2013中国痛风临床诊治指南解读

低嘌呤饮食（ 特别要避免动物内脏、海鲜！） 多吃新蔬菜，水果（豆类适量） 避免酒精饮料（ 特别要避免饮用啤酒！）

多饮水:每日饮水量1.5升以上，保证每日尿量达 2000-2500ml, 增加尿酸排泄。可以用利尿的益元 本草降酸茶和薏米粥来降尿酸，少喝热性的饮料等 。

坚持运动，控制体重 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识
急性痛风性关节炎的治疗（1）

按照痛风自然病程，分期进行药物治疗 没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用

药物选择： 非甾体抗炎药（NSAIDs)
秋水仙碱(colchicine) 糖皮质激素（glucocorticoids)

AGA禁用降尿酸药：降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且
还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成
综合性治疗
综合性
高尿酸血症的治疗 急性期治疗 间歇期治疗 并发症的治疗
高尿酸血症的治疗建议




改善生活方式 积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险 因素 避免应用使血尿酸升高的药物 应用降低血尿酸的药物
无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识
高尿酸血症的治疗建议：饮 食 控 制

饮食控制：

碱 化 尿 液
• 为防治尿酸结石的重要措施。
• 碱化尿液可使尿酸结石溶解。
- 尿液pH < 5.5时,尿酸呈过饱和状态，溶解的尿酸减少； - pH >6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在
• 将尿pH维持在6.5-6.9范围最为适宜。 • 常用的碱性药物为碳酸氢钠。
抑制尿酸合成 ——代表药物为别嘌呤醇
药物
手术（术后3～5天） 放疗
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痛风性关节炎受累关节
跖趾关节
足背
膝
腕
踝
足跟
指
肘
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痛风性关节炎临床特点
• 急、快、重、单一（戏剧性）、非对称
• 第一跖趾关节多见，
• 数日可自行缓解
• 反复发作，间期正常
痛风性关节炎临床特点

反复发作逐渐影响多个关节


大关节受累时可有关节积液
最终造成关节畸形
生活指导3-6月 无效 药物治疗
药物治疗联合 生活指导
危险因素包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，代谢综合 征，心血管疾病包括：冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常
痛风的治疗
遗传因素——家族易感性 （不可控） 环境因素——生活方式相关 （可控） 最佳治疗方案
非药物治疗+药物治疗
治疗目的
1. 迅速有效地控制痛风急性发作
无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议流程图
无症状高尿酸血 症
无痛风发作但合 并心血管危险因 素或心血管疾病
无痛风发作无心 血管危险因素或 心血管疾病
血清尿酸值78mg/dl
血清尿酸值 8mg/dl以上
血清尿酸值79mg/dl
血清尿酸值 9mg/dl以上
生活指导 3-6月 无效 药物治疗
药物治疗联合 生活指导
痛风发作间歇期与痛风石


痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高， 无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸 浓度，可减少和预防急性痛风发作。 痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软 骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮， 也常见拇跖、指腕、膝肘等处。
其他特点



非典型部位急性痛风关节炎的发生率明显 增高老年女性甚至出现多关节炎。 高尿酸血症患者，若未治疗5年后12%可出 现痛风石，20年后出现痛风石的比例为 55%。 骨关节炎患者，存在Heberden’s结节部位 出现痛风石的时间明显缩短，该结果提示 对于骨关节炎合并高尿酸血症患者更应关 注短期内出现痛风关节炎的风险。
痛风临床表现
辅助检查
血－尿酸、相关血脂、血糖 尿－尿酸、PH值 关节液－鉴别晶体、炎性 组织学检查－尿酸盐结晶
X线－骨质破坏
辅助检查
血尿酸
• 119-416umol/L（女性368）
• 急性发作时也可正常
• 降至正常可减少关节炎发作
辅助检查
关节液检测
• 量－增多，外观－白色 • 细胞数－增多 • 结晶－偏振光显微镜下－被白细胞吞 噬或游离、针状、负性双折光
◆ 5%—18.8%高尿酸血症发展为痛风
◆ 1%痛风患者血尿酸始终不高 1/3急性发作时血尿酸不高 ◆ 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风
◆ 高尿酸血症—生化类型 痛风—临床疾病
痛风病程分期
◆
无症状高尿酸血症期
急性发作期
间歇发作期 慢性痛风石病变期
痛风性关节炎
（Gouty arthritis)
治疗目标
血尿酸<357umol/l(6mg/dl)
心血管疾病合并高尿酸血症诊治建议中国专家共识



HUA治疗目标值：血尿酸<357umol/l(6mg/dl) 常规检测血尿酸，尽早发现无症状HUA。 所有无症状HUA患者均需进行治疗性生活方式改变； 尽可能避免应用使血尿酸升高的药物。 无症状HUA合并心血管危险因素或心血管疾病时 （包括高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症， 冠心病，脑卒中，心力衰竭或肾功能异常），血尿 酸值>8mg/dl给予药物治疗； 无心血管危险因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值 >9mg/dl给予药物治疗。 积极控制无症状HUA患者并存的心血管危险因素。
2. 预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积， 保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病 的发病。 3. 纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积 促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风
理想血尿酸值为300 umol/L以下
一般治疗
• 低嘌呤饮食
• 多饮水
• 碱化尿液 • 急性期休息 • 避免外伤，受凉，劳累 • 避免使用影响尿酸排泄的药物 • 相关疾病的治疗
增加尿酸排泄的药物



包括苯溴马隆（立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮 等，代表药物为苯溴马隆（立加利仙）。 丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常的HUA患者 苯溴马隆（立加利仙）可用于Ccr>20ml/min的 肾功能不全患者
代表药物:苯溴马隆
用法：成人起始剂量50mg(1片)每日一次，1-3周后根据血尿 酸水平调整剂量至50或100mg/d，早餐后服用。有肾功能不 全时（Ccr<60ml/min）推荐剂量为50mg/日一次。 注意事项： a.应用时须碱化尿液，尤其已有肾功能不全，注意定期监测清 晨第一次尿PH值，将尿PH维持在6.2-6.9之间。同时保证每 日饮水量1500ml以上。 b.注意监测肝肾功能。 c.该类药物由于促进尿酸排泄，可能引起尿酸盐晶体在尿路沉 积，有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。 d.疗效：通常情况下服用苯溴马隆6-8天血尿酸值达到 357umol/l(6mg/dl)左右，坚持服用可维持体内血尿酸水平 正常。
痛风的定义

持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和
状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、
关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组 织损伤，出现临床症状和体征

痛风的属性 代谢性疾病 风湿性疾病 晶体相关性疾病 Metabolic Rheumatic Crystal disease disease arthropathies
HGPRT 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖转移酶
血尿酸水平升高的原因

排出减少 合成增加 混合
成年人的 高尿酸血症
排出减少占90％
无高尿酸血症无痛风
◆高尿酸血症是痛风最重要的生化基础
◆尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果 ◆痛风发生率与血尿酸水平显著正相关
高尿酸血症≠痛风
related
痛风的发病机制
嘌呤代谢紊乱使
尿酸排泄减少 尿酸产生过多
高尿酸血症
尿酸盐晶体沉积
痛风
痛风－异质性的（heterogenous)疾病
痛风性急性关节炎
高尿酸血症 痛风石形成及慢性关节炎 肾脏病变：慢性尿酸盐肾病
急性尿酸性肾病 泌尿系统尿酸性结石
高尿酸血症的定义

高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指370C时血清中尿酸含量 男性超过416μmol/L (7.0mg/dl)； 女性超过357μmol/L(6.0mg/dl)。

这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可 沉积在组织中，造成痛风组织学改变。
流行病学

亚洲地区发病率逐年升高，30岁以上的成年人高 尿酸血症的患病率为男件25.8％，女性15.0％， 有11.5％的男性和3％的女性高尿酸血症患者发展 为痛风 （台湾1991～1992） 痛风发病率逐年上升由0.34%(1998年上海）～ 1.33%（2004年南京）


用法：成人初始剂量一次50mg，一日1～2次，每周 可递增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次 服，一日最大量不得大于600mg。 Ccr<60ml/min，别嘌呤醇推荐剂量为50mg-100mg/ 日 Ccr<15ml/min 禁用 注意事项：别嘌呤醇常见的不良反应为过敏，重度 过敏者（迟发性血管炎，剥脱性皮炎）常致死，禁 用。肾功能不全增加重度过敏的发生危险，应用时 应注意监测。服用期间定期查肝肾功能、血常规， 肝肾功能和血细胞进行性下降停用。严重肝功能不 全和明显血细胞低下者禁用。
• 痛风最常见的、最初的临床表现 • 尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软 组织
痛风性关节炎发病机制

尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎 性因子（如IL-1等）和水解酶→导致细胞坏 死→释放出更多的炎性因子→引起关节软骨 溶解和软组织损伤→急性发作。
痛风急性发作诱因
饮酒
出血
高嘌呤饮食
创伤
急性痛（感染）
积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素

2006年欧洲抗风湿联盟（EULAR）关于痛风 防治建议强调，积极控制与HUA相关的心血 管危险因素如高血脂症、高血压、高血糖、 肥胖和吸烟，应作为HUA治疗的重要组成部 分
避免应用使血尿酸升高的药物


如噻嗪类利尿剂、环胞菌素、他克莫司、尼 古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。 对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免 应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水， 保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合 并HUA患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压 药物。
辅助检查
X线：
影像学
B超：
• 早期正常
• 软组织肿胀 • 关节软骨边缘破坏 • 骨质凿蚀样缺损 • 骨髓内痛风石沉积
静脉肾盂造影
X线检查
痛风
临床诊断标准
1、急性关节炎一次以上的发作 2、1天内炎症达高峰 3、单关节炎发作 4、发红复盖关节 5、1MTP疼痛或肿胀 6、单侧1MTP关节发作 7、单侧跗关节发作 8、痛风石（证实或可疑） 9、高尿酸血症 10、X线关节内偏心性肿胀 11、线皮质下囊肿无侵蚀 12、发作时关节液中MSUM微结晶 13、发作时关节液微生物培养阴性 须满足至少6条或以上标准
强化治疗 追求临床治愈
痛风临床诊疗指南（2013）解读
提 纲

背景与流行病学 痛风与高尿酸血症的定义 临床表现


辅助检查
痛风诊断


治疗方案及原则
进一步需要探讨的问题
背景




发病率各地不一 常常出现误诊 治疗不规范 饮食治疗的误区 何时给予降尿酸治疗存在争议 降尿酸治疗的目标与疗程存在争议 发病机制尚未完全清楚
降尿酸药物应用指征

朱深银等，医药导报，2006
邵继红等. 疾病控制杂志, 2004
尿酸的产生
5-磷酸核糖+ATP
PRPS
1-焦磷酸-5-磷酸核糖 腺苷酸
APRT
从 头 合 成 鸟苷酸 补 救 合 成 鸟嘌呤 降 解
次黄嘌呤核苷酸
HGPRT
腺嘌呤
XOR
次黄嘌呤 黄嘌呤 尿酸
8-羟基腺嘌呤
XOR
2,8-二羟基腺嘌呤
PRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶 XOR 黄嘌呤氧化还原酶
不溶性结晶而加重炎症反应
急性痛风性关节炎的治疗（2）

及早、足量使用，症状缓解后减停 急性发作时，不开始给予降尿酸药
已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药
间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗

生活方式调整
预防性使用小剂量秋水仙碱或NSAIDs在开始降
尿酸治疗的同时,进行降尿酸药物治疗

最小有效剂量，1个月—— 6个月
痛风性肾病

痛风性肾病：



慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿， 逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质 血症发展为尿毒症。 急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增 高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少 尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。 尿酸性肾结石：20％～25％并发尿酸性尿路结石， 患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。