制剂的制备应严格按照《中华人民共和国药品管理法》和《医疗机构制剂配置质量管理规范》的要求，进行配制操作和管理。

二．负责配制工作的药学专业技术人员必须是具有专科以上专业学历，并获得相应专业技术资格的人员。

三．认真执行各项规章制度, 严格按照操作规程配制制剂。

四．经常与各临床科室及其它有关科室联系，积极配合临床医疗。

五．遵守劳动纪律和岗位责任制，不得擅离岗位，不得在岗位上做与工作无关的事。

六．保持工作室内的卫生清洁整齐，上班时必须衣帽整齐，离岗时做到物归原处，桌面、周围环境整洁，水、电、气、门窗关严。

七．制剂出库前应认真核对制剂的品名、规格、数量及检验报告单，严禁将不合格制剂出库,保证病人用药安全。

八．定期对工作室及环境进行卫生清整，按规定定期消毒，消毒剂应定期更换。

对机器设备进行保养、维修。

制剂岗位责任一．主要负责院内临床和门急诊治疗所需同的各种制剂配制工作；二．必须严格遵守各项规章制度和操作规程；三．配制前，应认真阅读了解所配制剂的处方组成、配制方法和操作规程，掌握其中的注意事项，认真填写配制单和投料单。

创二级医院药剂科工作计划
1. 根据药品管理法规，做好药品采购计划，确保药品的合理库存量。

2. 制定药品配送安全措施，保障药品配送的及时性和准确性。

3. 加强药品质量管理，开展药品质检工作，确保药品质量符合标准。

4. 开展临床用药监测工作，及时掌握药品使用情况，发现问题及时干预。

5. 对医院药品的使用进行定期审查，发现药品使用中存在的问题并提出合理化建议。

6. 组织开展药学知识培训，提升药剂师的专业水平和服务意识。

7. 确保药品信息的准确录入和及时更新，为医疗工作提供准确的药品信息支持。

国家二级甲等中医医院评审应备资料目录——依据《二级中医医院评审标准实施细则（2012年版）》编制第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（40分）1.1（4分）医院发展战略·措施1.1—1 医院发展战略1.1—2 医院中长期发展规划1.1—3 发挥中医药特色优势的措施1.1—4 发挥中医药特色优势的措施落实记录（查阅相关资料并抽查2项具体措施的落实情况）1.2（12分）医院年度工作计划1.2.1（3分）1.2.1—1 医院年度工作计划（围绕医院中长期发展规划并有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施）（查阅评审前3年相关资料）1.2.2（3分）1.2.2—1 发展中医重点专科、学科具体措施1.2.2—2 加强中医药人才培养的具体措施1.2.2—3 发展中医重点专科、学科具体措施落实记录1.2.2—4 加强中医药人才培养的具体措施落实记录1.2.2—5 发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的资金投入凭证（查阅评审前3年相关资料）1.2.3（3分）1.2.3—1 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效关键问题的系统调研分析资料（每年至少一次调研报告）1.2.3—2 根据（1.2.3—1）调研分析资料制订的针对性措施1.2.3—3制订的（1.2.3—2）针对性措施落实记录（查阅评审前3年相关资料并抽查2项具体措施的落实情况）1.2.4（3分）1.2.4—1 医院中医药特色指标1.2.4—2 医院中医药特色指标的定期考核与分析资料（每年均要有具体资料）（查阅评审前3年相关资料）1.3（10分）发挥中医药特色优势鼓励和考核制度1.3.1（2分）1.3.1—1 发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度（单独、系统制定）1.3.1—2 （1.3.1—1）鼓励和考核制度落实记录1.3.1—3 有关人员做接受访谈准备（查阅相关资料并访谈有关人员）1.3.2（6分）1.3.2—1 科室综合考核目标（有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标）1.3.2—2 科室综合考核目标落实记录1.3.2—3 有关人员做接受访谈准备（查阅相关资料并访谈有关人员）1.3.3（2分）1.3.3—1 医院实行绩效工资管理的方案（文件，将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中）1.3.3—2 医院实行绩效工资管理的方案落实（执行）资料（工资核算、发放资料）1.3.3—3 有关人员做接受访谈准备（查阅相关资料并访谈有关人员）1.4（14分）中医对口支援工作1.4.1（3分）1.4.1—1 院长目标责任制（分年度，将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入）资料1.4.1—2 院长目标责任制落实鼓励措施1.4.1—3 确定对口支援单位资料1.4.1—4 院长目标责任制落实记录1.4.1—5 医院年度工作计划（将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入）1.4.1—6 医院年度工作计划落实鼓励措施1.4.1—7 医院年度工作计划落实记录（查阅上年度相关资料）1.4.2（3分）1.4.2—1 基层指导科设置文件（科长聘任文件）1.4.2—2 乡（镇）卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务开展情况资料1.4.2—3 基层中医药业务开展指导工作记录1.4.2—4 基层指导科科长做接受访谈准备（查阅相关资料，访谈基层指导科负责人）1.4.3（4分）1.4.3—1 《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发[2012]11号）1.4.3—2 《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发[2012]11号）中的4项重要工作指标实施计划（方案）1.4.3—3 （1.4.3—2）中的4项重要工作指标实施计划（方案）落实情况记录1.4.3—4 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）1.4.4（2分）1.4.4—1 年度开展中医对口支援工作方案（计划）1.4.4—2 年度开展中医对口支援工作方案（计划）落实记录1.4.4—3 年度开展中医适宜技术推广工作计划1.4.4—4 年度开展中医适宜技术推广工作计划落实记录1.4.4—5 年度开展中医对口支援“人员交流工作”计划1.4.4—6 年度开展中医对口支援“人员交流工作”计划落实记录1.4.4—7 有关人员做接受访谈准备（查阅评审前3年相关资料并访谈有关人员）1.4.5（2分）1.4.5—1 中医药视频平台建设、管理情况资料1.4.5—2 利用视频平台参加中医药管理部门组织召开的视频会议资料1.4.5—3 利用视频平台开展学术交流资料1.4.5—4 利用视频平台开展中医适宜技术培训资料1.4.5—5 利用视频平台开展会诊活动资料1.4.5—6 做接受实地考查准备（实地考查）第二章队伍建设（100分）2.1（50分）中医药人员配备2.1.1（7分）2.1.1—1 年度人事档案2.1.1—2 中医类别执业医师（含执业助理医师）执业证明材料2.1.1—3 中医类别执业医师（含执业助理医师）占医院执业医师比例计算资料（查阅本年度人事档案及相关证明材料）2.1.2（4分）2.1.2—1 非中医类别执业医师招聘情况资料（查阅前3年度人事档案及相关证明材料）2.1.3（5分）2.1.3—1 中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例资料（查阅本年度人事档案及相关证明材料）2.1.4（5分）2.1.4—1 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训资料（年度计划、培训记录等）2.1.4—2 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）比例≥70%统计资料（查阅本年度人事档案及相关证明材料）2.1.5（7分）2.1.5—1 国家中医药管理局关于中医医院科室建设与管理指南（文件）2.1.5—2 每个临床科室（口腔科、麻醉科除外）中医类别执业医师占执业医师总人数比例资料（查阅本年度人事档案及相关证明材料）2.1.6（3分）2.1.6—1 院级领导中中医药专业技术人员的比例（≥60%）资料（查阅本年度人事档案及相关证明材料）2.1.7（6分）2.1.7—1 医院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人接受省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训资料2.1.7—2 科主任接受中医药政策和管理知识的系统培训资料（查阅上年度人事档案及相关证明材料）2.1.8（4分）2.1.8—1 医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中中医药专业技术人员的比例（≥60%）资料（查阅上年度人事档案及相关证明材料）2.1.9（5分）2.1.9—1 临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例（≥60%）资料（查阅上年度人事档案及相关证明材料）2.1.10（4分）2.1.10—1 临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中具备中级中医专业技术职务任职资格情况资料2.1.10—2 临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师情况资料2.1.10—3 临床科室主任符合国家中医药管理局关于中医医院科室建设与管理指南相关要求的资料（查阅上年度人事档案及相关证明材料）2.2（20分）中医药人员队伍建设2.2.1（5分）2.2.1—1 医院中长期规划2.2.1—2 中医药人员队伍建设规划（或在医院中长期规划中体现中医药人员队伍建设规划内容）2.2.1—3 中医药人员队伍建设规划落实资料（年度计划、措施及其落实情况记录等资料）（查阅相关资料并抽查1项措施的落实情况）2.2.2（5分）2.2.2—1 医院年度工作计划（其中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施）2.2.2—2 医院年度工作计划中有关优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施落实记录（查阅上年度工作计划并抽查1项措施的落实情况）2.2.3（5分）2.2.3—1 医院重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制2.2.3—2 医院重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制的组织实施情况记录2.2.3—3 相关人员做接受访谈准备（查阅相关资料并访谈相关人员）2.2.4（5分）2.2.4—1 医院师承教育计划和具体措施2.2.4—2 年度医院师承教育计划和具体措施落实情况记录（查阅评审前3年相关资料并抽查1项具体措施的落实情况）2.3（30分）医师定期考核·中医药继续教育2.3.1（6分）2.3.1—1 《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》（文件）2.3.1—2 《中医药知识与技能为主的医师定期考核工作实施方案》（医院文件）2.3.1—3 《中医药知识与技能为主的医师定期考核工作实施方案》落实施记录（查阅相关资料）2.3.2（4分）2.3.2—1 中医住院医师规范化培训方案2.3.2—2 中医住院医师规范化培训方案实施记录2.3.2—3 中医住院医师规范化培训档案2.3.2—4 中医住院医师培训档案做接受抽查准备（查阅评审前3年相关资料并抽查2名医师的培训档案）2.3.3（5分）2.3.3—1 中医药专业技术人员“三基”培训方案2.3.3—2 中医药专业技术人员“三基”培训方案实施记录2.3.3—3 中医药专业技术人员“三基”培训档案2.3.3—4 医师培训档案做接受抽查准备（查阅评审前3年相关资料并抽查2名医师的培训档案）2.3.4（4分）2.3.4—1 中医药专业技术人员参加中医药继续教育管理办法2.3.4—2 中医药专业技术人员参加中医药继续教育管理办法落实记录2.3.4—3 中医药专业技术人员参加中医药继续教育获得规定学分的比例（达到100%）资料（查阅上年度相关资料）2.3.5（6分）2.3.5—1 非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核管理办法2.3.5—2 非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核管理办法执行情况资料（培训资料、考核资料）2.3.5—3 临床科室非中医类别执业医师做接受现场考核准备（查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师3人）2.3.6（5分）2.3.6—1 中医药专业技术人员技术考评档案（包括培训内容，考评记录完整）（抽查2名中医药专业技术人员的技术考评档案）第三章临床科室建设（170分）3.1（20分）临床科室设置·命名3.1.1（7分）3.1.1—1 医院临床科室（≥5个）、医技科室（≥3个）设置文件3.1.1—2 体现临床科室、医技科室设置和命名的资料（工作量报表、工作简报等）3.1.1—3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）3.1.2（10分）3.1.2—1 医院和临床科室命名依据（文件）3.1.2—2 医院关于临床科室命名规范化管理文件3.1.2—3 命名规范的医院临床科室名录（简报等）3.1.2—4 做接受实地考查准备（实地考查）3.1.3（3分）3.1.3—1 医院获得的荣誉称号3.1.3—2 张挂的医院荣誉称号符合规定3.1.3—3 做接受实地考查准备（实地考查）3.2（25分）科室建设与管理3.2.1（5分）3.2.1—1 门诊、病房、急诊的设置标准和设施标准（国家中医药管理局关于中医医院科室建设与管理指南）3.2.1—2 门诊、病房、急诊的设置、设施情况资料3.2.1—3 做接受实地考查准备（实地考查）3.2.2（3分）3.2.2—1 科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备情况资料（查阅本年度人事档案）3.2.3（4分）3.2.3—1 上级关于中医医院开展中医特色服务项目要求的文件3.2.3—2 本院开展中医特色服务项目的数量统计资料3.2.3—3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）3.2.4（5分）3.2.4—1 医院关于上级医师指导下级医师进行中医药诊治工作的管理制度3.2.4—2 记录有上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解的归档病历（抽查本年度5份归档病历）3.2.5（5分）3.2.5—1 病例讨论制度3.2.5—2 病例讨论记录资料（有中医内容）（抽查5份讨论病历）3.2.6（3分）3.2.6—1 关于三级医师专科继续教育管理规定（文件、制度等）3.2.6—2 三级医师专科继续教育开展情况记录3.2.6—3 住院医师、主治医师、副主任以上医师做接受现场访谈准备（查阅相关资料并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人）3.3（20分）常见病及优势病种诊疗方案3.3.1（4分）3.3.1—1 国家中医药管理局印发的常见病及中医优势病种中医诊疗方案3.3.1—2 本院（3个以上）常见病及中医优势病种中医诊疗方案（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等基本要素要求齐全）3.3.1—3 本院常见病及中医优势病种中医诊疗方案（在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上）体现本院科室临床实际和特色的总结资料（分病种）（查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料）3.3.2（4分）3.3.2—1 医师学习、掌握本科优势病种诊疗方案记录3.3.2—2 中医类别执业医师（含科室负责人）做接受访谈准备（关于本科优势病种诊疗方案掌握情况）（现场访谈3名中医类别执业医师——含科室负责人1名，每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种）3.3.3（4分）3.3.3—1 执行本专科优势病种诊疗方案的运行病历或归档病历做接受抽查准备（抽查3份运行或归档病历——原则上每个病种1份）3.3.4（4分）3.3.4—1 每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估资料3.3.4—2 优化诊疗方案（查阅评审前3年相关资料）3.3.5（4分）3.3.5—1 围手术期中医诊疗方案（至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案）3.3.5—2 手术病例正确配合使用中医药治疗情况资料3.3.5—3 手术病历做接受抽查准备（查阅相关资料，抽查5份手术病历）3.4（18分）常见病及中医优势病种中医临床路径3.4.1（4分）3.4.1—1 常见病及中医优势病种中医临床路径实施方案3.4.1－2 常见病及中医优势病种中医临床路径实施方案执行情况资料（至少2个以上科室执行，每个科室1个病种）（查阅相关资料——每个科室1个病种）3.4.2（6分）3.4.2－1 中医类别执业医师做接受现场访谈（掌握本科常见病及中医优势病种临床路径情况）准备（现场访谈2名中医类别执业医师——每个科室1人）3.4.3（4分）3.4.3－1 运行或归档病历有临床路径表单3.4.3－2 临床路径和诊疗方案在临床中应用统计资料3.4.3－3 运行或归档病历（每科）做接受抽查准备（每个科室抽查2份运行或归档病历）3.4.4（4分）3.4.4－1 每年对临床路径实施情况的统计分析资料（定期检查分析）3.4.4－2 每年定期针对临床路径实施情况统计分析结果提出的改进措施3.4.4－3 每年提出的针对性改进措施落实记录（查阅上年度相关资料）3.5（25分）中医病历·中药处方质量3.5.1（5分）3.5.1－1 近1年“入院记录四诊资料完整”的归档病历做接受抽查准备（抽查近1年10份归档病历）3.5.2（5分）3.5.2－1 近1年“首次病程记录体现‘理法方药’一致性”的归档病历做接受抽查准备（抽查近1年10份归档病历）3.5.3（5分）3.5.3－1 近1年“病程记录体现‘理法方药’一致性”的归档病历做接受抽查准备（抽查近1年10份归档病历）3.5.4（5分）3.5.4－1 近1年“中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求”的归档病历做接受抽查准备（抽查近1年10份归档病历）注：3.5.1－3.5.4各项评价方法均为“抽查近1年10份归档病历”，故需备符合3.5.1－3.5.4项要求的“近1年归档病历”。

医院二甲评审药剂科必备资料一目录第一部分药事管理 1药事管理委员会工作制度 1药事管理委员会工作职责 2药事管理委员会质量控制方案 2药事管理考核内容及办法 5药事管理政务公开的规定 7临床用药管理制度 8合理用药管理制度 8合理用药信息公示通报制度 9加强药物临床应用管理的规定 10退药管理制度 11新药引进及药品采购管理规定 12药品遴选制度 17中标药品采购管理规定 18抗菌药物临床应用指导原则实施细则 18抗菌药物临床应用指导原则实施细则补充规定 21 抗菌药物分级使用管理方案 23特殊使用抗菌药物的管理规定 25抗菌药物合理使用及围手术期预防应用管理规定 26 抗菌药物临床应用监测制度 27药事应急管理制度 28突发事件应急药品供应预案 29急救、抢救、应急预案用药管理制度 30药品特殊安全事件处理预案 30药物安全性监测报告制度 32药品不良反应与药害事件监测报告制度 32药品不良反应与药害事件监测及救治管理规定 32不良反应信息通报规定 33用药错误监测报告制度 34处方点评制度 34门诊处方检查标准 35处方保管制度 36药物用量动态监测方法 36药品临床使用“双排序、双公示、双监控”制度 37处方质量管理通报制度 37不合格处方、不合理用药干预制度 38近效期药品管理制度 391第一部分药事管理药事管理委员会工作制度为了加强医院药事管理委员会工作加强医院的药事管理强化药品质量责任制定药事管理委员会工作制度如下。

一落实法律法规、规章认真落实国家、卫生行政主管部门的法律法规和规章及时掌握国家的药物政策准确、高效执行国家的《药品管理法》等相关的法律法规。

行使卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》所规定的药事管理委员会的职责完善职能按照ISO质量管理体系的要求加强环节管理强化药品质量管理。

三加强药事委员会委员培训提高加强药事委员会委员的法律法规的学习采取集中培训、自学结合的方法及时充实、更新法律法规、规章的知识掌握国家的法律法规、规章的要求。

二级综合医院药剂科基本标准一、分区布局(一)药剂科的分区应当以病人为中心，坚持统一管理及整体性原则，确保其功能与任务的落实。

(二）药剂科的面积、布局和流程合理，应当能够保障其正常工作开展的需要；区域划分合理，工作区与非工作区应当分别设置。

（三）根据医院规模、任务与药剂科开展药学专业技术工作的实际需要,药剂科应当设置相应的工作室，如药品调剂室、药品库、临床药学室和质量监控室等。

二、人员（一）药剂科人员岗位设置和药学人员配备,应当能够保障药学专业技术发挥职能，并确保药师完成工作职责及任务。

（二)药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的8%。

设置静脉用药调配中心、对静脉用药实行集中调配的药剂科，所需的人员以及药剂科的药品会计、运送药品的工人,应当按照实际需要另行配备。

（三）药剂科药学人员中具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制本科毕业以上学历的，应当不低于药学专业技术人员总数的20％。

（四）药学专业技术人员中具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的应当不低于6％。

（五）医院应当按照有关规定，培养、配备临床药师。

三、房屋（一）门诊调剂室。

日门诊量100-500人次，调剂室面积80㎡-110㎡;日门诊量501-1500人次，调剂室面积110㎡—160㎡；日门诊量1501—2500人次，调剂室面积160㎡-200㎡.（二）住院调剂室.病床100-500张，调剂室面积80㎡—180㎡。

设置有静脉用药集中调配中心(室)、对静脉用药实行集中调配的药剂科，住院调剂室的面积应减少约30％；只对危害药物和肠道外营养液实施集中调配的，应根据其调配规模和工作量减少5％-10％。

(三）静脉用药调配中心（室）。

每日调配500袋（瓶）以下，调配室面积100㎡-150㎡；每日调配501—1000袋（瓶),调配中心面积150㎡-300㎡。

（四）药品库。

病床100-500张,药库面积80㎡-300㎡.（五）其他部门工作室面积。