患者姓名性 别年龄险种类别社保证号单位乡镇联系电话入院日期入住科室床 号主诉：病史：查体：辅检：诊断：医疗保险（工伤、生育）住院审批表
经办人： 年 月 日1、限额：经治医生： 业务院长： (医疗业务章） 年 月 日
3、办理手续时出示社保卡或身份证，无证者医保办不予办理。基本情况病 历患者意见征收核定医疗管理注意事项2、出院结算形式：□自费 □医保3、暂限疗程本年度 月 日止经办人： 年 月 日1、此表一式二份，适用于县内医院住院。2、入院后，须3日内持入院通知单到医院医保办办理审批手续，逾期不予办理。患者签名： 年 月 日参 保 及 缴 费 情 况
福建省医疗保险管理中心
门诊特殊病种和治疗项目审批表
姓名 性别 年龄
单位 社会保障卡号
就诊医院和科室 住院号或门诊ID号
申请门诊特殊病种和治疗项目名称
病情摘要：
科室主任签名 主治医师签名：
年 月 日 年 月 日 病人（或家属）意见：
签名：
年 月 日 医院医保办（或医保科）审核意见：
签章：
年 月 日 省医保中心医疗管理科审核意见：
科长： 经办人
年 月 日 年 月 日
省医保中心领导审批：
年 月 日
说明：1、此表一式二分，医保中心、参保人各一份；2、本表有经治医师填写，报省医疗保险管理中心审批。审批时间：每周一、三、五上午。3、需提供的材料：《门诊特殊病种和治疗项目审批表》、近3个月出具的疾病证明书、相应检查报告单、病历资料、社会保障卡。
天津市医疗保险家庭病床审批表
姓名 性别 年龄 联系人（家属）
身份证号/医保卡号 联系电话
定点医院名称 本年度第几次申请家庭病床
疾病诊断
病情摘要、设立家庭病床的理由：
申请医师签字： 科室主任签字：
年 月 日 年 月 日
定点医院医保办（或医务科）意见：
签章：
年 月 日
市医保中心经办科室审核意见：
经办人： 科室负责人：
年 月 日 年 月 日 市医保中心领导审批意见：
签章：
年 月 日
说明：
1.家庭病床适用范围：家庭病床服务对象是居住在辖区内，已在上级医院明确诊断，病情稳定，适合在家庭条件下进行检查、治疗和护理，并经家庭医生确认适合建立家庭病床的患者。
2.本表填写后，申请人须携带参保人员相关病历和出院小结到市医保中心办理审批。
3.此表一式两份，医保中心、定点医院各一份。 天津市医疗保险家庭病床审批表
姓名 性别 医保卡号
年龄 家庭电话 家庭住址
病情摘要、设立家庭病床的理由：
申请医师签字： 科室主任签字：
福建省医疗保险管理中心
门诊特殊病种和治疗项目审批表
姓名 性别 年龄
单位 社会保障卡号
就诊医院和科室 住院号或门诊ID号
申请门诊特殊病种和治疗项目名称
病情摘要：
科室主任签名： 主治医师签名：
年 月 日 年 月 日 医院医保办（或医务科）审核意见：
签章：
年 月 日 省医保中心医疗管理科审核意见：
科长： 经办人
年 月 日 年 月 日
省医保中心领导审批：
年 月 日
说明：1、此表一式三份，省人力资源和社会保障厅行政审批中心、省医保中心、参保人各一份；2、本表有经治医师填写，报省医疗保险管理中心审批。审批时间：每周一、三、五上午。3、需提供的材料：《门诊特殊病种和治疗项目审批表》、近3个月以上相关就医记录、检查报告单、病历资料、社会保障卡。省医保中心地址：福州市湖东路99号标力大厦五楼。
基本医疗保险转诊转院申报审批表
保险
类别 身份
证号
姓名 性别 个人
编码 单位编码
和名称 联系电话 入院时间 出院时间
肖强 男
现就医医院名称 医院
等级 联系电话 拟转入医院名称 医院等级 联系电话
转院（转诊）理由（病情摘要）：患者因“反复发热伴头痛、恶心4+月”入院，既往有“抑郁症”病史5+年，于深圳、绵阳等多地治疗，现已停抗抑郁药物，1+年前在成都市传染病医院诊断HIV，目前服用“洛匹那韦利托那韦片、拉米夫定片、替诺福韦二吡呋酯片”抗病毒，后于绵阳四0四医院诊断“结核性脑膜脑炎、隐球菌脑炎”给予HRZE方案抗结核、两性霉素B脂质体足量治疗1+月，但其头痛仍反复发作伴双眼视力下降，半月前于四川大学华西医院门诊诊为“肌细胞病毒视网膜炎”，近2日其头痛频繁发作加重，故于今日转上级医院治疗。
申请医师： 主任或副主任医师：
xx年 09月29日 xx年 09月29日
医院医保科意见
经办人签字（单位章）：
年 月 日 参保地医保经办机构审批意见
经办人签字（单位章）：
年 月 日
注：1.本表适用于市内定点医院转市外定点医院的转诊转院；办理市外转诊转院应是本市三级乙等以上定点医疗机构，所转入医院须是上级或三乙以上专科定点医疗机构。
2.凡需转诊者，均须定点医院开具转诊审批表，并送参保地医保经办机构审批，未经批准而自行转诊的，医疗费用医保经办机构不予报销；急症病人可转入院后3个工作日内补办。
3.本表由转出医院填写并请医院医保科（办）工作人员准确告知患者亲属负责审批事务的医保经办机构名称及处所。
4.保险类别填写“城乡居保”或“城镇职工”。
5.患者出院后3个月内持以下资料到参保地医保经办机构报销医疗费：
