护理文书评分表

2．记录客观、真实、准确、及时反咉病人的变化，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确，无涂改。
3．楣栏项目齐全、清楚，出入量记录准确，呕吐物、尿液、大便、各种引流物颜色、性质记录清楚。
4．客观记录24小时病情变化，护理措施和效果评价。手术病人应记录麻醉方式、手术名称，返回病室状况、伤口、引流等情况。
3．代教签名不齐1处扣1分。
一般护理
记录20分
1．用蓝黑墨水记录，做到客观、真实、准确、及时、完整的反咉病人的病情变化，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。
2．修改处须签名，并保持原纪录清晰可辨。不得涂改、粘贴、要双划线。
3．入院记录应有主诉、诊断、入院日期、时间、生命体征、主要阳性体征、护理措施和效果评价。
4．出院或转科时在临时医嘱单写“出院”、“转科”并有医生、护士签名。
1．未认真核对执行错误医嘱1项扣10分。
2．护士无执行时间及签名1处扣2分，时间错误一次扣5分。皮试未画一次扣5分，阳性未用红笔描画一次扣2分
3．其他1处不符合要求扣1分。
项目
标准与要求
扣分标准
扣分
危重护理
记录20分
1．根据医嘱及时记录，日间用蓝黑墨水记录，夜间用红笔记录。
5病情记录要体现病人感受及专科特点，病情描述确切，能动态反映病情变化。
6.出入量应每班做一次小结，大夜班于6:50am总结24小时出入量，用红双线标识，护士在签名栏内签全名。
7.护理记录需护士长核查并签名
1.病情记录不及时1处扣2分，漏计一次扣5分。
1．超前记录不得分，涂改1处扣5分。
2．楣栏填写缺1项扣1分，无护士长核查签名扣5分。
4、新入院的病人，入院时间要有体温、脉博、呼吸、血压、体重。14岁以下小儿只测体温、呼吸、体重，如有特殊，按医嘱执行。
5．新病人入院2正常者改为常规测试。
6．病人因做特殊检查或其他原因而未测试者，应补试并填入体温单的相应栏内，病人如特殊情况必须外出者，须经医生批准书写医嘱并记录在护理记录单上，患者书写书面请假单并签名，其外出时间不测试及绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉博与外出前不相连。
4．特殊用药、治疗护理措施要有记录，写明用药及采取措施的原因、用药剂量、用法、观察内容及效果评价。
5．一般情况至少每周记录一次，手术当日要有术后护理情况记录，术后前3天每班至少记录一次，护士签全名。
扣分标准同
重危记录。
手术护理
记录20分
1．用蓝黑笔填写，字迹清楚整齐不漏项。
2．记录及时准确：无菌包监测、术前诊断、药物过敏史、手术名称、手术时间、入室时间、手术体位、术中输血、输液、尿量、引流管、出室时间、血压、脉博、意识、皮肤等。
10．下栏内容用蓝黑笔书写：总入量、总出量、血压、体重、腹围其他等。导尿用“C”表示，灌肠用”E”表示，大小便失禁用“*”表示。
11．血压、体重每周记录一次，“卧床”、“拒测”用文字表示。体温图要整洁、清晰、无涂改。体温记录本至少保存一个月。
1．体温、脉搏测试不符合要求1处扣1分。
2．体温单项目栏漏记1项扣1分，记录不规范1处扣1分。
护理文书评分表
项目
标准与要求
扣分标准
扣分
体温图
20分
1．各楣栏项目齐全，用蓝黑墨水笔填写。
2．在40~42℃之间用红色墨水笔纵式一字一格填写，入院、分娩、转入、出院、死亡及其时间（具体到分）手术及请假者不写时间，竖破折号占两小格。
3．每页第一日填写年、月、日，其余六天只写日，跨年填写年、月、日，跨月填写月、日。
3．体温单涂改1处扣1分。
医嘱单
20分
1．护士须认真核对医嘱，医嘱执行后签全名、签时间。
2．医嘱单上不许出现“DC”符号，长期医嘱作废时要写停止时间，临时医嘱作废用红笔写“取消”字样，医生签全名。
3．皮试执行后及时标明（— +），并签名，如为阳性，打印医嘱后用红笔画阳性标记。手术后的长期医嘱单上应注明术后医嘱。
3．手术灭菌包的灭菌指示卡及植入体内的医疗器具的标签应贴在手术记录单上。
4．物品的清点：
（1）手术开始前，器槭护士和巡回护士清点、核对手术包中各种器悈及敷料名称、数量，并逐项准确填写。
（2）术中追加器悈、敷料应及时记录。
（3）手术结束前（关腹、关胸前）器悈与巡护士共同清点台上台下器悈、辅料，确认数量无误，告知医师。
7．手术后日数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，例如：第一次手术3天，又做第二次手术即写3（2），1/4、2/5、3/6、……10/13连续写至末次手术的第14天。
8．体温按下发规范测量。
9．患者如拒测、外出或请假等原因未测体温，在40~42℃用红笔竖式注明“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开，中间不连线。
（4）清点时，如发现数量不符，护士与手术医生共同查找。如手术医生拒绝，护士应在手术护理记录“其他”栏内注明，由手术医生签名。
（5）器悈护士和巡回护士在手术记录单上签全名，签字清晰可辨。
（6）术毕，将手术记录单保存与患者病历中。
1、不建立手术记录单
不得分。
2、楣栏项目缺1项
扣1分。
3、记录内容缺1项
扣1分。
4、涂改1处扣2分不签名扣5分。
5、无器悈清单
扣5分。
考核者签名：日期：