痿病(视神经脊髓炎)中医诊疗方案(2018)2x3

痿病（重症肌无力）中医诊疗方案（2018年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照中华中医药学会2008年发布的《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》[1]痿病的诊断标准以及《中医内科常见病诊疗指南西医疾病部分》[2]重症肌无力的诊断依据，标准如下：肢体筋脉弛缓，软弱无力，活动不利，甚则肌肉萎缩，弛纵瘫痪。

严重者呼吸困难、吞咽无力等。

2.西医诊断标准参照中华医学会神经病学分会2015年发布的《中国重症肌无力诊断和治疗指南2015》[3]的诊断标准。

（1）临床表现：某些特定的横纹肌群肌无力呈斑片状分布，表现出波动性和易疲劳性；肌无力症状晨轻暮重，持续活动后加重，休息后缓解、好转。

通常以眼外肌受累最常见。

（2）药理学表现：新斯的明试验阳性。

（3）低频重复神经电刺激（RNS）检查低频刺激波幅递减10%以上；单纤维肌电图（SFEMG）测定的“颤抖”增宽、伴或不伴有阻滞。

（4）抗体：多数全身型重症肌无力（MG）患者血中可检测到乙酰胆碱受体（AChR）抗体，或在极少部分MG患者中可检测到抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶（抗-MuSK）抗体、抗低密度脂蛋白受体相关蛋白4（抗LRP-4）抗体。

在具有MG典型临床特征的基础上，具备药理学特征和（或）神经电生理学特征，临床上则可诊断为MG。

有条件的单位可检测患者血清抗AChR抗体等，有助于进一步明确诊断。

需除外其他疾病。

临床分类（改良Osserman分型）：I眼肌型，ⅡA轻度全身型，ⅡB中度全身型，Ⅲ重度激进型，Ⅳ迟发重度型，V肌萎缩型。

（二）证候诊断参照中华中医药学会2008年发布的《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》[1]痿病的证候标准以及《中医内科常见病诊疗指南西医疾病部分》[2]重症肌无力证候标准。

1.脾胃气虚证：胞睑下垂，朝轻暮重，少气懒言，肢体痿软，或咽下困难，纳差便溏，面色萎黄，舌质淡或胖大，边有齿痕，苔薄白，脉细弱。

2.脾肾两虚证：面色晄白，言语不清，咽下困难，抬颈无力，四肢倦怠无力，或头晕耳鸣，腰膝酸软，腹部冷痛，久泄久痢，小便清长，或浮肿少尿，或便溏，或完谷不化，舌淡胖，苔薄白或白滑，脉沉迟无力或沉细。

痿症的治疗方法发表者：赵东奇 1663人已访问痿症是以肢体筋脉弛缓，软弱无力，不得随意运动，日久而致肌肉萎缩或肢体瘫痪为特征的疾病。

导致痿病的原因非常复杂，感受外邪，情志内伤，饮食不节，劳倦久病等均可致病。

基本病机是肺胃肝肾等脏腑精气受损，肢体筋脉失养，如肺热津伤，津液不布；湿热浸淫，气血不运；脾胃亏虚，精微不输；肝肾亏损，髓枯筋痿。

辨证主要分清虚实，明确病位。

治疗虚者宜健脾益气，滋补肝肾，实者清热化湿，祛痰活血。

要重视“治痿者独取阳明”，调治脾胃。

临床区分肺热津伤、湿热浸淫、脾胃亏虚、肝肾亏损证辨治。

痿证的辨证分型肺热津伤症见始发热，或热退后突然肢体软弱无力，皮肤枯燥，心烦口渴，咽干咳呛少痰，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄，脉细数。

湿热浸淫初期表现为四肢感觉异常，继而手足无力，大多见于下肢，肢体困重麻木，胸脘痞闷，大便粘浊，小便赤涩，舌黄厚腻，脉滑数而濡。

脾胃气虚临床主要症状有四肢软弱无力，渐致缓纵不收，肌肉枯萎，瘦削伴见神疲乏力，食少便溏，面目虚浮无华，舌淡胖，脉沉细或沉弱。

肝肾亏损症见一侧或双侧下肢感觉障碍，或感觉消失，渐致下肢痿废不用，腰脊痠软，头晕耳鸣，遗精滑泄，或月经不调，舌谈红少苔，脉沉细数。

淤血阻滞症见四肢软弱无力，或麻木不仁，筋脉抽掣，甚者萎枯不用，舌紫唇青，或舌见瘀斑，四肢脉络青涩，脉涩滞。

中医认为痿证发生的原因颇多，如阴血虚则濡养不足；阳气虚则温煦不充；湿痰着滞、瘀血停留阻遏气机，妨碍血运，皆能导致筋骨、肌肉、皮肤失养，发为痿证。

临床以肺胃津伤，肝肾亏损，湿热浸淫三个类型最为常见。

1．肺热津伤，津液不布感受温热毒邪，高热不退，或病后余热燔灼，伤津耗气，皆令"肺热叶焦"，不能布送津液以润泽五脏，遂致四肢筋脉失养，瘦弱不用。

此即《素问·痿论》"五脏因肺热叶焦，发为痿留"之谓也。

以上病机重点在于肺热叶焦，导致五脏失濡，筋脉失养。

若不及时调治，可能重伤五脏精气，使痿病更加严重。

脊髓炎的中医治疗
病人六纲应为太阳太阴或有微阳明，属厥阴类。

用《古今录验》小续命汤或《千金方》西州续命汤加减可能会好此班门弄斧了
脊髓炎，西医的治疗与激素改善不明显，改用中医治疗，探究其证候反应，辨为太阴病，考虑为患者中焦阳气虚衰，使中焦气血生化不足，不能濡养四肢，故肢体乏力、抽搐，不能向上濡养脑络，故头痛，虚阳外浮，使阳不入阴，故难以入睡，舌质淡苔白，脉沉细也可看出患者气血不足。

予四逆汤加四君子汤补阳健运中焦，补益阳气以助运化，芍药甘草汤缓急止痛；从脏腑的角度看，患者则考虑为脾肾阳虚，故结合临床症状，加入了淫羊藿、巴戟天滋补肾阳，伸筋草以舒筋活络，考虑久病成瘀予菟丝子、补骨脂以活血化瘀。

二诊时效果好转，但又汗出多，舌脉同前，考虑是营卫不和，气血阴阳不调，故加桂枝、大枣组成桂枝汤以调和营卫，川芎引药下行。

三诊其他症状都好转，但考虑双上肢仍乏力，故加仙鹤草补虚强壮。

四诊时各种症状较前好转，患者诉颈项疼痛，故加葛根60g组成葛根汤补津活络，但我不理解为什么要减仙鹤草、川芎，再加黄芪？是加强行气散瘀？四诊时又出现了鼻塞表证，故加大葛根用量，蒸附子、干姜也适当加量以扶正解表。

五诊、六诊患者症状已经基本消除，恢复了正常生活，明显提高了患者的生活质量。

骨痿（骨质疏松症）中医诊疗方案骨痿属痿证之一，症见腰背酸软，难于直立，下肢痿弱无力，面色暗黑，牙齿干枯等。

由大热灼伤阴液，或长期过劳，肾精亏损，肾火亢盛等，使骨枯而髓减所致。

骨质疏松症是一种系统性骨病，其特征是骨量下降和骨的微细结构破坏，表现为骨的脆性增加，因而骨折的危险性大为增加，即使是轻微的创伤或无外伤的情况下也容易发生骨折。

一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断：参照《中医骨病学》（ISBN 978-7-117-16005-6/R·16006）（张俐主编，人民卫生出版社，2012年7月，第一版）及《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年5月）制定。

主症：周身骨痛，腰背酸软疼痛，常易抽筋、多汗，下肢痿软无力，不能持重。

2、西医诊断：根据《协和内分泌代谢学》（史轶蘩主编，科学出版社，1999年，第一版）、《原发性骨质疏松诊疗指南》（中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会）、《临床诊疗指南–内分泌学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

（1）临床表现：骨痛和/或脆性骨折史。

（2）骨密度(双能X线骨密度仪测定腰椎和髋部)：降低超过2.5个标准差为骨质疏松（T值≤-2.5）。

（3）影像学提示有骨质疏松。

（4）应除外继发性骨质疏松或其他骨骼疾病。

（二）证候诊断1、肾虚血瘀型：腰背酸痛，双膝行走无力，甚则轻微运动可引起胸背剧痛，或腰弯背驼，纳少，腹胀，饭后尤甚，大便溏薄，肢体倦怠，少气懒言，面色萎黄或浮肿，或消瘦，舌淡苔白，脉缓弱无力。

2、肝肾亏虚型：患部酸楚隐痛，筋骨痿弱无力；表现为早衰，发脱齿摇，健忘恍惚，舌红，脉细弱。

沉重乏力，有压痛。

表现为少气懒言，乏力自汗，面色萎黄，食少便溏，舌淡，脉细弱。

（三）鉴别诊断（1）中医鉴别诊断：本病可以“腰痛”相鉴别,二者共有腰背部疼痛，活动受限。

“腰痛”疼痛部位比较固定，且有时向下肢放射；本病为腰背部广泛性疼痛，临床易于鉴别。

（2）西医鉴别诊断：本病可与腰椎间盘突出症相鉴别，做骨密度检查和拍X片可见“骨痿”患者骨量明显减少；而后者可见椎间隙变窄，但骨量无减少。

病案拾遗（二）痿症邢某，女，35，河南人家住丰润刘宗铺，该患者两下肢萎软，站立和行走十分困难，经西医检查认为是由缺钾造成，故而每日大量补钾，但并无疗效，患者心情沉重，所以来求中医治疗，通过诊其脉象，属于风湿下注造成两腿经络不通，由于湿重，故两腿肌肉松弛无力，并导致下肢血液循环障碍，形成两腿无力而萎软，治疗理念从健脾除湿祛风通络为主，立方后服药15剂，两腿明显有力，站立和走路已不太困难，又取药20剂而愈。

立方：黄芪30g 白术15g 苍术15g 当归15g 川穹15g 白芷10g 红花10g 地龙10g 木瓜15g 毛狗15g 牛膝20g川断20g 秦艽10g 羌活10g 桂枝20g 桑枝30g 寄生30g生甘草20g 炙甘草20g 焦三仙各15g 车前子15g王某，女，45，宁河，两腿麻痛不能走路，西医诊断为下肢神经炎，曾注射维生素类药物无效，属下肢循环不良，经络不通之象，立方后服药20剂疗效显著，又续服20剂而愈。

立方：黄芪30g 红花10g 桃仁10g 地龙10g 丹参30g 三棱15g莪术15g 牛膝15g 川断15g 桂枝20g 羌活10g 秦艽10g桑枝30g 寄生30g 木瓜15g 毛狗15g 忍冬藤30g 当归15g川穹15g 生甘草30g 炙甘草30g 车前子20g按：下肢神经炎属于寒湿凝滞、经络不通、另外肝主四肢、肝郁也会造成下肢经络不通，故用三棱、莪术、伐肝瘀，以开郁也。

范某，女，54，丰润。

患者两下肢麻木沉痛一年多不能下床走路，而且久治不愈。

西医查之为神经炎，故其疗效不好，故求中医治疗，察其脉象沉细而滑，属于寒湿凝滞，气血运行不畅，经络不通所致。

故立方以祛寒除湿、活血通络为主，故其病史较长正气已亏，故而重用补气之品，服药二十剂后，双腿明显有力，麻痛感减轻，并能下床又续服二十剂后，而麻痛消失走路正常，已如常人，随访未见复发。

立方：黄芪50g 当归15g 川穹15g 红花10g 桃仁10g地龙15g 丹参30g 乳香10g 没药10g 桂枝20g木瓜15g 狗脊15g 牛膝15g 川断15g 秦艽10g羌活10g 桑枝30g 寄生30g 忍冬藤30g 炙甘草30g车前子15g 内金30g李某，女，32，唐山。

慢性进行性脊髓侧索硬化症（痿证）
脊髓侧索硬化症属运动神经元病变，中医常称之为“痿证”，是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证。

形成的原因颇为复杂。

临床治疗亦颇为棘手。

处方：龟骨杜草汤。

主证：手足活动无力，不能握物，足不能着地，食欲欠佳，阳痿，早泄，脉沉细无力，舌红少苔。

药物组成：生牡蛎12g，龟板9g，龙骨10g，杜仲12g，旱莲草9g，女贞子9g，何首乌15g，当归9g，白芍9g。

制法和用法：水煎服，每日1剂，日2次。

随证加减：腰痛明显加山茱萸9g，砂仁6g；脾胃虚者，易兼夹食积不运，当健脾助运、导其食滞，酌佐谷芽、麦芽、山楂、神曲；气血虚甚者，重用黄芪、党参、当归，加阿胶；气血不足兼有血瘀、唇舌紫黯、脉兼涩象者，加丹参、川芎、川牛膝。

方解：生牡蛎、龟板、龙骨、当归、白芍强筋健骨、疏通经络、补血养血；杜仲、旱莲草、何首乌峻补肝肾、助肾强腰。

病案举例；患者，男，50岁，就诊日期： 1996年3月5日。

患者手足麻木，活动不利，未予治疗，日久渐重，手不能握物，足不任地，脉沉细无力，舌红少苔，舌体消瘦。

经某医院确诊为慢性进行性脊髓侧索硬化症，前来求治。

此乃肝肾亏损、精血不能濡养筋骨经脉所致。

诊为骨瘘病。

治疗以滋阴清热、补益肝肾。

予龟骨杜草
汤。

连服30剂，复诊手能拿碗筷、拄拐足能活动，时神倦，原方加鹿角胶12g，太子参9g，又服25剂，四肢活动正常。

痿病（视神经脊髓炎）中医临床路径（2019年版）路径说明：本路径适合于西医诊断为视神经脊髓炎住院患者。

一、痿病（视神经脊髓炎）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为痿病（TCD 编码：BNV030）。

西医诊断：第一诊断为视神经脊髓炎（ICD-10 编码：G36.001）。

（二）诊断依据1．疾病诊断（1）中医诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）。

（2）西医诊断标准：参照中国免疫学会神经免疫学分会、中华医学会神经病学分会神经免疫学组、中国医师协会神经内科分会神经免疫专业委员会2016年颁布的《中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南》。

2．证候诊断参照“国家中医重点专科协作组痿病（视神经脊髓炎）诊疗方案”。

痿病（视神经脊髓炎）临床常见证候：湿热浸淫证阴虚火旺证肾亏血虚证肝郁气滞证气血亏虚证（三）治疗方案的选择参照“国家中医重点专科协作组痿病（视神经脊髓炎）诊疗方案”。

1．诊断明确，第一诊断为痿病（视神经脊髓炎）。

2．患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤28 天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合痿病（TCD 编码：BNV030）和视神经脊髓炎（ICD-10 编码：G36.001）的患者。

2.病变累及延髓或高颈段，需要气管切开或使用呼吸机辅助呼吸的患者，不进入本路径。

3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉象，重点观察眼睛、肢体和二便等症状，若病位累及上焦者，需关注是否有气短、气促等症状出现，并注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目1．必需的检查项目头和脊髓MRI+强化、抗水通道蛋白4抗体、诱发电位（视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位）、脑脊液常规和生化、寡克隆区带、24 小时IgG 合成率、髓鞘碱性蛋白（MBP）、血常规、尿常规、便常规+潜血、肝功能、肾功能、血糖、电解质，眼科检查（视力、视野、眼底）。

痿病（吉兰-巴雷综合征）中医诊疗方案（2019年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参考《实用中医内科学》（王永炎、严世芸主编，上海科学技术出版社, 2009年）。

（1）发病特点①具有感受外邪与内伤积损的病因。

有外感温热疫邪或涉水淋雨，居处湿地或接触、误食毒物；有饮食不洁或房劳、产后体虚或情志失调；有禀赋不足或劳役太过等病因。

发病或缓或急。

②多以上肢或下肢，双侧或单侧出现筋脉弛缓，痿软无力甚至瘫痪日久，肌肉萎缩为主症。

也可首先出现眼睑或舌肌等头面部位的肌肉萎缩。

③男女老幼均可罹患。

温热邪气致痿，发病多在春夏季节。

（2）临床表现肢体痿弱无力，甚则不能持物或行走。

肌肉萎缩，肢体瘦削，有时伴见麻木、痒痛。

可出现面部肌肉瘫痪或舌肌痿软，严重者可导致吞咽、尿便障碍，呼吸困难，肌力下降，肌肉萎缩。

2.西医诊断标准参照中华医学会神经病学分会2010年发布的《中国吉兰-巴雷综合征诊治指南》。

（1）常有前驱感染史，呈急性起病，进行性，多在2周左右达高峰。

（2）对称性肢体和延髓支配肌，面部肌肉无力，重症者可有呼吸肌无力，四肢腱反射减低或消失。

（3）可伴轻度感觉异常和自主神经功能障碍。

（4）脑脊液出现蛋白-细胞分离现象。

（5）电生理检查提示远端运动神经传导潜伏期延长、传导速度减慢、F波异常、传导阻滞、异常波形离散等。

（6）病程有自限性。

（二）证候诊断1.脾胃虚弱证：肢体痿软无力，时好时差，甚则肌肉萎缩。

神倦，气短自汗，食少便溏，面色少华，舌淡，苔白，脉细缓。

2.肝肾亏虚证：病久肢体痿软不用，肌肉萎缩，形瘦骨立，腰膝酸软，头晕耳鸣，或二便失禁，舌红绛，少苔，脉细数。

3.湿热浸淫证：病起发热，热退后或热未退即出现肢体软弱无力，身体困重，进展迅速，心烦口渴，便干，尿短黄，舌质深红，苔薄黄，脉细数。

4.瘀阻脉络证：四肢痿软，手足麻木不仁，四肢青筋现露，抽掣作痛，舌质青紫，脉涩不利。

二、治疗方法（一）辨证论治1.脾胃虚弱证治法：益气健脾（1）推荐方药：补中益气汤加减。

痿病
肺热津伤
方剂：清燥救肺汤
功效：清燥润肺。

歌诀：清燥救肺参草杷，
石膏胶杏麦胡麻，
经霜收下冬桑叶，
清热生津效勘夸。

湿热浸淫
方剂：加味二妙散
功效：清热利湿，通利筋脉。

歌诀：丹溪加味二妙散，
防己萆薢败龟板，
当归苍术川牛膝，
利湿通络治痿瘫。

脾胃亏虚
方剂：参苓白术散（见呕吐篇）肝肾亏损
方剂：虎潜丸
功效：滋阴降火，强筋壮骨。

歌诀：虎潜脚痿是神方，
虎骨陈皮地锁阳，
干姜知芍柏龟版，
滋阴降火筋骨壮。

名医验方
方剂：温脾补肾起痿汤（岳美中）
功效：健脾温中，益气补肾。

主治：脾虚日久致下肢痿躄者。

歌诀：温脾补肾起痿汤，
参芪五味草炮姜，
苓术豆蔻补骨脂，
脾虚脚痿服之康。

方剂：起痿煎（冉雪峰）
功效：解表散寒，养血柔筋。

主治：痿证属气血亏虚，寒凝筋脉者。

歌诀：起痿煎用芍归芪，
木瓜姜枣怀牛膝，
桂枝温阳通络脉，
养血散寒此方奇。

方剂：加味补阳还五汤（张琪）
功效：活血化瘀，祛痰通络。

主治：痿证属髓海不足，气虚血枯者（小脑发育不全证）歌诀：加味补阳还五汤，
丹参草枸牛膝尝，
制马钱子研成粉，
肾亏血枯痿病匡。

方剂：补元强筋汤（漆济元）功效：补肝肾，强筋骨。

主治：痿病证属肝肾亏虚型。

歌诀：补元强筋川牛筋，
归芍木瓜五加皮，
川芎苁蓉与枳壳,
首乌熟地肥枸杞。