２０２２ ３．２．１ ＮＰＭ１突变 Ｆａｌｉｎｉ等【“］用免疫组化方法检测５９１例成 人初发ＡＭＬ患者的骨髓标本，发现有ＮＰＭ１突变阳性率为 ３５．２％。ＮＰＭ１突变患者ｌｌ占床预后较好，特别是没有合并ＦＬＴ３ 基因突变的患者。Ｓｕｚｕｋｉ等［１２］用ＰＣＲ方法检测２５７例初发ＡＭＬ 患者，发现ＮＰＭ１突变组ＣＲ率高（８５．７％：６８．８％），中位０Ｓ长 （１０１２ ｄ：５４９ ｄ）。但是，Ｂｏｉｓｓｅｌ等研究的结论则不同，其原因 可能是各研究组的化疗方案强烈程度、伴随其他影响预后的因 素（如发病时白细胞数量、合并ＦＬＴ３）＇ＩＴＤ）等不同有关。 ３．２．２ ＣＥＢＰＡ基因突变众多报道显示．ＣＥＢＰＡ突变患者预 后良好。ＣＲ持续时间和总生存时间都比ＣＥＢＰＡ野生型ＡＭＬ 患者长．这在多因素分析中也被证实Ｉｓ３。 因为ＡＭＬ细胞可发生多个基因突变．评估不同突变对预 后的交叉影响很有必要。Ｆｒｏｈｌｉｎｇ等用ＲＴ．ＰＣＲ检测２３６例ｌ６ ～６ｏ岁正常核型ＡＭＬ患者．发现ＣＥＢＰＡ基因突变合并有任何 类型的ＦＬＴ３突变患者．总生存时间并没有明显影响。 影响ＡＭＬ患者预后的因素远不止以上所述，已经形成共 识的影响预后的因素还有诊断时各器官功能状况、体质和治疗 剂量及策略。此外。在白血病细胞生物学及分子生物学方面还 有许多至今尚未人知的指标．仍需要不断继续深入研究，才能 更有助于预测疗效．判断预后。并据此设计新的治疗方案和策 略．有助于提高疗效。 ４参考文献 ［１］Ａｐｐｅｌｂａｕｍ Ｆ Ｒ。Ｇｕｎｄａｃｋｅｒ Ｈ，Ｈｅａｄ Ｄ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ａｇｅ ａｎｄ ａｃｕｔｅ ｍｙｅｌｏｉｄ ｌｅｕｋｅｍｉａ［Ｊ］．Ｂｌｏｏｄ，２００６，１０７（９）：３４８１－３４８５。 ［２］Ｐａｇａｎ０ Ｌ，Ｍｅｌｅ Ｌ，Ｆｉａｎｃｈｉ Ｌ，ｅｔ ａ１．Ｉｍｍｕｎｏｐｈｅｎｏｔｙｐｉｃ ａｎａｌｙｓｉｓ ｉｎ １ １９ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｍｙｅｌｏｉｄ ｌｅｕｋｅｍｉａ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ａ ｐｒｅｉｖｉｏｕｓ ｍａｌｉｇｎａｎｃｙ：ａ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｉｍｍｕｎｏｐｈｅｎｏｔｙｐｅ ｏｆ ２３１ ｄｅ ｎｏｖｏ ＡＭＬ［Ｊ］．Ｈａｅｍａｔｏｌｏｇｉｃａ，２００３，８８（２）：２２５－２２７． ［３］Ｒｏｍｂｏｕｔｓ Ｗ Ｊ，Ｂｌｏｋｌａｎｄ Ｉ，Ｌｏｗｅｎｂｅｒｇ Ｂ，ｅｔ ａ１．Ｂｉｏｌｏｇｉｃａｌ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ａｎｄ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ａｄｕｌｔ ａｃｕｔｅ ｍｙｅｌｏｉｄ ｌｅｕｋｅｍｉａ ｗｉｔｈ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｔａｎｄｅｍ ｄｕｐｌｉｎｃａｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ Ｆｌｔ３ ｇｅｎｅ［Ｊ］．Ｌｅｕｋｅｍｉａ，２０００， １４（４）：６７５－６８３． ［４］Ｍｍｚｅｋ Ｋ，Ｍａｒｃｕｃｃｉ Ｇ，Ｐａｓｃｈｋａ Ｐ，ｅｔ ａ１．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｒｅｌｅｖａｎｃｅ ｏｆ ｍｕｔａｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｇｅｎｅ—ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ ｃｈａｎｇｅｓ ｉｎ ａｄｕｌｔ ａｃｕｔｅ ｍｙｅｌｏｉｄ ｌｅｕｋｅｍｉａ ｗｉｔｈ ｎｏｒｍａｌ ｃｙｔｏｇｅｎｅｔｉｃｓ：ａｒｅ ｗｅ ｒｅａｄｙ ｆｏｒ ａ ｐｍｇｎｏｓｔｉｃａｌｌｙ ｐｒｉｏｆｉｔｉｚｅｄ ｍｏｌｅｃｕｌａｒ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ［Ｊ］？Ｂｌｏｄ，２００７，１０９（２）： ４３１—４４８． ［５］Ｓｔｉｒｅｗａｌｔ Ｄ，Ｋｏｐｅｃｋｙ Ｋ Ｊ，Ｍｅｓｈｉｎｃｈｉ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｓｉｚｅ ｏｆ ＦＬＴ３ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｔａｎｄｅｍ ｄｕｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｈａｓ ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｍｙｅｌｏｉｄ ｌｅｕｋａｅｍｉａ［Ｊ］．Ｂｌｏｏｄ，２００６，１０７（９）：３７２４－３７２６． ［６］Ｂａｃｈｅｒ Ｕ，Ｋｅｒｎ Ｗ，Ｓｃｈｎｉｔｔｇｅｒ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ—ｂａｓｅｄ ａｇｅ— ｓｐｅｃｉｆｉｃ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅｓ ｏｆ ｃｙｔｏｇｅｎｅｔｉｃ ｓｕｂｇｒｏｕｐｓ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｍｙｅｌｏｉｄ ｌｅｕｋｅｍｉａ［Ｊ］ Ｈａｅｍａｔｏｌｏｇｉｃａ，２００５，９０（１１）：１５０２－１５１０． ［７］ Ｂａｌｄｕｓ ｃ Ｄ，Ｔｈｉｅｄｅ ｃ，Ｓｏｕｃｅｋ Ｓ，ｅｔ ａ１．ＢＡＡＬＣ ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ ａｎｄ ＦＬＴ３ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｔａｎｄｅｍ ｄｕｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｍｕｔａｔｉｏｎｓ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｍｙｅｌｏｉｄ ｌｅｕｋｅｍｉａ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｎｏｒｍａｌ ｃｙｔｏｇｅｎｅｔｉｃｓ：ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ［Ｊ］．Ｊ Ｃｌｉｎ Ｏｎｃｏｌ，２００６，２４（５）：７９０－７９７． ［８］Ｍｍｚｅｋ Ｋ，Ｄｏｈｎｅｒ Ｈ，Ｂｌｏｍｆｉｅｌｄ ｃ Ｄ．Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ ｏｆ ｎｅｗ ｍｏｌｅｃｕｌａｒ ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｍａｒｋｅｒｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｋａｒｙｏｔｙｐｉｃａｌｌｙ ｎｏｒｍａｌ ａｃｕｔｅ ｍｙｅｌｏｉｄ ｌｅｕｋｅｍｉａ：ｒｅｃｅｎｔ ａｄｖａｎｃｅｓ［Ｊ］．Ｃｕｒｒ Ｏｐｉｎ Ｈｅｍａｔｏｌ，２００７， １４（２）：１ｏ６—１１４． ［９］ＭａｒｃｕｃｃｉＧ，ＢａｌｄｕｓｃＤ，ＲｕｐｐｅｒｔＡＳ，ｅｔａ１．Ｍｏｌｅｃｕｌａｒｈｅｔｅｒｏｇｅｎｅｉｔｙ ａｎｄ ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｂｉｏｍａｒｋｅ￣ｉｎ ａｄｕｌｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｍｙｅｌｏｉｄ ｌｅｕｋｅｍｉａ ａｎｄ ｎｏｒｍａｌ ｃｙｔｏｇｅｎｅｔｉｃｓ［Ｊ］．ＣｕｒｒＯｐｉｎＨｅｍａｔｏｌ，２００５，１２（１）：６８－７５． ［１０］Ｐａｓｅｈｋｐａ Ｐ，Ｍａｒｃｕｃｃｉ Ｇ，Ｒｕｐｐｅｒｔ Ａ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ａｄｖｅｒｓｅ ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ ＫＩＴ ｍｕｔａｔｉｏｎｓ ｉｎ ａｄｕｌｔ ａｃｕｔｅ ｍｙｅｌｏｉｄ ｌｅｕｋｅｍｉａ ｗｉｔｈ ｉｎｖ 实用医学杂志２００８年第２４卷第１２期 （１６）ａｎｄ ｔ（８；２１）：ａ Ｃａｎｃｅｒ ａｎｄ Ｌｅｕｋｅｍｉａ Ｇｒｏｕｐ Ｂ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｊ Ｃｌｉｎ Ｏｎｃｏｌ，２００６，２４（２４）：３９０４－３９１１． ［１ １］Ｆａｌｉｎｉ Ｂ，Ｍｅｃｕｃｃｉ ｃ，Ｔｉａｃｃｉ Ｅ，ｅｔ ａ１．Ｃｙｔｏｐｌａｓｔｍｉｃ ｎｕｃｌｅｏｐｈｏｓｍｉｎ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｍｙｅｌｏｇｅｎｏｕｓ ｌｅｕｋｅｍｉａ ｗｉｔｈ ａ ｎｏｒｍａｌ ｋａｒｙｏｔｙｐｅ［Ｊ］．Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ，２００５，３５２（３）：２５４－２６６． ［１２］Ｓｕｚｕｋｉ Ｔ，Ｋｉｙｏｉ Ｈ，Ｏｚｅｋｉ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ａｎｄ ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｏｆ ＮＰＭ１ ｍｕｔａｔｉｏｎｓ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｍｙｅｌｏｉｄ ｌｅｕｋａｅｍｉａ［Ｊ］．Ｂｌｏｏｄ，２００５，１０６（８）：２８５４－２８６１． （收稿：２００８—０４—０３） 老年急性白血病的治疗策略 林洁朱宏丽 随着人口老龄化，老年急性白血病的发病率越来越高。 在急性髓细胞白血病（ａｃｕｔｅ ｍｙｅｌｏｉｄ ｌｅｕｋｅｍｉａ，ＡＭＬ）中超过 ５０％的ＡＭＬ患者是６ｏ岁以上老年人．４０岁时发病率为ｌ／ ｌ０万．而到７５岁以上时发病率增至１５／１０万。老年人急性 白血病的生物学特点、ｌ临床表现以及治疗反应均不同于年 轻人。本文就老年急性白血病的特点和治疗策略进行探讨， 介绍如下。 １老年急性白血病临床特点 老年急性白血病中难治性白血病发生率高．是由其生物学 特点决定的。其主要的特点有：（１）细胞遗传学异常发生率高。 异常核型在老年白血病中非常常见．各种染色体异常比年轻人 中发生率要高。与预后不良有关的染色体异常如５号或７号染 色体异常在老年人中常见［１］，而与预后良好有关的染色体异常 如ｔ（８；２１）、ｔ（１５；１７）、ｉｎｖ（１６）则在年轻人中更常见［ 。在老年 急性淋巴细胞白血病中６５％的患者均有染色体异常．其中最 常见的是Ｐｈ染色体异常和多倍体。多个研究均证实了老年急 性白血病中提示不良预后的细胞遗传学异常发生率高，完全缓 解率低［ 。（２）治疗相关白血病多。在老年白血病中部分患者可 以找到明确的病因如有放疗或化疗史。随着年龄的增高发生各 种恶性肿瘤的机会越来越高，因此．伴随着各种恶性肿瘤的放 疗或化疗机会较年轻患者增高．而由放疗或化疗导致的继发性 白血病也增多，此种白血病以ＡＭＬ为多见。两种以上的肿瘤也 给治疗增加了难度。（３）常有血液系统疾病病史。２４％～４０％的 老年白血病患者之前有骨髓增生异常综合征或骨髓增殖性疾 病史［３］。（４）ＭＤＲ１基因表达。ＭＤＲ１基因的表达在老年患者 中达７０％。而在年轻人中只有３０％。（５）并发症多。老年患者常 有慢性心、肝、肺、肾等疾病，化疗相关的毒性大．多数患者不能 耐受强化疗，从而限制了药物的使用。比如老年人有年龄相关 的左室射血分数下降，会限制阿霉素和米托蒽醌的使用 。有 内科基础疾病的患者其平均生存期、平均完全缓解持续时间均 短于无内科基础疾病的患者。 ２老年急性白血病预后因素分层 普通成年人白血病已经有较好的预后判断模型，但是对于 老年急性白血病而言尚无统一认可的判断指标。２００６年 Ｋａｎｔａｒｊｉａｎ等［５］通过对９９８例患者的研究发现。与诱导治疗８ 周死亡相关的不良预后因素包括：年龄≥７５岁、ＥＣＯＧ评分 作者单位：１００８５３北京市，中国人民解放军总医院老年血液科 通讯作者：朱宏丽Ｅ－ｍｉａｎ：ｂｊｚｈｌ２０２ｃｎ＠ｓｉｎａ．
Research
91JOURNAL OF CHINESE RESEARCH HOSITALS2020 年2月 第7卷 第1期 总第32期 Volume 7 Number 1 February 2020 A total of 32 period
老年心血管疾病的抗凝治疗进展及策略*
王春玲①，赖 杰②
摘要 老年人既是血栓高危人群，又是抗凝治疗出血的高危人群。对老年心血管病人进行抗凝治疗时，要谨慎的评估血栓与出血风险，关注肝肾功能及合并用药情况，对于高出血风险者需要加强监测，在遵循指南的基础
上进行个体化选择抗凝药物的种类和剂量。本文重点阐述老年人心血管疾病抗凝治疗的复杂性、抗凝治疗的注
意事项和策略。
关键词 老年人；心血管疾病；抗凝；临床方案
全球60岁及以上人口以每年3%的速度递增，2017
年达到9.62亿，约占世界总人口的13%。预计到2050
年，除非洲外，所有地区的老年人口比例都将接近或超
过25%，全球老龄化趋势已难逆转［1］。中国2018年底60
岁及以上人口比重已达17.9%，已成为全世界老年人口数
量最多的国家。由于老年人的生理、病理存在一定的特
殊性，在对老年疾病的诊断和治疗中需要做一定的调整。
本文重点对老年人心血管疾病抗凝治疗的复杂性、注意
事项、进展和策略进行阐述。
老年心血管疾病需要抗凝的情况包括对血栓疾病的
治疗和血栓形成高风险患者的预防两方面。血栓性疾病
主要包括静脉血栓栓塞症（肺动脉栓塞和深静脉血栓形
成）、心房内或心室腔内血栓形成等。需要预防血栓的
疾病主要包括任何原因的心房颤动或心房扑动、某些手
术的围术期、内科住院高血栓风险患者、肿瘤高血栓风
险患者等。
1抗凝药物的种类
目前临床医生经常选择的抗凝药物有：口服抗凝
药物（oral anticoagulant，OAC）包括维生素K拮抗
剂（vitamin K antagonists，VKA，代表药物是华法林）、
非维生素K拮抗剂的口服抗凝药（non-vitamin K oral
老年医学与保健２０１３年第ｌ９卷第１期Ｇｅｒｉａｔｒ Ｈｅａｌｔｈ Ｃａｒｅ，２０１３，Ｖｏ１．１９．Ｎｏ．１
老年多发性骨髓瘤患者的治疗策略
曾添美侯健
［中图分类号】Ｒ７３３．３０５［文献标识码】Ａ【文章编号】１００８—８２９６（２０１３）一０１－０４
ＤＯＩ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１００８－８２９６．２０１３—０１—０２
多发．陛骨髓瘤（ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｍｙｅｌｏｍａ，ＭＭ）是一种
好发于中老年人的浆细胞恶性克隆增殖性疾病。欧美 国家的中位发病年龄达７０岁，美国癌症协会２０１０年
的统计资料显示新发骨髓瘤患者中男性约７５％、女性 约７９％均大于７０岁” 。国内资料显示中位年龄为５８
岁（２８～８２岁） 。由于大于６５岁的老年患者存在着
体能状态及脏器功能的下降，大剂量化疗耐受性差，
不适合进行移植。因此我们有必要制订针对无法移植
的老年患者的规范的治疗策略。
首先我们需要认识到老年ＭＭ患者真正的特点是
什么。无论是能代表肿瘤负荷的Ｄｕｒｉｅ—ｓａｌｍｏｎ分期还
是对预后有评估意义的ＩＳＳ分期，都没有纳入年龄作
为标准，近年来在预后评估系统中越来越受到重视的
细胞遗传学异常及血清游离轻链也未有数据显示呈现
年龄相关性。因此，老年ＭＭ患者仍没有非常个体化
的评估治疗体系。
２０１２年欧洲一篇阐述最新ＭＭ治疗策略的文章
中专门指出老年患者与年轻患者区分要点是脏器功能、 体能状态及药物毒性的耐受性三方面 。强调根据以
上特点对老年患者实施分层治疗。针对以上特点，本 文将对老年ＭＭ患者的治疗策略作如下阐释：
１诊断与评估
老年ＭＭ患者诊断分期标准完全参照统一指南。
由于ＭＭ是一种异质性疾病，初诊时即应进行危险分
层。２００５年国际骨髓瘤工作组（ＩＭＷＧ）对１１ ７５１例
症状ＭＭ患者的多变量分析显示，ｐ２微球蛋白与血 清白蛋白与预后关系最为密切，由此为依据制定的
ＩＳＳ分期系统已成为公认的预后判断指标 。随着染
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警惕老年CAP的非特征性表现，早期经验性抗菌治疗
作者：陈亚红
来源：《中国社区医师》2013年第18期
老年患者，特别是体弱的老年患者，有时呼吸道症状不明显而首先出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状或意识障碍、神志恍惚、啫睡、昏迷等，极易造成肺炎的漏诊或误诊。因此，当老年人出现一般原因不能解释的症状时，应及时进行各项检查
老年社区获得性肺炎（CAP）致病菌特点
●肺炎链球菌是最主要的致病菌。
●非典型致病菌中军团菌肺炎多见。
●呼吸道病毒特别是流感病毒在老年CAP中起重要作用，并可继发严重细菌感染。
●吸入性肺炎要注意厌氧菌感染。
●混合感染是老年CAP的另一个特点，可以占到30%左右。
●在老年CAP中，耐药菌多见。老年CAP具有隐匿性和不典型性
缺乏特征性症状和体征，易漏诊、误诊老年CAP临床表现常不典型，常缺乏发热、胸痛、咳嗽、咳痰等肺炎常见症状，往往表现为意识下降、不适、嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、低热，甚至精神错乱，大小便失禁。最早出现的症状常为呼吸加快，心动过速。由于其临床上无特征性肺炎表现，易于与基础疾病的表现混淆，因此容易漏诊、误诊、误治。
白细胞无升高不能排除CAP。影像学检查需注意老年炎症消散延迟现象约1/3老年肺炎患者外周血自细胞无明显升高，但可以表现为核左移或中性粒细胞内出现中毒颗粒；胸部影像学检查缺乏特异性，多呈节段性片状模糊影，胸部CT检查可以进一步明确病变的范围、性质，对提示感染的类型有很大的帮助。由于老年人咳嗽反射弱，纤毛黏液清除功能减弱，导致其影像学炎症消散延迟，最长可达半年之久。
病原学依据：痰液易呈假阳性，血培养应作为常规检查由于口咽部定植菌多，痰液检查易造成假阳性。老年人由于基础情况差，多不能耐受有创、侵入性检查，如支气管肺泡灌洗、防污染毛刷等，很难获得确切的病原学依据。血培养应作为常规检查。 龙源期刊网
