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第四十二章：嗜铬细胞瘤术中监测与麻醉新进展临床病例：患者，女，46岁，体重50公斤，因―突发胸闷气促、端坐呼吸、咳大量粉红色泡沫样痰1小时‖至本院急诊科就诊。
入院时查体：体温37℃, 脉搏120次/min, 呼吸24次/min, 血压180 /90 mmHg。
神志清楚, 急性病容，口唇发绀，听诊两肺满布湿性啰音，心界向左扩大，未闻及明显杂音。
经本院心内科会诊以―高血压病3级、高血压性心脏病、心功能IV级‖收住入院。
患者既往有高血压病史6年，自服降压药治疗（具体用药不详，频繁更换用药），血压控制欠佳，最高200/150mmHg。
予吸氧、降压，强心，利尿，扩血管及其它对症支持治疗后，患者症状缓解。
查B超显示：右上腹稍强回声肿块，右肾上腺嗜铬细胞瘤首先考虑；CT显示：右肾上腺肿瘤3×4cm，考虑嗜铬细胞瘤；心电图报告：左室肥厚伴劳损。
查血尿儿茶酚胺高于正常值的10倍。
予―酚苄明(Phenoxybenzamine) 10mg po tid、美托洛尔(Metoprolol) 25mg po bid‖，每日输液2000-2500ml（其中万汶(Voluven，130/0.4)1000ml），准备2周后，血压维持在130-140/85-95mmHg之间，HR80-90次/min，转泌尿外科手术。
术前麻醉会诊拟在全麻复合硬膜外麻醉下行腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术。
术前给药：安定片5 mg口服，吗啡针5 mg术前半小时肌注。
入室时患者呈嗜睡状态，行T9-10硬膜外穿刺置管顺利，左桡动脉、右颈内静脉穿刺置管顺利，Ohmeda-Detax 监护仪持续监测ECG、SpO2、IBP、CVP、T、P、R、BIS，左桡动脉测压管三通接Vigileo监护仪的FloTrac传感器测量APCO（动脉压力波形心输出量）及SVV（每搏量变异度）等。
诱导前硬膜外注入2%利多卡因5ml，5min 后测试有明确的麻醉平面后，以咪唑安定、芬太尼、依托咪酯、维库溴胺诱导行气管内插管，插管后硬膜外腔分次注入0.5%耐乐品10ml。
嗜铬细胞瘤11例临床与病理分析
嗜铬细胞瘤是一种罕见的内分泌肿瘤，起源于肾上腺髓质，多数为良性，但也可为恶性。
本文报道了11例嗜铬细胞瘤的临床与病理分析。
病例中，男性患者6例，女性患者5例，年龄范围为25-60岁。
临床表现主要包括高
血压、头痛、心悸、多汗和体重减轻等。
患者在就诊时常常表现为阵发性高血压，血压可
升高至200/120mmHg以上，症状严重时可出现高血压危象。
其中有4例患者在体检时发现
肾上腺肿块，无明显症状。
肿瘤的直径为1.5-5.0cm。
病理检查结果显示，肿瘤细胞呈现多样性形态，包括多形性细胞、乏粘液细胞、富粘
液细胞和嗜酸性细胞等。
核分裂像明显增多，核团聚现象常见。
免疫组织化学染色结果显示，肿瘤细胞具有嗜铬素、肾上腺素和去甲肾上腺素的合成和分泌功能。
肿瘤细胞呈弥漫
性分布，与正常髓质细胞可见界限不清。
临床治疗中，10例患者接受手术治疗，1例患者接受放疗。
手术切除肿瘤后，患者的
血压逐渐恢复正常，相关症状也有所改善。
术后随访中，患者中有2例出现局部复发，1
例出现远处转移，并于随访中死亡。
综合分析结果显示，嗜铬细胞瘤是一种恶性程度较高的肾上腺肿瘤，临床表现多样化。
手术切除是主要的治疗方法，但并不能完全根治该疾病。
术后患者需密切随访，及时发现
并处理可能的复发和转移。
疾病名：嗜铬细胞瘤英文名：pheochromocytoma缩写：别名：chromaffin tumor；chromaffin-cell tumor；chromaffinoma；chromophile tumor；medullary chromaffinoma；medullosuprarenoma；副神经节瘤；肾上腺髓质瘤；嗜铬母细胞瘤；phaeochromocytomaICD号：D37.5分类：内分泌科概述：嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma，PHEO)是由嗜铬细胞所形成的肿瘤，肿瘤细胞大多来源于肾上腺髓质，少数来源于肾上腺外的嗜铬细胞。
由于肿瘤或增生细胞阵发或持续性分泌过量的儿茶酚胺(CA)及其他激素(如血清素、血管活性肠肽、肾上腺髓质素和神经肽Y等)，而导致血压异常(常表现为高血压)与代谢紊乱症候群。
某些患者可因长期高血压致严重的心、脑、肾损害或因突发严重高血压而导致危象，危及生命，但如能及时、早期获得诊断和治疗，又是一种可治愈的继发性高血压病。
流行病学：PHEO占高血压人群的0.1%～0.5%，多发生于成人，20～50岁多见，女性多于男性。
据美国Mayo Clinic尸检证实的PHEO患者中，生前从未被怀疑过的高达75%。
据国外统计，约50% PHEO患者呈持续性高血压，45%为间歇性高血压，5%血压正常。
嗜铬细胞瘤是一种少见疾病，但随着近年来诊断技术的进展，本病的发现率逐渐提高，约占高血压患者的1%左右，在肾上腺意外瘤占到4%。
对嗜铬细胞瘤作出正确诊断非常重要。
因为它是一种可以纠正的继发性高血压，经正确诊断和治疗90%的患者可以治愈。
而且肿瘤内储藏大量的儿茶酚胺类物质，释放后会引起高血压危象及导致心、脑等器官严重并发症，如误诊或处理不当可造成生命危险。
80%～90%的嗜铬细胞瘤是良性的。
约10%有家族性，可以是单纯的家族性嗜铬细胞瘤，也可以表现为MEN2型(多发性内分泌腺瘤病2型)、Von Hippel-Lindall病、神经纤维瘤病1型(NFl)等的一部分。
嗜铬细胞瘤是怎么回事？*导读：本文向您详细介绍嗜铬细胞瘤的病理病因，嗜铬细胞瘤主要是由什么原因引起的。
*一、嗜铬细胞瘤病因*一、发病原因嗜铬细胞瘤位于肾上腺者占80%～90%，且多为一侧性;肾上腺外的瘤主要位于腹膜外、腹主动脉旁(占10%～15%)，少数位于肾门、肝门、膀胱、直肠后等特殊部位。
多良性，恶性者占10%。
与大部分肿瘤一样，散发型嗜铬细胞瘤的病因仍不清楚。
家族型嗜铬细胞瘤则与遗传有关。
有报道在多发性内分泌腺瘤病(MEN-2A，MEN-2B)中的嗜铬细胞瘤有1号染色体短臂的缺失，也有人发现以上两者均有10号染色体REI原癌基因的种系(germ-line)突变，MEN2A表现为RET10号外显子的突变，此突变可以编码细胞外蛋白质配体结合区域的半胱氨酸残基，从而影响细胞表面的酪氨酸激酶受体，而MEN-2B则有10号染色体RETB 原癌基因突变，该突变影响细胞内蛋白质结合区域的酪氨酸激酶催化部位。
酪氨酸激酶与细胞生长和变异的调节有关。
从而导致易感人群发病。
von Hippel-Lindau综合征中的嗜铬细胞瘤，基因损害存在于3p25～26的VHL基因(又称肿瘤抑制基因)，突变多种多样，3个外显子(1，2，3号外显子)均可发生突变，可表现为无义突变、错义突变、移码突变或缺失突变等，嗜铬细胞瘤与其错义突变有关;当基因发生突变时，细胞生长失去控制而形成肿瘤。
VHL基因生殖细胞系突变决定VHL家族的肿瘤易感素质及发病情况，而VHL基因的体细胞系突变则与所发生的肿瘤的恶性倾向有关。
在多发性神经纤维瘤(Ⅰ型和Ⅱ型)中，嗜铬细胞瘤只与Ⅰ型有关，其基本的基因损害为17号染色体的RFl基因的失活性突变。
此基因也是一个肿瘤抑制基因，其失去表达后，可导致嗜铬细胞瘤及其他肿瘤的发生。
*二、发病机制1.病理学嗜铬细胞瘤来源于交感神经系统的嗜铬组织，分为散发型和家族型两大类。
散发型嗜铬细胞瘤常为单个，80%～85%的肿瘤位于肾上腺内，右侧略多于左侧，少部分肿瘤位于肾上腺以外的嗜铬组织。
病理规培笔记嗜铬细胞瘤诊断标准嗜铬细胞瘤的诊断标准主要包括以下几个方面：
1.症状和体征：
•患者年龄多在20～50岁。
•主要症状多数为阵发性高血压，发作时间及频率不等。
平时血压不高，发作时收缩压可达200～300mmHg，舒张压130～180mmHg，伴头痛，面色苍白，大
汗淋漓，心动过速，心前区不适，恶心呕吐，视力模糊等。
发作终止后可有面颊及皮肤潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小、尿量增多等症状。
部分可表现为持续性高血压，或持续性高血压伴有阵发性加剧和上述交感神经兴奋症状。
如站立时低血压或血压波动大应疑为本病。
个别可表现为低血压、休克或高血压和低血压交替出现。
•体检发现，发作间歇期患者无明显体征，或仅有心界扩大，少数可扪及腹部包块。
发作期血压升高，可有皮肤潮湿、面色苍白、脉速，心律失常，复视等。
1.实验室检查：
•实验室检查可以查血或者尿的儿茶酚胺含量，包括肾上腺素和去甲肾上腺素的含量增高，血钾的浓度下降。
1.影像学检查：
•影像学检查包括磁共振成像、CT、B超、同位素131Ⅰ标记MIBG扫描等。
如果存在恶性嗜铬细胞瘤，做影像学检查时会在没有嗜铬细胞瘤的部位发现转移灶，比如肺部、肝脏、淋巴结、脊柱等，而且肿瘤会侵袭性生长。
以上信息仅供参考，嗜铬细胞瘤的诊断需要综合考虑患者的症状、体征、实验室检查和影像学检查等多方面的信息，如有相关疑虑，建议及时就医并遵循医生的建议进行诊断和治疗。
