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踝关节骨折的治疗
作者：张克祥 李德刚 冯克亮 杨青松
来源：《中国实用医药》2010年第14期
踝关节骨折是最常见的关节内骨折之一,约占全身骨折总数的3.92%[1]。关节内骨折因涉及软骨面的破损,修复难度较大,因此对治疗要求也相对较高,踝关节是屈戊关节,站立时全身重量都落在踝关节上面,日常生活中活动主要依靠踝关节的背伸、跖屈活动。因此处理踝关节,应达到解剖复位,恢复踝关节的功能。2002年1月至2006年12月,我院共收治踝关节骨折患者142例,疗效满意。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组142例,男94例,女48例;年龄16～71岁,平均42.1岁。摔倒扭伤80例;挤压伤6例;重物砸伤4例;高处坠落伤12例;交通事故伤40例。多数患者不能描述受伤时足的位置。根据Lange-Hansen分类[2],SA 10例;SE 64例;PA 22例;PE 34例;PD 12例。
1.2 治疗方法 (1)保守治疗(26例):根据Lange-Hansen分类,采用逆损伤机制进行复位,复位后行功能位石膏固定4～6周。(2)手术治疗116例:①手术切口。腰硬联合麻醉满意后,患者取平卧位,上止血带。内侧采用标准前内侧切口用于显露内踝骨折,外侧采用腓骨后缘纵行切口显露外踝骨折,后踝的手术入路取决于另外开放复位的需要。通常前内侧切口用于固定内踝骨折,后外侧切口用于固定胫骨后唇及外踝骨折。如果后侧骨块更靠近内侧,可采用后内侧入路同时显露,固定内踝及后踝骨折。②整复固定。内踝骨折通常采用两枚4.0 mm松质骨螺钉,与骨折线垂直固定。如果骨折块小,可采用1枚松质骨螺钉加1枚克氏针固定,防止旋转;如果骨折块太小或粉碎不能用螺钉固定时,可用2枚克氏针加张力带钢丝固定。外踝骨折如骨折为斜行,可用2枚拉力钉,由前向后拧入,尖端应穿透对侧皮质,以达加压作用,外侧或后外侧可应用1/3管形钢板保护。如为横行骨折,可行髓内固定,但应注意勿使外踝向距骨倾斜,因腓骨下端与外踝成10°～15°外展。后踝骨折若骨折块大,可用松质骨螺钉自前向后固定,并使螺纹部分越过骨折线。若骨折块小,可用螺丝钉由前向后直接固定。复位固定后均行踝关节正位及侧位X线检查,应满足下列要求:必须恢复踝穴的解剖关系;踝关节负重面必须与小腿纵轴线垂直;踝关节面的轮廓应尽可能光滑[2]。(3)术后处理。如能保证坚强固定,则可以在避免负重的前提下早期活动患踝,而对于不能保证坚强内固定者,宜避免负重并制动6周,6周后加强功能锻炼。如果骨折愈合较好,6周后开始部分负重,完全负重一般在12周以后。
蒋国胜刘勇
７１１４００陕西柞水县中医院骨科
摘要 目的：探讨踝关节骨折手术治疗
方法及各种方法优、缺点。方法：手术治
疗５４例，男３４例，女２０例，年龄１８～７０ 岁，平均４４岁，右侧３３例，左侧２１例。
按Ｗｅｂｅｒ…分型Ｂ型３８例，其中伴下胫
腓关节分离ｌ２例，Ｃ型１６例伴下胫腓关
节分离１４例。结果：５４例获得随访６～
３０个月，平均ｌ５个月，本纽优４３倒
（８０％），良８例（１５％），可３例（５％），优
良率达９５％。结论：踝关节骨折手术治 疗效果好。 关键词踝关节开折手术治疗
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１０．
０】．０８０
资料与方法
２００４年９月一２００９年７月收治踝关
节骨折手术患者５４例，男３４例，女２０
例，年龄１８～７０岁，平均４４岁，左侧２１
例，右侧３３例，按Ｗｅｂｅｒ—Ｄａｎｉｓ分型，Ｂ 型３８例，其中伴下胫腓关节分离１２例；Ｃ
型１６例，伴下胫腓关节分离Ｉ４例。
手术方法：硬膜外麻醉，开放性骨折
在彻底清创下进行复位固定，软组织缺损
一期或二期修复，复位固定先后踝，再外 踝，最后内踝，后踝用拉力螺钉行固定，外
踝骨折依骨折部位和类型，选用钢板（１／
引流及围手术期处理。
非手术治疗：肝外伤保守治疗渐受关
注，随着对肝外伤治疗经验的积累及高质
量成像ＣＴ的临床运用，对肝外伤过程有 了进一步了解，证明部分肝外伤是可以自
愈的。同时ＣＴ检查可以动态观察出血 情况的演变过程，所以对循环稳定的闭合
性肝外伤采用非手术治疗是近年治疗肝
外伤的重要进展之一。即使发生肝脏和 肝周脓肿，胆瘘和胆道出血并发症，也可
以采取经皮穿刺引流或介入等方法处理 而不必开腹，避免了不必要和不适当的手
术干预所致的并发症。最初非手术治疗
我们仅限于ＣＴ显示出血少于４个肋单 元的轻型肝外伤，现在认为只要是循环稳
定的肝外伤，某些Ⅱ、Ⅲ肝外伤也可以保 守治疗…，如果连续观察发现病人循环
陈旧性踝关节骨折的治疗
【中图分类号】 r68 【文献标识码】a【文章编号】1672－3783(2011)04－0220－02
【摘要】踝关节是人体最大的载荷关节，因此也是最容易受伤的关节之一。对于陈旧性踝关节骨折来说，早期复位是否理想直接关系到最终的治疗效果。特别是有外踝移位的骨折，若是复位效果不佳，可能会出现踝穴增宽、踝关节完整性破坏等症状, 导致患者踝关节肿胀、疼痛、活动受限，最终引起损伤性关节炎。本文就近年来陈旧性踝关节骨折的原因和治疗方法进行探讨。
【关键词】骨折；骨科；手术；踝关节；距骨
笔者统计了从2005年9月至2009年9月的27例陈旧性踝关节骨折患者，根据lauge-hansen分类：
① 旋前外旋型ⅱ度4例；ⅲ度5例；ⅳ度4例。
② 旋前外展型ⅱ度2例；ⅲ度2例；ⅳ度4例。
③ 旋后外旋型ⅲ度3例，ⅳ度3例。
共计随访25例，男性16例，女性9例，年龄8～57岁，平均年龄为39岁。损伤与手术间隔期为25天--12个月，平均为95天。患者在手术前都经过了x线检查。均未发现明显损伤性关节炎。
手术一般选择硬膜外麻醉或腰麻，采取前内侧入路的方法，先将距骨和内踝间瘢痕组织切除，以免其阻碍距骨复位，对于内踝畸形愈合者来说，要先经过截骨之后方可进行瘢痕组织清除。切除踝关节和骨断端的瘢痕组织，即在直视下复位，可以用钢板或螺钉来
固定外踝，用张力带钢丝或可吸收螺钉来固定内踝。用1到2枚螺钉将下胫腓韧带横行固定。
对于合并三踝骨折患者，要采取后外侧入路的方法，将下胫腓的联合瘢痕、胫骨与距骨的下关节面瘢痕切除，使胫骨的腓骨切迹显露出来，同时使踝穴恢复，以便容纳距骨。距骨复位之后，在跟骨、距骨、胫骨远段用斯氏针将踝关节固定于中立位，避免向后上方或向外移位。首先复位外踝于腓骨切迹，然后固定胫骨后唇和下胫腓韧带，最后固定内踝。根据笔者多年的治疗经验，手术时一定要将胫腓下关节和踝关节内侧间隙的疤痕组织切除，同时恢复外踝解剖的位置，距骨方可跟随外踝复位。一般应将胫腓下联合固定，但若骨折处在胫腓下关节以下，可作外踝截骨术，不必固定胫腓下联合。由于固定胫腓下联合会对腓骨的生理功能造成一定的影响，因此该关节处固定的螺丝钉，应在50天左右取出。同时还要注意固定胫腓下关节的螺丝钉须置踝关节于功能位，使胫腓下联合留有足够的间隙，以保证踝关节正常的背屈活动。
踝关节骨折临床路径
（2019年版）
一、踝关节骨折临床路径标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为内侧踝关节骨折（ICD-10：S82.50）、外侧踝关节骨折（ICD-10：S82.60）、踝关节骨折（双踝、三踝）（ICD-10：S82.80）。
行踝关节切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：79.36）。
（二）诊断依据
根据《临床诊疗指南·骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，赵玉沛、陈孝平主编，人民卫生出版社，2015年）。
1.病史：外伤史。
2.体检有明确体征：患侧踝关节肿胀、疼痛、活动受限。
3.辅助检查：踝关节X线片显示踝关节骨折。
（三）治疗方案的选择及依据
根据《临床诊疗指南·骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，赵玉沛、陈孝平主编，人民卫生出版社，2015年）。
1.不稳定的单踝、双踝、三踝骨折。
2.无手术禁忌证。
（四）标准住院日为8～21天
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10：S82.50/60/80踝关节骨折疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.单纯闭合性踝关节骨折。
4.除外病理性骨折。
（六）术前准备0～7天
1.必须的检查项目：
（1）血常规、尿常规;
（2）肝肾功能、电解质、血糖；
（3）凝血功能;
（4）感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（5）踝关节正侧位X线片（必要时CT）;
（6）X线胸片、心电图。
2.根据患者病情可选择：
（1）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有
心、肺部病史者）；
（2）踝关节三维CT检查、踝关节MRI；
（3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。
