职工、居民住院审批表 (1)

1 重庆市工伤职工医疗（康复）住院申报表(表一)

用人单位名称： 编号：

姓 名 性 别 出生年月日

工伤部位 工伤证号

身份证号 联系地址

联系电话 邮 编

临床诊断

主要症状

体征

主治医师签字 科室主任签字

工伤保险协议医疗机构意见

医疗（康复）机构（盖章）

年 月 日

工伤保险经办机构意见

经办机构（盖章）

年 月 日

备注：1.此表在职工住院时由协议医疗（康复）机构填写，报送参保地工伤保

2 险经办机构。

2.急、危、重病时，5个工作日内补办此表。

重庆市工伤医疗特种项目（药品）审批表（表二）

工作单位： 编号：

姓 名 性别 年 龄 科 别

身份证号 工伤证号 床 号

临床诊断

申请项目

名 称 单 价 数 量 金 额（元）

主治医师签字 科室主任签字

工伤保险

协议医疗

机构意见 经办人：

（公章）

年 月 日

工伤保险经办机构意见 经办人：

(完整版)住院患者外购药品审批表

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XXXXXXX医院住院患者外购药品审批表

科 室

申请日期

年 月 日

患者姓名

性别

年纪

住院号

主管医师

药物种类

□营养（协助）药

□肿瘤协助药

□心脑血管协助药

□其余

申请外购药品 （通用名、规格、数 量、用法等）

外购药品原因

重要提示 ：

因药品根源紧张等诸多要素，医院当前还没有法供给上述药物。 科室医务人员本着治疗所需的原则，经谨慎考虑建议您外购上述药 物。但外购药物的花费需自理，且医院在惯例核查的基础上没法完 患者家眷建议

全保障外购药物的安全性和有效性，请您在认真阅读上述文字，理解并赞同后署名。

患者家眷署名： 年 月 日

主管院长审批建议

职工工伤医疗保险待遇申报审批表

单位开户名全称： 开户行： 帐号：

姓名 性别 年龄 参加工作时间 工种或职 务

第一联

：填报单位自存

工伤发生时间 重伤、轻伤或 职 业 病 入院时间 出院时间

送转过何医院 配置了何种康 复 器 具

住院天数共计 医疗费用合计 工伤认定

书编号

申请补偿工伤医疗费金额 人民币 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分整

业务审核： 年 月 日

基金科复核： 年 月 日

申报单位意见：

（公章） 年 月 日 医保局意见 同意补偿工伤医疗费金额

人民币 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分整

领导审批： 年 月 日

备注：此表一式三联，填报单位、医保局业务、医保局财务各一份

洪江区中医院

医保、新农合意外伤害患者审批表

一、参保人员基本信息

姓 名 性别 □男 □女 年龄 岁 病室 床号

住院号 保险类别 □职工□居民□新农合 医疗证号码：

有效身份证号码： 病人或家属联系电话：

二、意外伤害患者请填写受伤情况（详细写明意外伤害原因、经过、伤情）

患者 于 年 月 日 时许在 因

致 受伤。

（有 无）责任方，以上受伤情况属实！

病人或家属签名

证明人 与病人关系

联系电话

年 月 日

三、病室医生意见（注明意外伤害发生的时间、地点、原因）

疾病诊断：

受伤时间： 受伤地点：