下载文档原格式
附件1
国家农产品质量安全监督抽查抽样单抽样单编号:№.
此单一式四份。
第一联交检验机构,第二联抽样单位留存,第三联交被抽查单位，第四联交任务下达部门。
附件2
国家农产品质量安全监督抽查封签
附件3
国家农产品质量安全监督抽查样品移交确认单
此单一式两联,由检测机构、抽样单位分别留存。
附件4
国家农产品质量安全监督抽查拒检确认书
此单一式三份。
第一联交任务下达部门,第二联抽样单位留存,第三联交被抽查单位。
附件5
国家农产品质量安全监督抽查不合格结果通知单(编号)
（被抽查单位名称）：
按照农业部《2016年国家农产品质量安全监督抽查任务通知书》要求，我单位于年月日对你单位生产的（农产品名称）进行了国家农产品质量安全监督抽查，检验结果为不合格，不合格产品检验报告附后。
收到此通知单后，请填写回执并寄回。
如对检验结果有异议，请于收到通知单之日起5日内向省级农业行政主管部门提出书面复检申请，并提交相关说明材料；逾期未提出的，视为承认检测结果。
联系人：
电话、传真：
地址、邮编：
（农业行政主管部门公章）
年月日…………………………………………………………………………………………
检验结果确认回执(编号)
)我单位对检验结果无异议；
)我单位将在规定时间内提出书面异议。
（受检单位公章）附件6
国家农产品质量安全监督抽查结果汇总表填报单位（公章）：
附件7
国家农产品质量安全监督抽查不合格农产品核查处置情况表抽样编号：样品名称：填报单位（公章）：。
监督抽样单位(盖章) 样品编号：注意事项：1、此单一式三联，第一联抽检单位保存；第二联随抽取样品一并交检验单位；第三联交被抽检单位保存。
2、在确认□里打√，企业名称、通讯地址和抽样依据要填写全称，涉及到的栏目要填写完整。
3、监督抽样人员签名不得少于2人。
安徽省兽药饲料监察所（安徽省畜产品质量安全检测中心）2010年编制监督抽样单位(盖章) 样品编号：注意事项：1、此单一式三联，第一联抽检单位保存；第二联随抽取样品一并交检验单位；第三联交被抽检单位保存。
2、在确认□里打√，企业名称、通讯地址和抽样依据要填写全称，涉及到的栏目要填写完整。
3、监督抽样人员签名不得少于2人。
安徽省兽药饲料监察所（安徽省畜产品质量安全检测中心）2010年编制生鲜乳监督抽检抽样单（第一联）监督抽样单位(盖章) 样品编号：注意事项：1、此单一式三联，第一联抽检单位保存；第二联随抽取样品一并交检验单位；第三联交被抽检单位保存。
2、在确认□里打√，企业名称、通讯地址和抽样依据要填写全称，涉及到的栏目要填写完整。
3、监督抽样人员签名不得少于2人。
安徽省兽药饲料监察所（安徽省畜产品质量安全检测中心）2010年编制畜产品监督抽检抽样单（第一联）监督抽样单位(盖章) 样品编号：注意事项：1、此单一式三联，第一联抽检单位保存；第二联随抽取样品一并交检验单位；第三联交被抽检单位保存。
2、在确认□里打√，企业名称、通讯地址和抽样依据要填写全称，涉及到的栏目要填写完整。
3、监督抽样人员签名不得少于2人。
安徽省兽药饲料监察所（安徽省畜产品质量安全检测中心）2010年编制。
抽样凭证编号：编号：XXSYJYS/D003-2014
药品抽样记录及凭证
抽样单位：检验单位：
抽样日期：年月日
药品通用名：药品商品名：类别：
生产单位（含配制单位或产地）名称：
生产单位详细地址：省（市、区）市县街号制剂规格：包装规格：购进同批数量：
批号：有效期至：货值金额：
批准文号：供货单位：
被抽样单位：
被抽样单位地址：省（市、区）市县街号被抽样单位联系人：被抽样单位电话：邮编：
1、药品种类：注：是
（1）原辅包材：原料药□中间体（半成品）□辅料□；中药材□饮片□包装材料□其它□
（2）药品制剂：化学药品□抗生素□生化药□中蒙成药□生物制品□诊断试剂□其它□
（3）特殊药品：放射性药品□麻醉药品□医疗用毒性药品□精神药品□其它□2、外包装情况：
包装破损□；水迹□；霉变□；虫蛀□；污染□；
3、抽样地点：生产单位□医院制剂□经营单位（批发□零售□）医疗机构□仓库□货架□其他□
4、抽样情况：
（1）样品包装：玻瓶□；塑料瓶□；纸盒□；塑料袋□；铝塑□；其它□（2）抽样数量：
（3）抽样说明：
抽样单位经手人签名：检验单位经手人签名：
被抽样单位经手人签名（盖章）：
注：本凭证一式三联，第一联（兰）抽样单位留存，第二联（绿）送被抽样单位，第三联（红）随检品送检验单位。
附件6.1：生产企业产品质量监督抽查抽样单注：1、抽样单中标“*”内容视情填写，无内容的填“－”；其他内容必须填写，不得缺失。
2、抽样单一式2份，1份生产企业留存，1份承检机构留存。
附件6.2：销售企业产品质量监督抽查抽样单注：抽样单一式3或4份，1份实体店留存或者2份寄送电商及平台（如有）确认样品，1份寄送生产企业确认样品，1份承检机构留存。
附件6.3：产品质量监督抽查抽样单填写要求一、生产企业产品质量监督抽查抽样单1.1任务来源填写省级市场监管部门全称。
省级市场监管部门委托设区市市场监管部门实施的监督抽查任务，填写设区市市场监管部门全称。
1.2委托书号填写省级市场监管部门下达的《产品质量监督抽查委托书》中编号。
1.3任务类别与《产品质量监督抽查委托书》任务类别一致，分为定期监督抽查、专项监督抽查、联动监督抽查、复查检验等，填写全称。
1.4抽查批次号由任务编号加抽查样品的4位批次流水号（如000X）组成。
1.5产品分类名称填写《产品质量监督抽查委托书》的产品名称。
1.6生产企业信息1.6.1名称填写营业执照上的企业名称，并与生产企业公章或其他有效印章上的企业名称一致。
1.6.2所属地填写生产企业实际生产地所在的市、县（市、区）名称。
1.6.3地址填写生产企业实际生产地址。
如生产企业统一社会信用证书（营业执照）登记地与实际生产地址不一致，在备注栏中注明生产企业统一社会信用证书（营业执照）登记地。
1.6.4法人代表、联系人及联系电话按照生产企业营业执照填写法人代表姓名，联系人为生产企业有关人员，联系电话为联系人的固定电话或手机号码。
1.6.5企业规模参照《产品质量监督抽查实施规范》中的企业规模划分标准填写。
1.7抽查产品信息1.7.1监管类别不在发证范围内的产品，勾选“其他”，证书编号栏填写“—”。
1.7.2产品名称产品名称应当反映产品真实属性。
如企业产品标注名称未能反映产品真实属性的，应当在产品标注名称后用括弧加注产品真实属性名称。
