联合用药-ICUPPT教学课件

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▪ 既然敏感菌( )能被某浓度（MIC）抑制，而 该浓度低于抑制耐药菌( )所必需的浓度…
那么我们是否能定义一个既能抑制敏感菌也能抑 制耐药菌的浓度？
MPC (防突变浓度)
- 既能抑制耐药菌也能抑制敏感菌的浓度 - 能防止突变发生的浓度 - 耐药菌的MIC
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Resistant mutant Susceptible bacteria
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③单一抗菌药物不能有效控制的感染； 呼吸机相关性肺炎、医院感染
④长期用药细菌有可能产生耐药者； 结核、深部的真菌感染
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⑤用以减少药物毒性反应，
两性霉素B和氟胞嘧啶合用治疗深部 真菌，前者用量可减少，从而减少毒性 反应；
⑥临床感染一般用二药联用即可，常不 必要三药联用或四药联用。
它们分别使用时的效果之和。 氯霉素+克林霉素 抗真菌药物+利福平
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无关作用：
两种抗生素联用的效果，仅相当于 其中一种具有较强作用的抗生素的效果 。
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防突变浓度（MPC）
•Drlica在1999年提出抗菌药物的防突变浓度 （mutant prevention concentration,MPC）的 概念：即能防止耐药突变株被选择性富集生长的 最低药物浓度。
联合， 可联合的药物为：多粘菌素、米诺
环素、碳青霉稀类 美罗培南+舒巴坦，在体内外试验均有效
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2. 以米诺环素为基础的联合 3. 以多粘菌素为基础的联合
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铜绿假单胞菌
抗假单胞菌的抗菌药物联合氨基糖苷类
抗假单胞菌的抗菌药物联合喹诺酮类
美罗培南和头孢他啶单独用药容 易筛选出耐药突变菌株，与环丙沙星、 左氧氟沙星、阿米卡星联合可以降低对 铜绿假单胞菌的突变；
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联合用药可能产生结果
协同（增强）作用
两种抗生素联用时的效果大于它们 单独使用时的效果之和。
青霉素类/头孢菌素类+氨基糖苷类 /喹诺酮类
青霉素破坏细菌细胞壁的完整性， 有利于氨基甙类抗生素进入细胞内发挥 作用
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亚胺培南+左氧氟沙星
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有研究表明：
对于肠杆菌属和铜绿假单胞菌，环丙沙星 +哌拉西林协同性大于99%。
•MPC：即在接种菌量1010 CFU/ml琼脂平板上作药 敏试验，不出现菌落生长的最低抗菌药物浓度。
•MIC与MPC之间的浓度范围称为抗菌药物的突变
选择窗（mutant selection window,MSW）
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耐药菌
可能由于抗生素使用 后敏感菌被抑制而出 现
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以与阿米卡星联合时, 对铜绿假单 胞菌突变选择指数降低最为明显。
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某些特殊患者可联合阿奇霉素 20
奴卡菌
血行性脓肿的患者： SMZ+阿米卡星
若磺胺类过敏或耐药：阿米卡星+ 亚胺培南/美罗培南/头孢曲松/头孢噻肟
静脉治疗3-6周后，改为口服。
免疫正常的患：治疗需3个月以上
免疫抑制的患者：2种药物联合，治疗 至少1年。
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总结
联合使用抗生素约60% ～ 70%的 情况下都表现为无关作用或相加作用； 约20% ～ 25%的情况下表现为增强作 用；约10% ～ 15%的情况下表现为相 互拮抗作用。
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需要联合治疗的病原体
鲍曼不动杆菌
XDRAB 1.以舒巴坦或含有舒巴坦的制剂为基础的
Cantón et al. Inter J Antimicrob Chemother 2006 (in press)
药物的防突变浓度 ——selection index,SI
SI:即MPC/MIC，值越大，说明抗菌药物防突 变能力越低；反之，越小，说明抗菌药物防 突变能力越强。
根据MPC和MSW理论，通过选择SI值小的药物 、调整剂量方案、联合用药等可以缩小乃至 关闭MSW,从而减少耐药菌的产生。
疗
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联合用药的指征
①病原菌未明的严重感染；
ICU重症感染的患者、中性粒细胞较少 的患者：抗G+球菌+抗G-杆菌+抗真菌
②单一抗菌药物不能控制的严重混合感染，
急性腹膜炎、急性阑尾炎：
可能的病原体： G-杆菌、厌氧菌和肠球 菌
需要联合应用，单一应用β-内酰胺类，
效果欠佳。 2020/12/12
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MRSA
万古霉素、替考拉宁与利福平联 合应用以协同作用为主，万古霉素、替 考拉宁与左氧氟沙星联合应用以协同和 相加作用为主，二者均无拮抗作用。
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PPT教学课件
谢谢观看
Thank You For Watching
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MPC
(MIC of mutants)
MIC
Concentration (µg/ml)
Cmax
MPC
选择窗
MIC
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Tmax
Time post administration (h)
Baquero & Negri. BioEssays 1997; 19: 731-6 Drlica K. ASM News 2001; 67:27-33 15
抗菌药物联合应用
果茵茵 2012-7-31
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联合用药的主要优点
①发挥药物的协同抗菌作用以提高疗效； ②延迟或减少耐药菌的出现； ③对混合感染或不能作细菌学诊断的病例
，联合用药可扩大抗菌范围； ④联合用药可减少个别药剂量，从而减少
毒副反应。
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滥用的后果
增加不良反应发生率； 容易出现二重感染； 耐药菌株更加增多； 浪费药物； 给人一种虚伪的安全感染，延误正确治
对环丙沙星耐药（MIC>2ug/ml)，但对B内酰胺类敏感的铜绿假单胞菌来说，协 同作用大于50%；
对喹诺酮类敏感，对B-内酰胺类耐药的铜 绿假单胞菌来说，协同性表现为小于 10%。
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相加作用
联用时的效果等于单用两种抗生 素效果之和。
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拮抗作用： 两种抗生素联用时的效果反而小于