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附件1国家矿山安全监察（非煤矿山）文书样式（试行）备注：本文书一式两份，一份交被询问人，一份存档。
家矿山安全监察非煤矿山安全询问笔录时间：年月日时分至时分地点：调查事由：被调查人:姓名性别—年龄—身份证号码工作单位职务（职业）政治面貌文化程度电话住址调查人（签名）:记录人（签名）:备注：被调查人员应在核对笔录后，书写“以上笔录我已看过，与我说的一致并签名押印。
家矿山安全监察非煤矿山安全陈述、申辩笔录时间：年月日时分至时分地点：陈述、申辩人：性别:年龄:工作单位：职务（职业）：住址：电话：监察员（签名）：记录人（签名）：陈述、申辩记录:我们是国家矿山安全监察局局监察员，这是我们的证件（出示证件）。
现对听取你单位（个人）的陈述、申辩。
陈述、申辩人意见：陈述、申辩人（签名）：年月备注：陈述、申辩人应在过目笔录后，签署意见，并签名押印。
国家矿山安全监察非煤矿山安全监察送达收执A非煤安全监察B送〔）。
号送达文书：文书编号：送达地点：送达方式：受送达单位负责人（个人）（签名）：日期：送达人（签名）：日期：（矿山安全监察机构名称、印章）年月曰家矿山安全监察加强和改善非煤矿山安全监管建议书A非煤安全监察B建议（）D号签发人:经我局抽查检查，市（县、区）在非煤矿山安全日常性、经常性安全监督管理工作中，存在下列问题（见附件），根据中共中央办公厅国务院办公厅关于《国家矿山安全监察局职能配置、内设机构和人员编制规定》，提出加强和改善非煤矿山安全监管的如下建议（见附件）0请将处理意见于年月日前函告我局。
附件：1.非煤矿山安全监管工作存在的突出问题加强和改善安全监管建议我局地址：邮政编码：我局联系人（签名）：电话：（矿山安全监察机构名称、公章）年月曰备注：本文书一式三份，一份主送当地人民政府（或非煤矿山安全监管部门），一份报送国家矿山安全监察局，一份存档。
家矿山安全监察非煤矿山安全监察移送书A非煤安全监察B移〔）。
号签发人:经我局抽查检查，发现存在的问题（可附问题清单）。
(精编)安全生产执法文书安全生产行政执法文书（式样）征求意见稿国家安全生产监督管理总局政策法规司二00六年十二月安全生产行政执法文书立案审批表()安监管案立字〔〕第（）号案由案件来源时间案件名称当事人电话当事人基本情况当事人地址邮政编码安全生产行政执法文书调查询问笔录询问时间年月日时分至月日时分第次询问询问地点被询问人姓名性别年龄身份证号工作单位职务住址电话询问人单位及职务记录人单位及职务在场人我们是的执法人员，这是执法证件（出示证件）。
我们依法就一案的有关问题向您了解情况，您有陈述、申辩和申请回避的权利。
请您予以配合。
调查记录：询问人（签名）：记录人（签名）：被询问人（签名）：年月日共页第页续页询问人（签名）：记录人（签名）：被询问人（签名）：年月日共页第页安全生产行政执法文书勘验检查笔录()安监管案勘验字〔〕第（）号勘验时间年月日时分至月日时分勘验场所天气情况勘验人单位及职务勘验人单位及职务当事人单位及职务当事人单位及职务被邀请人单位及职务记录人单位及职务我们是安全生产监督管理局安全生产监察员、，证件号码为、，这是我们的证件。
现进行勘验检查。
勘验情况勘验人（签名）：勘验人（签名）：当事人（签名）：联系方式：当事人（签名）：联系方式：被邀请人（签名）：记录人（签名）：本页填写不下的内容或需绘制勘验图的，可另附纸。
共页第页续页勘验人（签名）：勘验人（签名）：当事人（签名）：联系方式：当事人（签名）：联系方式：被邀请人（签名）：记录人（签名）：本页填写不下的内容或需绘制勘验图的，可另附纸。
共页第页安全生产行政执法文书抽样取证记录()安监管案抽样字〔〕第（）号被抽样取证单位现场负责人单位地址联系电话邮编抽样取证时间年月日时分至月日时分抽样地点依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，需对你（单位）的下列物品抽样取证。
被抽样取证单位现场负责人（签名）：安全生产监察员（签名）：证号：安全生产监察员（签名）：证号：安全生产监督管理部门（公章）年月日两联复写：第一联由安全生产监督管理部门备案，第二联交被取证单位。
煤监执法文书样式一、引言本文档旨在规范煤矿监管执法文书的样式和格式。
煤矿监管执法文书是煤矿监管工作中的重要组成部分，具有法律效力，对煤矿企业的违法违规行为进行记录、处罚和监督，维护煤矿生产秩序和安全生产的正常运行。
二、文书基本要素煤矿监管执法文书包括以下基本要素：1.标题：文书的标题应当清晰明确，能够准确概括文书的主要内容。
2.文号：文号是每份文书的唯一标识符，应当连续编号，便于查阅和管理。
3.主体部分：主体部分是文书的核心内容，应当详细记录违法违规行为、相关证据和处理结果等信息。
4.处理决定：处理决定是对违法违规行为的具体处罚和整改要求。
处理决定应当明确、具体，并告知被处罚方相关法律条款和违法违规的后果。
5.负责单位：负责单位是指对文书负有责任的机构，包括煤矿监管部门、执法人员的个人信息和执法机关的全称等。
6.盖章签名：每份文书都应当有负责单位的公章和执法人员的签名，以确保文书的真实性和合法性。
三、文书样式为了统一煤矿监管执法文书的样式和格式，下面是一份示例文书的样式，具体内容根据情况进行填写：## 煤矿监管执法文书文号：[编号]负责单位：[机关名称]日期：[日期]### 主体部分根据《煤矿安全法》第X条的规定，经现场检查和调查核实，发现如下煤矿违法违规行为：1. 违法违规行为一：[具体描述]证据一：[证据描述]证据二：[证据描述]...2. 违法违规行为二：[具体描述]证据一：[证据描述]证据二：[证据描述]...### 处理决定根据以上查证的事实和证据，决定如下：1. 对于违法违规行为一，责令立即停产整顿，整改至合格后方可恢复生产，并处以罚款[金额]元。
2. 对于违法违规行为二，责令立即停工整改，整改完毕后方可恢复生产，并处以罚款[金额]元。
### 负责单位负责单位：[执法机关全称]执法人员：[执法人员姓名]执法人员证号：[执法人员证件号码]联系电话：[执法人员联系电话]盖章：[煤矿监管机关公章]签名：[执法人员签名]四、总结本文档为煤矿监管执法文书样式提供了一种规范化的格式和内容要素。
煤矿安全监察执法文书制作规范和评比考核办法内蒙古煤矿安监局鄂尔多斯监察分局煤矿安全监察执法文书制作规范和评比考核办法第一章总则第一条为了规范煤矿安全监察行政执法文书的制作和评比考核，推进煤矿安全监察执法工作公平、公正、有效开展，促进监察执法工作水平的提高，根据《安全生产法》、《行政处罚法》、《煤矿安全监察条例》等法律法规规定，结合分局安全监察行政执法工作实际，制定本办法。
第二条本办法适用于分局专员办和各室。
第三条煤矿安全监察行政执法文书的内容应符合国家有关法律、法规和规章的规定，做到客观事实清楚，格式要求统一，语言文字规范，适用法律准确。
第四条煤矿安全监察行政执法要正确选择和使用执法文书，做到从制定监察计划、编制现场检查预案、现场检查和处理、行政处罚、复查整改、案件归档的连续性管理。
第二章文书的种类第五条煤矿安全监察执法文书使用应严格按照国家煤矿安全监察局制定的5类22种中适用于分局的19种标准式样执行，其中《国家煤矿安全监察行政复议申请笔录》、《国家煤矿安全监察行政复议调查笔录》、《国家煤矿安全监察行政复议决定书》等3种标准试样不适用分局。
具体分类为：笔录性文书共3种。
包括：《国家煤矿安全监察现场检查笔录》、《国家煤矿安全监察调查取证笔录》和《国家煤矿安全监察听证笔录》。
决定性文书共5种。
包括：《国家煤矿安全监察现场处理决定书》、《国家煤矿安全监察撤出作业人员命令书》、《国家煤矿安全监察复查意见书》、《国家煤矿安全监察立案决定书》和《国家煤矿安全监察行政处罚决定书》。
通知性文书共2种。
包括：《国家煤矿安全监察行政处罚告知书》和《国家煤矿安全监察行政处罚（行政复议）送达收执》。
公函性文书共5种。
包括：《国家煤矿安全监察移送书》、《国家煤矿安全监察强制执行申请书》、《国家煤矿安全监察加强和改善安全管理建议书》、《国家煤矿安全监察加强和改善安全管理监察意见书》、《国家煤矿安全监察涉嫌犯罪案件移送书》。
附件2：兖矿集团有限公司安全生产监督检查文书制作规范第一章 总则第一条为加强安全生产监督检查管理,规范安全生产监督检查文书制作，促进监督检查人员工作水平提高，提升安全生产监督检查质量和效能，根据相关法律法规和集团公司有关规定制定本规范。
第二条本规范适用于集团公司所属各单位安全生产监督检查工作。
安全生产监督检查人员应正确选择和使用监督检查文书。
第三条安全生产监督检查文书由集团公司安全监察局统一制定。
第二章 文书种类用途及制作要求第四条安全生产监督检查文书分为《兖矿集团有限公司安全生产监督检查申请报告书》、《兖矿集团有限公司安全生产监督检查隐患(问题)整改通知书》、《兖矿集团有限公司安全生产监督检查处理决定书》、《兖矿集团有限公司安全生产监督检查复查意见书》、《兖矿集团有限公司安全生产监督检查重大安全隐患整改督办通知书》、《兖矿集团有限公司安全生产监督检查重大安全隐患整改通知书》等6种。
第五条报告文书:《兖矿集团有限公司安全生产监督检查申请报告书》。
此文书用于检查人员检查前向集团公司、专业公司或管理- 27 -部门的领导请示，确定有关检查事项和检查方案后，根据任务来源报集团公司分管领导、专业公司分管领导或管理部门主要负责人签字。
第六条记录文书：《兖矿集团有限公司安全生产监督检查隐患(问题)整改通知书》。
此文书用于真实记录检查时发现的隐患和问题，是检查人员作出处理和处罚的依据，是检查时必须制作的文书。
第七条处罚文书：《兖矿集团有限公司安全生产监督检查处理决定书》。
此文书用于处理、处罚责任单位或个人存在符合“红黄牌”和严重“三违”的决定，告知其违规事实、处理结果、处罚数额、复查要求。
决定内容主要包括：限期整改达到要求、撤出人员、停止作业、停止施工、停止使用、停产停业整顿，处罚的数额，以及其他可能导致事故或危及人员安全重大问题的处理等。
第八条整改复查文书：《兖矿集团有限公司安全生产监督检查复查意见书》。
此文书用于隐患整改后的复查记录，并明确复查意见。
国家矿山安全监察局关于印发煤矿安全监管监察执法文书样式和制作规范
的通知
正文：
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国家矿山安全监察局关于印发煤矿安全监管监察执法文书样式和制作规范的通知
矿安〔2021〕172号
各产煤省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团煤矿安全监管部门，国家矿山安全监察局各省级局：修订后的煤矿安全监管监察执法文书样式和制作规范已经国家矿山安全监察局第35次局务会审议通过，现印发给你们，自2022年1月1日起施行。
执行过程中遇到重大情况，请及时报告国家矿山安全监察局。
《国家煤矿安全监察局关于印发煤矿安全监察执法文书样式、制作规范和模板的通知》（煤安监监察〔2018〕35号）、《国家煤矿安全监察局关于印发煤矿安全监管行政执法文书样式及制作说明的通知》（煤安监监察〔2020〕41号）同时废止。
附件：1.煤矿安全监管行政执法文书样式
2.国家煤矿安全监察执法文书样式
3.煤矿安全监管监察执法文书制作规范
国家矿山安全监察局
2021年12月20日
——结束——。
国家煤矿安全监察行政执法案卷（首页）立案：年月日结案：年月日本卷共件页归档号：承办人：归档日期：年月日保存期限：年国家煤矿安全监察档案卷内目录国家煤矿安全监察检查方案第页共页一、被检查单位：二、监察类型或方式：三、检查时间：年月日至年月日四、煤矿概况:五、检查地点：六、检查的主要内容和分工见明细表（附件：《XX煤矿安全监察局（监察分局）检查人员分工明细表》）七、其他事项：附件：《XX煤矿安全监察局（监察分局）检查人员分工明细表》编制人：审批人（签字）：日期：附件:XX煤矿安全监察局（监察分局）检查人员分工明细表国家煤矿安全监察现场检查笔录第页共页被检查单位：检查时间：年月日至月日检查地点（路线）：采矿许可证：安全生产许可证：检查人（签字）：记录人（签字）：陪同检查人员：检查情况：被检查单位负责人意见: 签名: 日期: 备注：本文书一式两联，一联交被检查单位（或个人），一联存档。
国家煤矿安全监察文书续页第页共页国家煤矿安全监察现场处理决定书（）煤安监处〔〕（）号：我局（分局）于年月日现场检查时，发现你单位(或个人)有下列违法违规行为，现作出以下现场处理决定：。
如对本处理决定不服，可在接到本决定书之日起60日内向申请行政复议或6个月内向人民法院提起行政诉讼，但不停止执行本决定。
现场执法人员（签字）：日期：被检查单位收件人（签字）：日期：行政机关名称（公章）年月日备注：本文书一式两联，一联交被现场处理单位（或个人），一联存档。
国家煤矿安全监察撤出作业人员命令书（）煤安监撤〔〕（）号：我局（分局）于年月日时分，在对你单位安全监察时，发现在有等威胁职工生命安全的紧急情况，现命令立即从危险区内撤出作业人员。
此命令从年月日时分现场已作出。
如对本命令不服，可在接到本命令书之日起60日内向申请行政复议或6个月内向人民法院提起行政诉讼，但不停止执行本命令。
作业现场负责人意见: （签字）: 日期:执法人员（签字）: 日期:行政机关名称（公章）年月日备注：本文书一式两联，一联交被命令单位（或个人），一联存档。
重庆市煤矿安全监管现场检查笔录第1 页共1页被检查单位：重庆市綦江区成远煤业有限公司黄矸塘煤矿检查时间：2014年5月29日。
检查地点（路线）：井下：+670m水平主斜井、2613运输巷掘进工作面、2621东运输巷掘进工作面、+606m水平东底板巷掘进工作面、+553m水平西底板巷掘进工作面。
采矿许可证：C51130019562 安全生产许可证：〔2011〕1110010 矿长资格证：YM13200362 矿长安全资格证：767检查人（签字）：记录人（签字）：陪同检查人员：检查情况：向煤矿告知：本次是石壕镇煤管办陈应明到矿进行日常安全回风巷检查，矿方确认本次检查合法有效，该矿目前属于技改矿井。
经现场检查核实存在以下安全隐患或违法违规行为：1. 2613运输巷掘进工作面碛头两架箱未及时支护。
2. +606m水平西大巷7#钻场早班安全隐患确认牌未确认、机车充电硐室充电插销进线口处电缆损坏。
3. 2621东运输巷掘进工作面探水控制牌上显示当班允掘进度无日期。
4. +606m水平东底板巷掘进工作面：（1）、启爆点未安设压风自救及通信电话、（2）、未设探水基点、无探水基点牌、控制牌、安全隐患确认牌、（3）、硫化氢传感器吊挂位置错误、（4）、掘进工作面回风流串入+670m水平11204采煤工作面（下接续页第2页）被检查单位负责人意见：签名：日期：年月日备注：本文书一式两联，一联交石壕镇煤管办存档；一联交被检查单位（或个人）。
重庆市煤矿安全监管文书续页共2 页第2 页上接续页第1页5.+553m水平西底板巷掘进工作面：（1）、启爆点压风自救无风、（2）、机车充电硐室充电插销进线口处电缆损坏、（3）、防爆开关未上架。
6、2612采煤工作面启爆点未安设通信电话。
（本行以下空白）重庆市煤矿安全监管现场处理决定书（綦石壕）煤监管处字〔2014〕第（756）号重庆市綦江区成远煤业有限公司黄矸塘煤矿：我（办）于2014年5月29日现场检查时，发现有：2613运输巷掘进工作面碛头两架箱未及时支护等共6条安全隐患或违法违规行为（详见2014年5月29日现场检查笔录）。
国家安全监管总局关于印发《安全生产行政执法文书（式样）》的通知安监总政法〔2010〕112号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局：为进一步规范安全生产行政执法文书，根据行政执法工作的需要，国家安全监管总局对2006年印发的《安全生产行政执法文书（式样）》进行了修订，现印发给你们，并就有关事项通知如下：一、修订后的《安全生产行政执法文书》适用于各类安全生产行政执法活动（海洋石油、煤矿安全监管监察执法除外），自2010年10月1日起使用。
国家安全监管总局2006年12月印发的《关于印发〈安全生产行政执法文书（式样）〉的通知》（安监总政法〔2006〕274号）同时废止。
安全生产行政执法文书由各省级安全监管部门按照式样自行印制。
二、请各级安全监管部门认真组织学习培训，保证执法文书的正确使用。
附件：安全生产行政执法文书（式样）国家安全生产监督管理总局二○一○年七月十五日附件安全生产行政执法文书（式样）目录1.立案审批表2.询问通知书3.询问笔录4.勘验笔录5.抽样取证凭证6.先行登记保存证据审批表7.先行登记保存证据通知书8.先行登记保存证据处理审批表9.先行登记保存证据处理决定书10.现场检查记录11.现场处理措施决定书12.责令限期整改指令书13.整改复查意见书14.强制措施决定书15.鉴定委托书16.行政处罚告知书17.当事人陈述申辩笔录18.听证告知书19.听证会通知书20.听证笔录21.听证会报告书22.案件处理呈批表23.行政处罚集体讨论记录24.行政（当场）处罚决定书（单位）25.行政（当场）处罚决定书（个人）26.行政处罚决定书（单位）27.行政处罚决定书（个人）28.罚款催缴通知书29.延期（分期）缴纳罚款审批表30.延期（分期）缴纳罚款批准书31.文书送达回执32.强制执行申请书33.结案审批表34.案件移送审批表35.案件移送书36.案卷首页37.卷内目录安全生产行政执法文书立案审批表( )安监管立〔〕号案由：案件来源：时间：案件名称：当事人：电话：当事人基本情况：当事人地址：邮编：安全生产行政执法文书询问通知书( )安监管询〔〕号：因，请你于年月日时到接受询问调查，来时请携带下列证件材料（见打√处）：□身份证□营业执照□法定代表人身份证明或者委托书□如无法按时前来，请及时联系。
附件2煤矿安全监察执法文书制作规范第一章总则第一条为了进一步规范煤矿安全监察执法行为，提高执法文书制作质量，促进公平、公正监察执法，不断提高执法绩效，保障煤矿安全生产。
根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国行政处罚法》《煤矿安全监察条例》《安全生产违法行为行政处罚办法》等有关规定，结合工作实际，制定本规范。
第二条本规范适用于各级煤矿安全监察机构监察执法文书的制作。
第三条煤矿安全监察执法文书的制作必须使用国家煤矿安全监察局印发的样式。
第四条煤矿安全监察执法文书的制作必须符合国家有关法律、法规和规章的规定，做到格式统一、内容完整、表述清楚、用语规范，适用法规准确。
第二章一般规定1第五条煤矿安全监察执法要正确选择和适用执法文书，做到从编制监察计划、制定检查方案、现场检查和处理、案件调查、行政处罚告知和决定，到复查改正、结案、案卷归档等全过程的闭环管理。
第六条执法文书制作采用国际标准A4型纸张，电子版制作，单面打印；特殊情况不能使用电子版制作的，可以用黑色、蓝黑墨水或黑色水笔制作，做到字迹清楚、文字规范、页面整洁。
文号用宋体四号字，文书正文在预先设置栏目或空白处上填写，一般用仿宋GB2312小四号字，特殊情况可选择合适的字号。
第七条执法文书应按样式格式统一编号。
采用“（A）煤安监B+C〔年份〕（D+序号）号”的编号方式。
如：鲁煤安监中罚〔2016〕11001号。
1.A指省（自治区、直辖市）的规范简称。
2.B指省级煤矿安全监察局内设处室或监察分局的简称。
3.C指执法文书名称的简称。
4.D指省级煤矿安全监察局或监察分局监察员代码，由各单位自行确定，从“11”开始顺序编号。
5.年份为四位阿拉伯数字。
6.序号按自然数编写。
采用“编号：A+B+C ”的编号方式。
如：*********。
11.A指年份，为四位阿拉伯数字。
2.B指省级煤矿安全监察局或监察分局监察员代码，由各单位自行确定，从“11”开始顺序编号。
3.C指文书的数字序号，按自然数编写。
第八条执法文书内容是监察执法行政处理处罚的重要证据，表述应当用语准确、规范、简洁。
标点符号正确，应当使用法定计量单位，文书中除编号、数量和时间采用阿拉伯数字外，应当使用汉字书写；人民币金额应当统一使用中文大写数字；不得使用模糊含义的词语、随意简化名称或使用非专业称谓。
第九条预先设置栏目的文书，应当逐项填写。
填写摘要的，应当简明扼要、准确完整。
需选择的项目，要在选择处勾选。
行政相对人的名称使用全称，要求签名的文书，签名要使用黑色、蓝黑墨水或黑色水笔，必须清晰、完整、易认，并注明日期。
文书内容的编号为阿拉伯数字，编号后加点。
如：1.，首行空两格，第二行以后的内容顶格书写。
第十条一式多联的文书，应逐联打印，分别签字盖章；采用手工填写时，副联可以使用复写纸，也可以用手写本代替。
第十一条执法文书中援引法律法规条文的，应当填写法律法规、规章、标准的全称，具体到条、款、项、目。
1第十二条文书中笔录或记录的内容因填写错误或行政相对人提出异议后确需修改的，应用杠线划去错误部分，划去部分或改写部分要有行政相对人按押指印或签名。
文书中笔录或记录的内容，需使用文书续页记录的，行政相对人应逐页签名、注明日期。
第十三条行政执法文书中注明加盖印章的地方必须加盖执法单位公章或监察执法专用章，加盖印章应当清晰、端正，骑年盖月。
第三章文书制作第十四条国家煤矿安全监察行政执法案卷（首页）。
适用于煤矿安全监察行政案件办理结束后，承办人员将案件处理过程中的全部材料整理归档。
制作要求：1.案由：行政相对人名称+违法违规行为定性+案。
2.处理结果：现场处理决定书所做出的现场处理内容、行政处罚决定书中的处罚内容或者行政复议决定书的内容及落实结果。
要分项写明处罚的方式及结果。
3.写明该案件办理的起止日期，将立案和结案时间准确填写。
4.写明本卷文书的件数和页数、本卷文书的归档号和归档日期。
15.至少两名承办人签字。
6.依据国家煤矿安全监察局档案管理规定写明该案卷保存年限。
第十五条国家煤矿安全监察档案卷内目录。
适用煤矿安全监察行政案件办理结束后，对案件归档的全部材料建立索引。
制作要求：1.整个案卷中行政执法案卷（首页）放在案卷第一个位置，卷内目录放在第二个位置，此两份文书不编页码，卷内其它文书按执法程序的时间先后顺序排列。
卷内页码从卷内目录后第一份文书开始编起。
2.文件原编号要写明执法文书的编号，无编号的空白。
3.文件日期要写明执法文书的制作日期。
4.标题要写明卷内文书的名称。
5.文件所在页号要写明每个文书在案卷中的起止页码，并标在每页正面的右上角，反面的左上角。
第十六条国家煤矿安全监察检查方案。
适用于煤矿安全监察机构开展煤矿安全监察前制定具体工作安排时使用。
制作要求：1.写明采取的监察类型或方式。
2.写明检查的时间段和地点。
3.写明煤矿概况（煤矿状态、生产能力、主要生产水平和采区、主要采掘地点、主要灾害特点等）。
14.根据监察人员构成和检查时间，依据检查表抽取检查项目，写明检查的主要内容，制作《检查人员分工明细表》。
5.可按实际情况填写其他事项。
6.编制人和审批人签名并注明时间。
第十七条国家煤矿安全监察现场检查笔录。
适用于煤矿安全监察现场检查、勘察。
制作要求：1.写明检查的起止日期。
2.写明实际检查地点或路线。
3.现场监察执法不得少于两人，签名必须由本人书写。
4.在检查情况中要写明监察执法单位、执法人员、监察依据、监察方式，出示执法证件情况、告知有关事项、检查内容等；检查中发现的事故隐患和违法违规行为，以及处理情况，要按检查表分类填写，连续编号。
5.使用执法文书续页记录，应注明总页数及页序号，正文结束应紧接正文写明“以下空白”。
6.现场检查笔录制作完毕后，应当场交被检查单位确认，被检查单位无异议的，有关负责人应写明“检查情况属实”，签名并注明日期。
有异议或不同意的，要说明理由并作记录；拒绝签字的，执法人员注明情况，并请两名以上在场人员签字证明。
1第十八条国家煤矿安全监察文书续页。
适用于续接检查方案、现场检查笔录、调查取证笔录、陈述、申辩记录、听证笔录、行政复议申请笔录、行政复议调查笔录、执法案件公开裁定记录、案件结案报告等文书首页，为非独立执法文书。
制作要求：与文书首页连续编写页号。
第十九条国家煤矿安全监察现场处理决定书。
适用于对现场处理检查中发现的煤矿事故隐患和违法违规行为的行政处理。
制作要求：1.写明检查的具体时间。
2.写明现场检查笔录中的事故隐患和违法违规行为，依法分别作出当场予以纠正或者要求限期改正、责令限期达到要求、责令立即停止作业（施工）或者立即停止使用等现场处理决定。
3.现场执法人员签字不少于两名并签署日期。
4.被处理单位（人）负责人应当在文书中签名并注明具体收到的日期。
被处理的单位应当由煤矿企业主要负责人或分管负责人签名。
5.文书中发现事故隐患和违法违规行为的时间、作出处理的时间、送达当事人的时间与文书制作日期，应做到一致。
6.责令限期改正的，应当写明具体期限。
根据不同违法违规事实改正的难易程度，可以分别指定不同改正期限。
1第二十条国家煤矿安全监察撤出作业人员命令书。
适用于现场检查发现有威胁职工生命安全的紧急情况时，命令立即从危险区域撤出作业人员。
制作要求：1.写明发现紧急情况的具体时间、地点和具体情形。
2.写明撤出作业人员的危险区域。
3.写明作出撤出作业人员命令的具体时间。
4.作业现场负责人应签署意见、姓名和日期。
5.不少于两名执法人员签字并签署日期。
第二十一条国家煤矿安全监察抽样取证通知书。
适用于通知当事人对有关证据进行抽样取证。
制作要求：1.写明涉嫌违法违规行为或物证。
2.不少于两名抽样承办人签字，并注明抽样时间、地点。
3.受送达人签字并签署日期。
4.详细注明执法机关地址、邮编、联系人及联系电话。
第二十二条国家煤矿安全监察抽样取证清单。
适用于对有关证据抽样登记。
与国家煤矿安全监察抽样取证通知书配套使用。
制作要求：1.根据物品、设施、设备和场所情况登记。
3.物品所有（持有）人核对无异议后签名、注明时间。
4.写明联系人姓名和联系电话。
1第二十三条国家煤矿安全监察先行登记保存证据通知书。
适用于通知当事人对有关证据先行登记保存。
制作要求：1.写明涉嫌违法违规行为或物证。
2.写明证据存放地点和保管人名称。
3.受送达人签字并签署日期。
4.详细注明执法机关地址、邮编、联系人及联系电话。
第二十四条国家煤矿安全监察先行登记保存证据清单。
适用于对有关证据先行登记保存。
与国家煤矿安全监察先行登记保存通知书配套使用。
制作要求：1.根据物品、设施、设备和场所情况登记。
2.物品所有（持有）人核对无异议后签字、注明日期。
3.写明联系人姓名和联系电话。
第二十五条国家煤矿安全监察先行登记保存证据处理决定书。
适用于经审批对先行登记保存证据物品做出处理决定。
制作要求：1.写明实施先行登记保存证据的时间、主要物品名称和文书文号。
2.填写对登记保存证据实施的处理决定内容。
3.写明提起行政复议单位名称。
第二十六条国家煤矿安全监察查封（扣押）决定书。
适用于查封1或者扣押涉案的场所、设施或者财物。
制作要求：1.写明违法违规事实和违反的相应法律法规规定。
2.写明查封（扣押）场所、设施或者涉案财物等。
3.写明行政复议单位名称。
第二十七条国家煤矿安全监察解除查封（扣押）决定书。
适用于解除对查封或者扣押涉案的场所、设施或者财物。
制作要求：1.写明查封（扣押）决定书时间和文书文号。
2.填写解除查封（扣押）依据《行政强制法》规定的具体项。
3.写明行政复议单位名称。
第二十八条国家煤矿安全监察物品清单。
适用于查封（扣押）和解除煤矿涉案的场所、设施或者财物。
与国家煤矿安全监察查封（扣押）和解除查封（扣押）决定书配套使用。
制作要求：1.根据场所、设施或者财物情况登记。
2.物品所有（持有）人核对无异议后签名、注明时间。
3.写明联系人姓名和联系电话。
第二十九条国家煤矿安全监察停电（停供民用爆炸物品）通知书。
适用于对拒不执行停产整顿、停止施工、停止使用相关设施或者设备的煤炭生产经营单位，向供电、民爆物品管理部门发出的通知。
1制作要求：1.写明被停止供电、停供民爆物品单位全称。
2.写明已作出的行政处罚决定。
3.受送达人签字，并注明日期；3.写明发出通知的行政机关地址、邮政编码、联系人、联系电话。
第三十条国家煤矿安全监察解除停电(停供民用爆炸物品)通知书。
适用于通知供电、民爆物品管理部门解除对煤炭生产经营单位停电（停供民用爆炸物品）。
制作要求：1.写明解除停止供电、停供民爆物品单位全称。
2.受送达人签字，并注明日期；3.写明发出通知的行政机关地址、邮政编码、联系人、联系电话。
第三十一条国家煤矿安全监察复查意见书。
