下载文档原格式
难治性高血压诊断治疗中国专家共识（全文）1 前言难治性高血压（resistant hypertension，RH）是高血压治疗中的一个难点。
随着人口老龄化以及肥胖、睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性肾脏病等疾病的增多，RH成为越来越常见的临床问题。
血压控制不良会导致心、脑、肾等靶器官损害，从而促进临床血管事件的发生，积极有效地使血压达标是高血压治疗的重要环节。
影响血压难以达标的因素较多，包括患者的不良生活方式、患者的依从性差、药物治疗的不足或不规范以及继发性高血压等多方面。
有效的诊断以及合理的药物治疗是控制RH的重要手段，近年，介入性治疗方法的引进也为RH提供了治疗机遇。
本共识旨在归纳RH的临床特点、诊断评估方法以及最佳血压控制的治疗策略。
通过总结目前对RH的认识，呼吁广大临床医生关注并正确地诊治RH，从而进一步规范和提高我国的高血压防治水平。
2 RH的定义在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的足量3种或3种以上降压药物（包括利尿剂）1个月以上血压仍未达标，或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制，称为RH[1-3]。
3 RH的流行病学及患病率目前，RH患病率并不十分清楚，我国还没有准确的流行病学数据，但可以参考近年来几个临床试验中血压未达标的比例。
ASCOT（anglo-scandinavian cardiac outcomes trial-blood pressure lowering arm）试验结束时，血压未达标患者的比例为47％[糖尿病患者血压≥130/80 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），非糖尿病患者≥140/90 mm Hg][4]；ACCOMPLISH（avoiding cardiovascular events through combination therapy in patients living with systolic hypertension）试验结束时，血压未达标患者的比例为26％（不论是否患有糖尿病，血压≥140/90 mm Hg）[5]。
中国颅脑创伤颅内压监测专家共识中国医师协会神经外科医师分会、中国神经创伤专家委员会 一、概述 颅内压（ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＩＣＰ）是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。
正常成人在身体松弛状态下侧卧时的腰穿或平卧测脑室内的压力为６．０～１３．５ ｍｍＨｇ（８１．６～１８３．６ ｍｍＨ２Ｏ），儿童为３．００ ～ ６．７５ ｍｍＨｇ （４０．８～９１．８ ｍｍＨ２Ｏ）。
平卧时成人颅内压持续超过正常限度１５ ｍｍＨｇ （２０４ ｍｍＨ２Ｏ），即为颅内高压。
１０．３７６０／ｃｍａ． ｊ． ｉｓｓｎ． １００１－２３４６．２０１１． １０．０３３ 作者单位：中国医师协会神经外科医师分会、中国神经创伤专家委员会万方数据２０１１－０５－１５解读２０１０年美国心脏协会／美国中风协会《自发性脑出血诊疗指南》杜伟范存刚张庆俊 自发性脑出血（ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ， ＩＣＨ）是导致人类致死致残的重要原因。
然而，迄今为止神经内、外科的治疗效果并不令人满意［１］。
为此，美国心脏协会／美国中风协会（ＡＨＡ／ＡＳＡ）对２００７年初版《成人自发性脑出血诊疗指南》［２］进行重大更新，制定了２０１０年新版《自发性脑出血诊疗指南》［３］。
新指南以循证医学为依据，在ＩＣＨ急诊诊断、评估和病因分析，神经内、外科治疗中的相关问题，再出血的预防，康复期的管理，以及ＩＣＨ诊疗展望等环节提出了极具参考价值的建议，对提高ＩＣＨ诊疗水平具有重要的指导意义。
现结合国内新近发表的相关文献解读如下，供同道们参考。
１０． ３７６０／ｃｍａ． ｊ． ｉｓｓｎ． １００１－２３４６． ２０１１． １０． ０３４１０００４４ 北京大学人民医院神经外科万方数据中国颅脑创伤颅内压监测专家共识作者：中国医师协会神经外科医师分会、中国神经创伤专家委员会作者单位：中国医师协会神经外科医师分会、中国神经创伤专家委员会刊名：中华神经外科杂志英文刊名：Chinese Journal of Neurosurgery年，卷(期)：2011,27(10)本文链接：/Periodical_zhsjwkzz98201110033.aspx。
《难治性颅内压增高的监测与治疗中国专家共识》要点难治性颅内压增高是指在经过标准治疗后仍然无法控制颅内压的病情。
该病情常见于重度颅脑损伤、脑肿瘤、脑脓肿、颅脑手术等高危病例中，并且常常伴随多器官功能衰竭。
针对难治性颅内压增高的监测和治疗问题，中国专家联合制定了《难治性颅内压增高的监测与治疗中国专家共识》。
下面是该专家共识的主要要点。
1.颅内压监测：颅内压监测是评估颅内压增高程度和病情变化的重要手段。
传统的颅内压监测方法包括外科置管和全身皮肤下重力引流系统，而现代技术中数字化脑内压监测装置(DTI)则具有更高的精度和安全性。
2.维持脑灌注压：有效维持脑灌注压是控制颅内压的关键。
常见的维持脑灌注压的方法包括合理控制血压、调整呼气末正压(PEEP)水平和维持血氧饱和度。
3.脑复苏：对于伴有难治性颅内压增高的患者，脑复苏是必不可少的一环。
脑复苏的目标是尽可能减少细胞缺氧和复苏脑组织。
常见的脑复苏措施包括恢复血流量、降低体温和合理使用镇静药物。
4.药物治疗：药物治疗在控制难治性颅内压增高中起着重要作用。
具体的药物包括高渗药物、镇痛药物、镇静药和神经肌肉阻滞剂等。
在使用药物治疗时需要充分考虑患者的病情和具体情况，避免药物的不良反应和副作用。
5.神经监测：神经监测是评估患者神经系统功能的关键手段，能够及时发现并处理可能出现的神经功能损害。
目前常见的神经监测方法包括脑电图(EEG)、脑组织氧合饱和度监测(NIRS)和脑功能监测(BIS)等。
6.手术治疗：对于难治性颅内压增高患者，手术治疗是常见的治疗方法之一、主要的手术治疗方法包括颅骨开窗术、去除颅内占位性病灶和行颅骨去除术等。
手术治疗应根据患者的具体情况和病情来选择最适合的技术与方式。
7.积极治疗原发病：对于难治性颅内压增高的患者，治疗原发病是非常重要的。
只有通过积极治疗原发病，才能有效控制颅内压增高的发展，减轻患者的痛苦。
综上所述，《难治性颅内压增高的监测与治疗中国专家共识》根据国内外临床实践和专家经验，对于难治性颅内压增高的监测与治疗给出了具体的指导和建议，为医生在临床实践中处理该病症提供了一定的依据。
《难治性颅内压增高的监测与治疗中国专家共识》（2019）要点颅内压（ICP）增高可引起严重不良后果，常见于颅脑外伤、颅内感染、脑血管病和脑肿瘤等脑疾病。
神经重症监护病房（NCU）收治的多为急性重症脑损伤患者，难治性颅内压增高（ICP ＞20mmHg），且标准治疗不奏效的比例约占20％，病死率高达80％～100％。
因此，准确监测颅内压变化，合理确认颅内压干预界值，有效控制颅内压，成为降低病死率，改善神经功能预后的关键。
一、颅内压监测（一）颅内压监测指征证据背景【推荐意见】急性重症脑损伤伴颅内压增高临床征象，影像学检查证实存在严重颅内病变和显著颅内压增高征象时，可考虑颅内压监测，以评估病情、指导治疗（专家共识，A级推荐）。
（二）颅内压监测技术1.有创性颅内压监测证据背景【推荐意见】有创ICP监测优选顺序为脑室内、脑实质、硬膜下、硬膜外（2～3级证据，B级推荐）。
TBI首选脑室内ICP监测，ICH首选同侧脑室内ICP监测，LHI可选对侧脑室内或同侧脑实质ICP监测（2～3级证据，B级推荐）。
2.无创颅内压监测证据背景【推荐意见】可选择眼压计测量眼内压（２级证据，C级推荐）或眼部超声测量视神经鞘直径（1级证据，B级推荐）分析ICP，也可试用TCD、SEP、FVEP和EEG技术分析ICP（2～3级证据，B级推荐），但准确性有待监测与分析技术改进，可靠性尚需更多研究证实。
二、颅内压增高的治疗（一）ICP干预界值证据背景【推荐意见】TBI患者部分颅骨切除减压术前ICP（脑室内或脑实质）干预界值为20mmHg（２级证据，B级推荐），术后ICP干预界值为15mmHg （４级证据，C级推荐）。
应避免ICP≥20mmHg持续30min以上，或 ICP≥25mmHg持续10min以上，或ICP≥30 mmHg持续5min以上（２级证据，C级推荐）。
LHI患者部分颅骨切除减压术前和术后ICP（脑实质）干预界值均为15mmHg（4级证据，C级推荐）。
2020难治性颅内压增高的监测与治疗中国专家共识（完整版）颅内压(i n t r a c r a n i a l p r e s s u r e，I C P)增高可引起严重不良后果，常见于颅脑外伤、颅内感染、脑血管病和脑肿瘤等脑疾病。
神经重症监护病房(n e u r o c r i t i c a l c a r e u n i t，N C U)收治的多为急性重症脑损伤患者，难治性颅内压增高(I C P>20m m H g，1m m H g=0.133k P a)，且标准治疗不奏效的比例约占20%，病死率高达80%～100%。
因此，准确监测颅内压变化，合理确认颅内压干预界值，有效控制颅内压，成为降低病死率，改善神经功能预后的关键。
为此，中华医学会神经病学分会神经重症协作组、中国医师协会神经内科医师分会神经重症专业委员会推出《颅内压增高监测与治疗中国专家共识》。
共识撰写方法与步骤：按照改良德尔菲法，(1)撰写方案由神经重症协作组组长起草，撰写核心组成员审议。
(2)文献检索、复习、归纳和整埋（1960至2017年Medline和CNKI数据库）由撰写工作小组（3名神经内科博士）完成。
(3)按照2011版牛津循证医学中心( Center for Evidence-based Medicine，CEBM)的证据分级标准，进行证据级别和推荐意见。
(4)共识撰写核心组成员3次回顾文献并修改草稿，其中1次面对面讨论，并由组长归纳、修订。
(5)最终讨论会于2018年3月23日在云南昆明举办，全体成员独立完成共识意见分级，并进行充分讨论。
对证据暂不充分，但75%的专家达到共识的意见予以推荐（专家共识）；90%以上高度共识的意见予以高级别推荐（专家共识，A级推荐）。
一、颅内压监测（一）颅内压监测指征证据背景：急性重症脑损伤可导致颅内压增高。
此时，经典的临床征象是头痛、呕吐、意识障碍（GCS <8分）等。
颅脑创伤患者脑监测技术中国专家共识颅脑创伤患者的临床诊断、伤情判断、手术指征、治疗方案、处理效果评估及预后判断等诸多环节均需要严密的临床观察，并辅以各种脑监测技术。
目前，临床拥有多种TBI 监测技术，包括影像学检查、病理生理学参数监测、生化指标及生物标志物检测等。
基于目前已有的临床证据、国内专家的临床经验和总结，中华医学会神经外科学分会颅脑创伤专业组和中华医学会创伤学分会神经损伤专业组将TBI患者脑监测技术分为强烈推荐、推荐和不推荐三类，以期正确指导临床应用。
一、颅脑创伤患者的脑监测技术及其临床证据(一)影像学检查影像学检查是诊断TBI最为重要的客观证据，可判断TBI 的部位、性质与程度。
CT对颅内血肿和骨折的检出敏感性高，且有相对廉价和快速的优点，是TBI后快速判断伤情和制定治疗方案的首选手段。
应用CT血管成像(CTA)可快速对创伤性颅内大血管损伤进行诊断，对创伤不能解释的颅内出血、脑梗死进行有效排查。
CT灌注成像(CTP)可快速探查脑血流动力学、脑灌注情况。
另外，CT评分在预后评估上具有重要价值：Marshall CT评分基于损伤占位效应和反映颅内压力的影像学改变(中线移位、环池受压等)对预后进行判断；Rotterdam CT评分系统增加了脑室或创伤性蛛网膜下腔出血以及损伤类型和基底池情况的详细分类，提升了对患者预后的评估能力。
磁共振成像(MRI)可以作为CT的有益补充，对轴索损伤中灰白质交界和胼胝体中微小病灶的检出优于CT检查。
磁敏感加权成像(SWI)易于发现轴索损伤的出血灶和脑干的创伤性微出血，弥散加权成像(DWI)相对于液体衰减反转恢复序列(FLAIR)对损伤更为敏感；而弥散张量成像(DTI)通过分析水分子运动来评价白质纤维束的完整性，亦可用于评估轴索损伤。
功能磁共振成像(fMRI)可应用于TBI亚急性期或慢性期患者的认知能力和意识障碍水平的判定，也可应用于TBI昏迷患者的预后判断。
最常使用的方法是血氧水平依赖的fMRI，但其检测效能还有待于严格的临床研究予以证实。
难治性颅内压增高的监测与治疗中国专家共识颅内压（intracranial pressure，ICP）增高可引起严重不良后果，常见于颅脑外伤、颅内感染、脑血管病和脑肿瘤等脑疾病。
神经重症监护病房（neurocritical care unit，NCU）收治的多为急性重症脑损伤患者，难治性颅内压增高（ICP＞20mmHg，1mmHg＝0.133kPa），且标准治疗不奏效的比例约占20％，病死率高达80％－100％。
因此，准确监测颅内压变化，合理确认颅内压干预界值，有效控制颅内压，成为降低病死率，改善神经功能预后的关键。
为此，中华医学会神经病学分会神经重症协作组、中国医师协会神经内科医师分会神经重症专业委员会推出《颅内压增高监测与治疗中国专家共识》。
共识撰写方法与步骤：按照改良德尔菲法，（1）撰写方案由神经重症协作组组长起草，撰写核心组成员审议。
（2）文献检索、复习、归纳和整理（1960至2017年Medline和CNKI数据库）由撰写工作小组（3名神经内科博士）完成。
（3）按照2011版牛津循证医学中心（Center for Evidence－based Medicine，CEBM）的证据分级标准，进行证据级别和推荐意见。
（4）共识撰写核心组成员3次回顾文献并修改草稿，其中1次面对面讨论，并由组长归纳、修订。
（5）最终讨论会于2018年3月23日在云南昆明举办，全体成员独立完成共识意见分级，并进行充分讨论。
对证据暂不充分，但75％的专家达到共识的意见予以推荐（专家共识）；90％以上高度共识的意见予以高级别推荐（专家共识，A级推荐）。
一、颅内压监测（一）颅内压监测指征证据背景急性重症脑损伤可导致颅内压增高。
此时，经典的临床征象是头痛、呕吐、意识障碍（GCS＜8分）等。
而快速发展的影像学技术，既可发现颅内病变（大容积脑出血或脑梗死、严重脑挫伤等），又可显示早期颅内压增高征象，如脑组织肿胀，脑沟、脑裂变小或消失，脑室或脑池受压变形，中线结构移位等。
推荐意见急性重症脑损伤伴颅内压增高临床征象，影像学检查证实存在严重颅内病变和显著颅内压增高征象时，可考虑颅内压监测，以评估病情、指导治疗（专家共识，A级推荐）。
（二）颅内压监测技术1. 有创性颅内压监测证据背景虽然有创性（侵入性）颅内压监测始终被视为“金标准”，但脑室内、脑实质内、硬膜下和硬膜外4个部位的ICP监测最优选择与排序，被越来越多的临床实践所证实。
与脑实质ICP监测相比，脑室内ICP监测因兼顾治疗（CSF引流），而使难治性颅内压增高发生率更低（21.0％比51.7％，P＜0.0001），预后评分（GlasgowOutcomeScore，GOS）更高（3.79比3.07，P＝0.009），生存率更高（88.7％比68.3％，P＝0.006）（2级证据），但5－11d感染风险也会增高（9.2％比0.8％，P＜0.01）（3级证据）。
与脑室内ICP相比，脑实质ICP监测的绝对值相差2－5mmHg，并多向更高的ICP值漂移0.35mmHg/d，50％－80％的脑实质ICP监测值3d后零点漂移＞±3mmHg（2级证据）。
与脑室内ICP相比，硬膜下ICP 监测绝对值相差＞10mmHg，53％的硬膜下ICP监测值低于脑室内ICP （2级证据）。
与脑实质ICP相比，硬膜外ICP监测绝对值相差5－10mmHg，66％的硬膜外ICP监测值高于脑室内ICP（2级证据）。
两项重症（GCS＜8分）颅脑外伤（traumatic brain injury，TBI）研究显示：脑室内或蛛网膜下腔ICP增高（＞15－20mmHg）与不良预后（重度残疾、植物状态和死亡）显著相关（P＜0.001）（2－3级证据）。
两项大脑半球大面积脑梗死（large hemisphere infarction，LHI）研究显示：与正常ICP患者相比，无论同侧脑实质还是对侧脑室内的ICP增高（＞15－18mmHg），均使脑疝发生率增加（22.2％比11.1％），死亡率增加（83.3％比23.1％，P＜0.001）（2级证据）（2级证据）。
两项大脑半球大容积（24－33ml）脑出血（intracranial hemorrhage，ICH）研究显示：脑室内ICP增高（＞20－30mmHg）与脑疝发生率（O R＝2.7，95％CI0.3－29）（3级证据）、病死率（O R＝1.15，95％CI1.05－1.26，P＝0.003）和1个月神经功能不良预后显著相关（O R＝1.11，95％CI1.02－1.20，P＝0.01）（2级证据）。
推荐意见有创ICP监测优选顺序为脑室内、脑实质、硬膜下、硬膜外（2－3级证据，B级推荐）。
TBI首选脑室内ICP监测，ICH首选同侧脑室内ICP 监测，LHI可选对侧脑室内或同侧脑实质ICP监测（2－3级证据，B级推荐）。
2. 无创颅内压监测证据背景虽然无创性（非侵入性）ICP监测技术并不成熟和精确，但初步研究结果已经证实与有创ICP监测具有较好的相关性。
眼压计测量眼内压荟萃分析（12项研究，其中10项前瞻性研究，546例患者）显示：眼内压与有创ICP（脑室内、脑实质和蛛网膜下腔）的相关系数为0.44（95％CI 0.26－0.63），眼内压用于诊断颅内压增高（有创ICP≥20mmHg）的敏感度和特异度分别为81％（95％CI 0.26－0.98，P＜0.01）和95％（95％CI 0.43－1.00，P＜0.01），但研究异质性过高（I2＝95.2％－97.7％）（2级证据）。
眼部超声测量视神经鞘直径（optic nerve sheath diameter，ONSD）系统回顾（6项横断面研究，231例患者）显示：ONSD用于诊断颅内压增高（脑室内或脑实质ICP≥20mmHg）的敏感度和特异度分别为90％（95％CI 0.80－0.95，P＝0.09）和85％（95％CI 0.73－0.93，P＝0.13）（1级证据）。
经颅多普勒超声（transcranial doppler，TCD）研究显示：大脑中动脉流速计算的ICP高于有创ICP（脑室内或脑实质）6.2mmHg，对颅内压增高（有创ICP≥20mmHg）诊断的敏感度和特异度分别为100％和91.2％（2级证据）；大脑中动脉搏动指数（pulsatility index，PI）可随有创ICP增高（ICP＞20mmHg）而降低（相关系数－0.82，P＜0.0001）（2级证据），病后14d内PI持续下降与不良预后显著相关（相关系数9.84，P＜0.01）（2级证据）。
体感诱发电位（somatosensory evoked potential，SEP）研究显示：SEP的N20与有创ICP（脑室内、脑实质和硬膜下）负相关，N20波幅降低/波形消失可出现在有创ICP增高之前、之后或同时，所占比例分别为30％、23％和38％（2级证据）。
闪光视觉诱发电位（flash visual evoked potential，FVEP）研究显示：FVEP的N2潜伏期与有创ICP正相关（相关系数为0.912）（3级证据）。
脑电图（electroencephalograph，EEG）研究显示：EEG功率谱计算的压力指数（pressure index，PI；PI ＝1/delta比值×中位频率）与有创ICP（蛛网膜下腔）负相关（相关系数为－0.849，P＜0.01）（2级证据）；病后108h内EEG功率谱总能量持续下降预示预后不良（P＝0.03）（3级证据）。
推荐意见可选择眼压计测量眼内压（2级证据，C级推荐）或眼部超声测量视神经鞘直径（1级证据，B级推荐）分析ICP，也可试用TCD、SEP、FVEP 和EEG技术分析ICP（2－3级证据，B级推荐），但准确性有待监测与分析技术改进，可靠性尚需更多研究证实。
二、颅内压增高的治疗（一）ICP干预界值证据背景两项TBI研究显示：与ICP＜20mmHg（脑室内）相比，ICP≥20mmHg 的死亡风险升高（O R＝3.5，95％CI1.7－7.3）；ICP≥25mmHg的神经功能恶化（意识水平下降、GCS评分降低、脑疝形成）风险增高（RR＝3.042）（2级证据）。
部分颅骨切除的TBI研究显示：与ICP≤15mmHg 相比，术后ICP（脑实质）＞15mmHg患者的30d重度神经功能残疾率和病死率更高（P＜0.001）（4级证据）。
一项关于TBI的观察性研究显示：无论是否存在脑血管自主调节功能受损，ICP≥20mmHg持续37min，或ICP≥25mmHg持续12min，或ICP≥30mmHg持续6min，均预后不良（2级证据）。
两项LHI研究显示：部分颅骨切除术前，即使ICP＜20mmHg（脑实质），亦可出现颞叶钩回疝、中线移位（平均值为6.7mm ±2mm）和环池消失等（63.2％）；部分颅骨切除术后，与ICP≤15mmHg （脑实质）相比，ICP＞15mmHg患者30d重度神经功能残疾率和病死率更高（P＜0.001）（4级证据）。
两项ICH研究显示：ICP＞20mmHg 的脑出血（血肿＞30ml）是死亡（P＜0.001）的危险因素；ICP＞30mmHg 的脑室出血（血肿＞30ml）则是死亡（O R＝1.15，P＝0.003）和不良预后（O R＝1.11，P＝0.01）的危险因素（2级证据）。
一项蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）系统回顾研究（26项研究，其中4项RCT研究，2039例患者）显示：ICP＞20mmHg（脑室内或脑实质）并对降颅压药物（甘露醇和呋塞米）治疗无反应患者预后不良（2级证据）。
两项TBI队列研究显示：脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP）＜60mmHg持续10min，预后不良；CPP＜60mmHg持续时间越长病死率越高；CPP＜50mmHg或＞95mmHg，均预后不良；ICP＞25mmHg，无论CPP如何均预后不良（2级证据）。
一项SAH队列研究显示：CPP70－110mmHg，脑组织缺氧发生率＜10％；CPP60－70mmHg，脑组织缺氧发生率24％；CPP＜50mmHg，脑组织缺氧发生率80％（2级证据）。
推荐意见TBI患者部分颅骨切除减压术前ICP（脑室内或脑实质）干预界值为20mmHg（2级证据，B级推荐），术后ICP干预界值为15mmHg（4级证据，C级推荐）。
应避免ICP≥20mmHg持续30min以上，或ICP ≥25mmHg持续10min以上，或ICP≥30mmHg持续5min以上（2级证据，C级推荐）。
LHI患者部分颅骨切除减压术前和术后ICP（脑实质）干预界值均为15mmHg（4级证据，C级推荐）。
