拒绝转院知情告知书
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拒绝转院医患沟通模板范文
拒绝转院医患沟通模板范文尊敬的[患者/家属称呼]：您好啊！今天咱们得好好唠唠关于转院这个事儿。
我知道您可能对我们提出转院有些疑虑，我特别理解您的想法，所以想跟您好好解释解释。
您看啊，咱们在这儿已经相处有一段时间了，我们医护人员对您的病情那可是相当了解。
从您刚入院开始，我们就像侦探一样，一点点把您身体的状况都摸得透透的。
每一个症状、每一次检查结果，我们都仔仔细细地研究过。
就好比您是一本书，我们都快把您这本书翻烂了，对里面的内容那是倒背如流。
现在您可能觉得我们医院没有那些大医院看起来那么“高大上”，但是您可别小瞧我们。
我们这儿的医生护士啊，个个都是身经百战的。
虽然我们可能没有某些大医院那么多花哨的设备，但是咱该有的也都有，而且咱们的设备也都很靠谱，就像老黄牛一样，虽然不那么耀眼，但是干活儿可实在了。
再说治疗方案，我们给您制定的这个方案那可是经过深思熟虑的。
这就像做菜一样，我们得根据您这个“食材”的特点，也就是您的身体状况，再加上各种“调料”，也就是各种治疗手段，精心调配出来的。
这个方案是最适合您目前情况的，而且我们在实施的过程中也一直在根据您的恢复情况进行调整，就像厨师做菜的时候尝尝咸淡一样，不合适就立马改。
我也知道您可能担心我们这儿的医疗资源有限，万一遇到个突发情况搞不定。
但是您放心，我们有完善的应急措施。
我们医护人员就像一个紧密的团队，遇到问题大家都会齐心协力去解决。
而且我们和其他大医院也有联系，如果真的有特殊情况，我们也能及时得到支援。
转院可不是一件小事儿啊。
到了新的医院，您又得重新适应环境，新的医生又得重新了解您的病情，这就像您刚认识一群新朋友，又得重新开始介绍自己一样麻烦。
而且在这个过程中，可能会耽误您的治疗时间，就像火车中途换轨道，总得停一会儿，这一停说不定就影响您病情的恢复了。
所以啊，我们还是希望您能在咱们这儿继续接受治疗。
我们会尽最大的努力让您尽快好起来的。
您要是有啥想法或者担忧，您可别藏着掖着，尽管跟我们说，咱们一起商量，总能找到最好的办法的。
隔离点隔离酒店集中隔离场所拒绝或放弃医学诊疗告知书1316
隔离点隔离酒店集中隔离场所拒绝或放弃医学诊疗告知书尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人: 患者XXX,男，XX岁，身份证号,现为：,病情介绍：O根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当转运至定点医院（XX市人民医院，）接受诊疗及适当的医疗措施，但患者现在拒绝或放弃转运至定点医院接受诊疗及适当的医疗措施，特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定：1.拒绝或放弃转运至定点医院接受诊疗及适当的医疗措施，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。
2.拒绝或放弃转运至定点医院接受诊疗及适当的医疗措施，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果。
3.拒绝或放弃转运至定点医院接受诊疗及适当的医疗措施，患者有可能会出现某一个或多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果。
4.拒绝或放弃转运至定点医院接受诊疗及适当的医疗措施，有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用。
5.拒绝或放弃转运至定点医院接受诊疗及适当的医疗措施，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
医护人员陈述：我已经将患者应当转运至定点医院接受诊疗及适当的医疗措施的重要性和必要性以及拒绝或者放弃转运至定点医院接受诊疗及适当的医疗措施的风险及后果向患者本人告知，并且解答了关于拒绝或放弃转运至定点医院接受诊疗及适当的医疗措施的相关问题。
医护人员签名： __________________签署日期：年i 日⅛_______ 分患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:我（或是患者的监护人）已年满18周岁并且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃转运至定点医院接受诊疗及适当的医疗措施，医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或放弃转运至定点医院接受诊疗及适当的医疗措施的风险和后果向我作了详细的告知，我仍然坚持拒绝或放弃转运至定点医院接受诊疗及适当的医疗措施。
转院告知书1
XX县XX镇卫生院
转院告知书
患者姓名:
性别：
年龄:
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ住院号：
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人现在我院住院治疗。
目前诊断为：__________________________________________________________
______________。
医护人员陈述：
2、有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能出现不良后果；
3、有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至出现不良后果；
4、有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
医护人员签名__________签名日期：年月日时分
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院转院建议，并在违背医护人员意见的情况下要求该医院对我进行治疗。医护人员已经向我解释了转院诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将在该医院现有条件下进行治疗可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。但我仍然坚持不转院而在该院治疗，并自愿承担此举所带来的一切不良后果和风险，与该医院及医护人员无关。
患者亲属签名与患者关系
签名日期年月日时分
我院为提供基本医疗服务的基层医院，相关的检查、治疗设备及技术力量有限。鉴于该患者病情危重、并且复杂，医师认为患者应当立即转往上级医院接受诊治，但是患者(或家属)拒绝转院，特此向患者、患者家属（或患者法定监护人、授权委托人）告知该病人拒绝转院而要求在我院现有条件下进行治疗可能出现的风险及不良后果：
转院告知书
患者姓名:
性别：
年龄:
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ住院号：
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人现在我院住院治疗。
目前诊断为：__________________________________________________________
______________。
医护人员陈述：
2、有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能出现不良后果；
3、有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至出现不良后果；
4、有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
医护人员签名__________签名日期：年月日时分
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院转院建议，并在违背医护人员意见的情况下要求该医院对我进行治疗。医护人员已经向我解释了转院诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将在该医院现有条件下进行治疗可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。但我仍然坚持不转院而在该院治疗，并自愿承担此举所带来的一切不良后果和风险，与该医院及医护人员无关。
患者亲属签名与患者关系
签名日期年月日时分
我院为提供基本医疗服务的基层医院，相关的检查、治疗设备及技术力量有限。鉴于该患者病情危重、并且复杂，医师认为患者应当立即转往上级医院接受诊治，但是患者(或家属)拒绝转院，特此向患者、患者家属（或患者法定监护人、授权委托人）告知该病人拒绝转院而要求在我院现有条件下进行治疗可能出现的风险及不良后果：
拒绝转院知情同意书之欧阳家百创编
医护人员签名：__________签名日期：年月日时分
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已经向我详细告知，目前患者的病情危重及可能出现的风险和后果。我了解了患者病情后决定，拒绝转上级医院治疗，各种风险和一切后果由本人承担。
患者亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日
拒绝转院知情同意书
欧阳家百（2021.03.07）
患者姓名:
性Байду номын сангаас:
年龄:
住院号:
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人现在我院科住院治疗。
目前初步诊断为：__________________________________________________________
__________________。
目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，限于目前我院技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，病情无明显好转，建议转上级医院进一步治疗，请患者家属予以理解。
医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。限于目前我院技术条件需要转上级医院治疗。
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已经向我详细告知，目前患者的病情危重及可能出现的风险和后果。我了解了患者病情后决定，拒绝转上级医院治疗，各种风险和一切后果由本人承担。
患者亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日
拒绝转院知情同意书
欧阳家百（2021.03.07）
患者姓名:
性Байду номын сангаас:
年龄:
住院号:
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人现在我院科住院治疗。
目前初步诊断为：__________________________________________________________
__________________。
目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，限于目前我院技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，病情无明显好转，建议转上级医院进一步治疗，请患者家属予以理解。
医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。限于目前我院技术条件需要转上级医院治疗。
拒绝转院及重症监护室告知书
拒绝转院及重症监护室告知书
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人现在我院科住院治疗。
目前诊断：
目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
1、
2、
3、
4、
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，限于目前我院技术条件，尽管我院医护人员已尽全力救治患者，病情无明显好转，建议转重症监护室或上级医院进一步治疗，请患者家属予以理解。
医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的抢救措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知，限于目前我院技术条件需要家属或患者法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已经向我详细告知，目前患者的病情危重及可能出现的风险和后果，我了解了患者病情后决定，拒绝转重症监护室及上级医院治疗，各种风险及后果由本人承担。
患者亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人现在我院科住院治疗。
目前诊断：
目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
1、
2、
3、
4、
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，限于目前我院技术条件，尽管我院医护人员已尽全力救治患者，病情无明显好转，建议转重症监护室或上级医院进一步治疗，请患者家属予以理解。
医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的抢救措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知，限于目前我院技术条件需要家属或患者法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已经向我详细告知，目前患者的病情危重及可能出现的风险和后果，我了解了患者病情后决定，拒绝转重症监护室及上级医院治疗，各种风险及后果由本人承担。
患者亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日
拒绝转院医患沟通模板范文
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医生：[患者名字]啊，今天咱们得聊聊关于转院的事儿。
你看啊，医院这边呢，建议你转院，但我知道你和家属都不太愿意，是吧？
患者/家属：是啊，医生，我们不想转院，就在这儿治不行吗？
医生：我理解你们的想法。
咱先说说医院为啥有这个转院的提议哈。
你这个病呢，确实有点复杂，就像一团乱麻，我们医院目前的医疗条件啊，就好比是一些简单的工具，可能不太能把这团乱麻完完全全解开。
但是呢，其他大医院可能有那种超级厉害的“解麻神器”。
但是呢，我也得跟你们把话说明白喽。
留在这儿继续治疗呢，就像咱们在一条小河里划船，可能划着划着就会遇到大石头，过不去了。
而转院呢，就好比是换一条大河，虽然刚开始不熟悉，但大河里可能有更大的船，有更多的帮手，能更顺利地往前走。
不过呢，要是你们坚决不想转院，我们也不会强迫你们。
我们医院肯定还是会尽最大的努力来给你治疗的。
就像我们手上有啥武器，就都拿出来为你战斗。
只是这个过程可能会比较艰难，就像爬山，可能有的时候坡特别陡，咱们得做好心理准备。
患者/家属：医生，我们就想在这儿试试，我们相信你们。
医生：行嘞，那咱们就一起努力。
但是咱们得定个“小规矩”哈，要是在治疗过程中发现情况不太对劲儿，就像这个坡实在爬不动了，那咱们得重新考虑转院这个事儿，可不能硬撑着，毕竟咱们的目的是把病治好，你说是不是这个理儿？
医生：那行，咱们就这么说定了。
咱们一起加油，争取把这个病魔打败！。
患者拒绝转院告知书
患者或患者的法定监护人、授权委托人签名：
与患者关系
年月日
患者拒绝转院告知书
姓名：
性别：
年龄：
科别：
床号：
住院号：
Hale Waihona Puke 住址：联系电话：尊敬的患者、患者家属（或患者的法定监护人、授权委托人）：
患者，目前求治于我院。根据患者目前的疾病状况，初步诊断为。
我院为提供基本医疗服务的基层医院，相关的检查、治疗设备及技术力量有限。鉴于该患者病情较重、较复杂，医师认为患者应当立即转上级医院接受诊治，但是患者拒绝转院，特此向患者、患者家属（或患者法定监护人、授权委托人）告知该病人拒绝转院而要求在我院现有条件下进行治疗可能出现的风险及不良后果：
3、可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，甚至出现不良后果；
4、有可能诱发患者出血、休克、其他疾病和症状，甚至出现不良后果；
5、有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
医务人员签名：
年月日时分
患者、患者家属（或患者的法定监护人、授权委托人）意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院转院建议，并在违背医护人员意见的情况下要求该医院对我进行治疗。医护人员已经向我解释了转院诊治对我疾病的重要性和必要性，并且已将在该医院现有条件治疗可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持不转院而在该院治疗并自愿承担此举所带来的风险和不良后果，与医院及医护人员无关。
1、有可能无法及时进行疾病诊断和病情监测，以及出现病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法诊断、治愈或者使患者丧失最佳诊断、治疗机会，也有可能促进或者导致患者死亡；
2、有可能出现各种感染或使原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能出现不良后果；
与患者关系
年月日
患者拒绝转院告知书
姓名：
性别：
年龄：
科别：
床号：
住院号：
Hale Waihona Puke 住址：联系电话：尊敬的患者、患者家属（或患者的法定监护人、授权委托人）：
患者，目前求治于我院。根据患者目前的疾病状况，初步诊断为。
我院为提供基本医疗服务的基层医院，相关的检查、治疗设备及技术力量有限。鉴于该患者病情较重、较复杂，医师认为患者应当立即转上级医院接受诊治，但是患者拒绝转院，特此向患者、患者家属（或患者法定监护人、授权委托人）告知该病人拒绝转院而要求在我院现有条件下进行治疗可能出现的风险及不良后果：
3、可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，甚至出现不良后果；
4、有可能诱发患者出血、休克、其他疾病和症状，甚至出现不良后果；
5、有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
医务人员签名：
年月日时分
患者、患者家属（或患者的法定监护人、授权委托人）意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院转院建议，并在违背医护人员意见的情况下要求该医院对我进行治疗。医护人员已经向我解释了转院诊治对我疾病的重要性和必要性，并且已将在该医院现有条件治疗可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持不转院而在该院治疗并自愿承担此举所带来的风险和不良后果，与医院及医护人员无关。
1、有可能无法及时进行疾病诊断和病情监测，以及出现病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法诊断、治愈或者使患者丧失最佳诊断、治疗机会，也有可能促进或者导致患者死亡；
2、有可能出现各种感染或使原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能出现不良后果；
家属拒绝转院协议书范本
家属拒绝转院协议书范本甲方（医院）：____________________地址：_________________________联系电话：______________________乙方（患者家属）：________________地址：_________________________联系电话：______________________鉴于：1. 患者________（身份证号：________________）目前因________病情在甲方医院接受治疗。
2. 甲方医院建议患者转至其他医院进行进一步治疗，理由为：________________________。
3. 乙方作为患者的家属，经过充分考虑后，决定拒绝甲方医院的转院建议。
现甲乙双方就患者拒绝转院事宜达成如下协议：一、乙方充分了解患者的病情及转院的必要性，经与患者本人沟通后，决定不采纳甲方医院的转院建议。
二、乙方承诺，若患者因不转院导致病情恶化或产生其他不良后果，乙方将自行承担全部责任，不向甲方医院提出任何形式的赔偿或补偿要求。
三、甲方医院将继续为患者提供必要的医疗服务，直至乙方或患者本人提出出院要求。
四、本协议一经双方签字盖章后生效，双方均应严格遵守。
如有任何一方违反本协议，应承担相应的法律责任。
五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（医院）代表（签字）：_____________________日期：____年__月__日乙方（患者家属）代表（签字）：_____________________日期：____年__月__日注：本协议书范本仅供参考，具体内容需根据实际情况调整。
在签署任何法律文件前，建议咨询专业法律人士。
门诊拒绝住院知情同意书
门诊拒绝住院知情同意书
XXX
XXX
姓名科别放疗编号门诊号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受住院治疗，但是患者或家属拒绝或者放弃住院治疗：
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。
1、拒绝或放弃住院治疗，医生不能更好的全面了解患者的病情，延误患者的诊断
及治疗。
2、拒绝或放弃住院治疗，医生在患者治疗期间不能更好的观察患者病情变化，使
放疗期间出现的不适反应加重，甚至放疗中断，增加患者的痛苦，甚至可能导
致不良后果，为以后的诊断和治疗增加困难。
3、拒绝或放弃住院治疗，有可能增加患者其他不可预料的风险及后果。
医生陈述
我已经告知患者住院治疗的重要性和需要性和拒绝或者放弃住院治疗的风险及后果，向患者、患者家族或患者的法定监护人、受权委托人告知，而且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日患者知情选择
我的医生已经告知我住院治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃住院治疗的风险及后果，但仍拒绝住院治疗。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日联系电话：
1关系住址
2关系住址
XXX同意或拒绝住院治疗告知书
__________________________________________________ __________________________________________________。
拒绝转院告知书
我自愿承担拒绝或放弃转上级医院进一步检查治疗所带来的风险和不良后果，我拒绝或放弃转上级医院进一步检查治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者/授权委托人或法定监护人签名与患者关系
太昊路社区卫生服务中心
拒绝转院告知书
患者姓名
性别
年龄
住院号
签署日期
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
患者仍反复出现腹胀、腹直肌紧张、酸疼等不适，排气、排便不畅，给予对症治疗后院医疗设备及技术等条件限制，内科保守治疗或效果不佳，建议家属转上级医院进一步检查治疗。但是患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：
5、其他：
医护人员陈述：
我已经将患者转上级医院进一步检查治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃转上级医院进一步检查治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
医护人员签名
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（患者或是患者的法定监护人、授权委托人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我（患者）的转上级医院进一步检查治疗的建议。医护人员已经向我解释了接受转上级医院进一步检查治疗对我（患者）的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃转上级医院进一步检查治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃转上级医院进一步检查治疗。
3、拒绝转上级医院进一步检查治疗，可能导致对所患疾病无法准确地判断病情、制定治疗方案、评估预后以及采取预防措施。
4、拒绝转上级医院进一步检查治疗，可能因包括前三款在内的因素导致原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，并导致患者死亡；可能导致原有的花费失去应有的作用；可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果；
患者/授权委托人或法定监护人签名与患者关系
太昊路社区卫生服务中心
拒绝转院告知书
患者姓名
性别
年龄
住院号
签署日期
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
患者仍反复出现腹胀、腹直肌紧张、酸疼等不适，排气、排便不畅，给予对症治疗后院医疗设备及技术等条件限制，内科保守治疗或效果不佳，建议家属转上级医院进一步检查治疗。但是患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：
5、其他：
医护人员陈述：
我已经将患者转上级医院进一步检查治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃转上级医院进一步检查治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
医护人员签名
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（患者或是患者的法定监护人、授权委托人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我（患者）的转上级医院进一步检查治疗的建议。医护人员已经向我解释了接受转上级医院进一步检查治疗对我（患者）的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃转上级医院进一步检查治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃转上级医院进一步检查治疗。
3、拒绝转上级医院进一步检查治疗，可能导致对所患疾病无法准确地判断病情、制定治疗方案、评估预后以及采取预防措施。
4、拒绝转上级医院进一步检查治疗，可能因包括前三款在内的因素导致原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，并导致患者死亡；可能导致原有的花费失去应有的作用；可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果；
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1、拒绝转院，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
2、拒绝转院，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；
3、拒绝转院，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
我自愿承担拒绝转院所带来的风险和不良后果。我拒绝转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
4、拒绝转院，有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；
5、拒绝转院，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
医护人员陈述：
我已经将患者转院治疗的重要性和必要性以及拒绝转院或继续留住我院接受治疗所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权员签名签名日期年月日
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了转院对我的疾病的重要性和必要性，并且已将拒绝转院治疗可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持在自贡恒博医院继续住院治疗。
富顺新区医院
拒绝转院告知书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
目前诊断：发热待诊额部外伤待诊
根据患者目前的疾病状况，根据症状、体征及检查结果，现根据病情给予对症治疗，因患者病情危重，随时有进一步加重的可能而危及生命或导致其他不良后果。现根据基本情况给予对症治疗，因患者病情危重，随时有进一步加重的可能而危及生命或导致其他不良后果。特向家属交待病情，建议患者转上级医院行进一步诊治，家属已了解住院期间可能出现的意外情况及并发症，并拒绝转院治疗。特此向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者拒绝转院可能出现的风险及不良后果：
2、拒绝转院，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；
3、拒绝转院，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
我自愿承担拒绝转院所带来的风险和不良后果。我拒绝转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
4、拒绝转院，有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；
5、拒绝转院，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
医护人员陈述：
我已经将患者转院治疗的重要性和必要性以及拒绝转院或继续留住我院接受治疗所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权员签名签名日期年月日
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了转院对我的疾病的重要性和必要性，并且已将拒绝转院治疗可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持在自贡恒博医院继续住院治疗。
富顺新区医院
拒绝转院告知书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
目前诊断：发热待诊额部外伤待诊
根据患者目前的疾病状况，根据症状、体征及检查结果，现根据病情给予对症治疗，因患者病情危重，随时有进一步加重的可能而危及生命或导致其他不良后果。现根据基本情况给予对症治疗，因患者病情危重，随时有进一步加重的可能而危及生命或导致其他不良后果。特向家属交待病情，建议患者转上级医院行进一步诊治，家属已了解住院期间可能出现的意外情况及并发症，并拒绝转院治疗。特此向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者拒绝转院可能出现的风险及不良后果：