意外伤害住院审批表

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xx市基本医疗保险意外伤害住院申报表

医保机构名称: 序号:

姓 名 性 别 年 龄 联系电话

科 别 病 区 床 号 住院号

住 址 参保单位 (社区、 学校)

身份证号 社保卡(医保证)号

受伤情况:

时间: 年 月 日 时 分

现思维能力:

地点: 致伤物:

诱因及经过:

现有症状及阳性体征:

印象或诊断: 经治医师签字:

陪护人

签 字 受伤人 与受伤人关系 科主任签字

电 话

定点医疗

机构医保

科意见

负责人签字: 年 月 日(盖章)

说明: 1、此表由经治医师填写并在住院 24 小时内会同本院医保科认定是否纳入医保基金支付范围

2、医保科必须在 2 个工作日内将申报表报属地医保经办机构

3、陪护人是指受伤人的亲属、知情人或致伤对方当事人

4、本表一式 2 份,定点医疗机构医保科和属地医保经办机构各 1 份