美国成人社区获得性肺炎诊断治疗指南（2007）解读
字号: 小 中 大 | 打印 发布: 2008-10-31 15:20 作者: webmaster 来源: 本站原创 查看: 296次
美国感染病学会/美国胸科学会
Clinical Infectious Diseases 2007;44:S27-S72
实施概要
成人社区获得性肺炎（CAP）与流感一直是美国的第七大死亡原因。据估计，美国≥65岁的成人中每年有915,900人发生CAP。肺炎的死亡率并没有随着抗生素的发展、青霉素成为常规治疗而下降。因此，如何改善CAP患者的治疗已经成为众多组织机构关注的焦点。目前已有相当多的CAP管理指南并做了更新，在美国，应用最广泛的是美国胸科学会(ATS)和美国感染病协会(IDSA)签发的指南，考虑到因它们各自指南的不同而造成的混乱，IDSA和ATS组成了一个联合委员会来制定一个统一的CAP指南。编委会成员由感染科、呼吸科、擅长于呼吸重症监护等的三类医师组成。虽然本指南总的来说适用于全世界的任何地区，但由于抗生素耐药模式、可用药物及卫生保健系统的差异，在美国和加拿大外的地区使用本指南应谨慎。
由于大部分CAP患者求诊于初级医护人员、住院医师、急诊医师，因此，本指南主要面向此类人群。然而，经过分析多方面的文献，我们建议他们在开始时可以请专科医生会诊。本指南提到的病人和最近发表的健康护理相关肺炎(HCAP)的部分病人可能出现重叠，居住于护理之家不能行动的病人和其他需要长期护理机构照顾的病人所患的肺炎，其流行病学和医院获得性肺炎（HAP）相似，都应该按照HCAP的指南进行治疗。然而，如果有些病人患有特殊的病原体，尽管他们的情况符合HCAP的标准，但最好还是按CAP的指南来管理他们，使他们获得更好的治疗
指南推荐实施
1. 应因地制宜地使用CAP指南，以改善医疗和相关临床结局。（强烈推荐，Ⅰ级证据。）
CAP
摘要
CAP在世界范围内有着高的发病率和死亡率。经验性的抗生素治疗是肺炎病人的治疗基础。为了减少抗生素滥用、抗生素抵抗和副作用的发生，经验性、高效的、个性化的抗生素治疗是必须的。在开始应用抗生素治疗后，后续的管理治疗也是很重要的，例如尽早改变为口服用药，根据药敏结果的降阶梯治疗用药和根据临床稳定期评估来决定的临时抗生素治疗。一些新的方法如快速临床检验和生物标志物诊断也越来越得到重视。CAP对早期及晚期死亡率和心血管事件的发病率也有很大的关联。研究者需要更加的关注肺炎的长期管理与治疗。
临床表现（Clinical presentation）
CAP引起高的死亡率和发病率，还有大量的物质消耗。在1998和2003年的The
Lancct 的研讨会上CAP都引起了很大的重视。在这次研讨会上我们提出了对有免疫力的成年CAP患者管理方面的进展。
CAP的确诊依靠急性症状和无明显诱因的下呼吸道感染症状（LRTI）,此外肺部放射检查的肺部渗透性改变也是诊断的必须。最明显、普遍的临床表现和体征是：呼吸困难、咳嗽、发热和新出现的胸部表现。 在一些小类人群，如老年人，临床表现症状（意识的改变，胃肠道的不适，发热却常表现不明显）不明显，诊断及治疗常常被耽误。从症状开始倒病史询问，这一过程已经被提出对于轻症肺炎、酗酒之人和接受药物治疗的病人（例如糖皮质激素、非甾体抗炎药和抗生素。）对于一些病原体感染患者，通常的临床表现有一个渐变的过程例如干咳、低热和频发的肺外表现。举例来说，军团定植菌感染引起的肺炎可以表现为头痛、confusion、低钠血症。支原体肺炎可能与上呼吸道感染有关（耳炎、咽炎），皮肤改变（SJS综合征），溶血性贫血等。研究者已经很清晰的表明：区别典型性肺炎和非典型性肺炎是以病史及胸部放射变化为依据的，但却不能作为抗生素的用药指导。相反，应用 validated scores 来指导抗生素的应用正得到逐步的重视。2014年的研究已经提出了一个诊断价值达99%的score来排除军团定植菌引起的肺炎。
一、CAP病例分享简介
1. CAP的概念：社区获得性肺炎（Community-Acquired Pneumonia）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的肺炎。
2. CAP的发病率：CAP是全球范围内重要的公共卫生问题，发病率较高，严重危害人类健康。
3. CAP的病因：细菌、病毒、真菌和寄生虫等微生物均可导致CAP，其中细菌是最常见的病原体。
4. CAP的临床表现：症状包括咳嗽、咳痰、发热、乏力等，体征包括呼吸音减弱、湿啰音等。
5. CAP的诊断：根据临床表现、体征、实验室检查（如血常规、炎症标志物等）以及影像学检查（如胸部X线片、CT等）进行综合判断。
二、CAP的药物治疗
1. CAP的治疗原则：根据病原体类型、病情严重程度和患者个体差异进行阶梯性治疗。
2. 细菌性CAP的治疗：β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、大环内酯类、喹诺酮类等抗生素。
3. 病毒性CAP的治疗：抗病毒药物，如奥司他韦、阿比多尔等。
4. 真菌性CAP的治疗：抗真菌药物，如氟康唑、伊曲康唑等。
5. CAP患者的个体化治疗：根据患者年龄、基础疾病、药物过敏史等因素制定合适的治疗方案。
三、CAP的临床实践案例分析
1. 病例1：细菌性CAP患者的治疗过程及药物选择。 2. 病例2：病毒性CAP患者的治疗过程及药物选择。
3. 病例3：真菌性CAP患者的治疗过程及药物选择。
4. 病例4：CAP患者合并其他系统疾病的治疗策略。
5. 病例5：CAP患者的长期随访和预防措施。
四、CAP的预防与护理
1. CAP的预防措施：接种流感疫苗、肺炎链球菌疫苗等，提高自身免疫力。
2. CAP的护理要点：保持室内空气流通，鼓励患者多饮水，注意休息等。
3. CAP患者的家庭护理：监测病情变化，遵循医嘱用药，定期复诊。
4. CAP患者的康复锻炼：指导患者进行适当的呼吸功能锻炼，提高肺功能。
5. CAP的护理团队协作：医生、护士、药师等共同参与，为患者提供全面优质的护理服务。
作业批阅结果总得分:0.01.单选题(本题总分50.0分,本大题包括25小题,每题2分,总计50.0分 1.(本题分值:2 社区获得性肺炎5项临床诊断依据还要按以下方式组合才能诊断 A.标准中1～3项中任何1项加第4或5项 B.标准中1～4项中任何2项加第5项 C.标准中1～5项中具备任何1项 D.标准中1～4项中任何1项加第5项 E.标准中1～5项须同时具备 标准答案：D | 用户答案: 本题得分:0 2.(本题分值:2
以下哪项因素易导致军团菌感染( A.酗酒 B.吸烟 C.多种临床合并症 D.过去1个月中广谱抗生素应用>7天 E.营养不良 标准答案：B | 用户答案: 本题得分:0 3.(本题分值:2 酗酒的患者易感染的病原体是( A.金黄色葡萄球菌 B.鹦鹉热衣原体 C.新型隐球菌 D.肺炎链球菌(包括耐药的肺炎链球菌 E.洋葱伯克霍尔德菌 标准答案：D | 用户答案: 本题得分:0 4.(本题分值:2 以下哪项因素易导致耐药肺炎链球菌感染( A.支气管扩张 B.肺囊肿 C.近3个月内应用过β-内酰胺类抗生素治疗 D.弥漫性泛细支气管炎 E.吸烟 标准答案：C | 用户答案: 本题得分:0 5.(本题分值:2 以下病原学检测结果诊断意义判断属于无意义的类型中哪项错误( A.痰培养有上呼吸道草绿色链球菌 B.痰培养有上呼吸道非致病奈瑟菌 C.痰培养有上呼吸道表皮葡萄球菌 D.痰培养有上呼吸道类白喉杆菌 E.痰培养为多种病原菌少量(>+++生长 标准答案：E | 用户答案:
本题得分:0 6.(本题分值:2 以下病原学检测结果诊断意义判断属于确定的类型中哪项错误( A.血或胸液培养到病原菌 B.呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌 C.血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈8倍或8倍以上变化(增高或降低，同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试验≥1:64 D.嗜肺军团菌I型尿抗原检测(酶联免疫测定法阳性 E.血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低 标准答案：C | 用户答案: 本题得分:0 7.(本题分值:2 以下病原学检测结果诊断意义判断属于有意义的类型中哪项错误( A.合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+++ B.合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 C.３d内多次培养到不同细菌
