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附件1：常州市医疗核心制度督查表序号制度名称制度内容督查方法1首诊负责制度（1）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
（2）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。
对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊；诊断不明确者收住主要临床表现相关科室或急诊病区。
（3）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
（4）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。
如为非所属专业疾病或多科疾病，应及时汇报上级医生,组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。
危重症患者如需检查、住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
（5）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
（6）对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人，首诊医师应积极抢救病人，在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底，不得以任何理由推诿和拖延抢救。
查看急诊科医师对急诊病人的首诊处理流程，抽查病区医师对转科、转院的掌握情况。
2三级医师查房制度《常州市三级医师查房规范（暂行）》（常卫医〔2008〕181号）查看主任医师查房，根据主任医师（含副主任医师）查房考核评分表评分，抽查运行病例，查看入院48小时内主治医师查房记录，主治医师每周查房不少于2次，主任医师每周查房不少于1次。
3疑难病例讨论制度（1）凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织疑难病例讨论。
（2）讨论由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
医疗核心制度检查表xx医院医疗核心制度检查表检查科室：日期：年月日检查者：检查内容。
检查项目。
是否掌握。
分值首诊医师负责制度。
首诊医师负责制度。
√。
7分转科、转院流程。
转科、转院流程。
√。
2分危重患者转移。
医护陪同。
√。
2.5分三级医师查房制度。
三级医师查房制度。
√。
8分主治医师查房记录。
入院48小时内主治医师。
√。
2分查房记录查房记录内容。
主治医师首次查房记录。
√。
2分是否充实。
主任医师查房记录。
√。
2分医师查房频率。
主治医师每周查房。
√。
2分次数大于2次，主任医师。
√。
2分每周查房次数大于1次疑难病例讨论制度。
疑难病例讨论制度。
√。
8分病例讨论记录。
疑难病例讨论记录本。
√。
2分规范性。
参与讨论人员规范。
√。
2分记录，记录规范性会诊制度。
会诊制度。
√。
11分急会诊。
急会诊到场时间。
√。
2.5分常规会诊。
会诊完成时间。
√。
2分会诊医师资质。
会诊医师资质。
√。
2.5分会诊记录规范性。
会诊记录规范性。
√。
2分危重患者抢救制度。
危重患者抢救制度。
√。
17分抢救设备状态。
抢救设备备用状态。
√。
2分抢救药品齐全性。
抢救药品齐全性。
√。
2分抢救药品效期。
抢救药品效期。
√。
2分抢救预案及流程。
抢救预案及流程。
√。
2分抢救记录及时性。
抢救记录及时完成。
√。
2分医师操作熟练度。
医师对抢救设备操作熟练。
√。
2.5分昏迷病人处理流程。
昏迷病人处理流程。
√。
2分手术分级管理制度。
手术分级管理制度。
√。
6分手术权限审批。
手术医师是否经过手术权限审批√。
2分手术权限。
是否按手术权限进行手术。
√。
2分术前讨论制度。
术前讨论制度。
√。
2分手术术前讨论。
三级以上手术是否均有术前讨论√。
2.5分参与人员。
手术者及护士长、责任护士是否√。
2.5分参加术前讨论并发言术前讨论记录。
术前讨论记录规范性。
√。
13分xx医院医疗核心制度检查表检查科室：日期：年月日检查者：检查内容。
检查项目。
是否符合规范。
分值首诊医师负责制度。
首诊医师负责制度。
核心医疗制度落实检查表
核心医疗制度落实检查表检查时间: 被检查科室: 检查人签字:
检查内容标准检查结果及存在问题 1、医生交接班制度有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范。
2、三级医师查房制度有科室大查房记录本，每周 1~2次，三级医师参加查房，有记录。
3、疑难重危病例、死亡病例有重危疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本，能够管理及时讨论并记录，至少有3名以上的副高人员参加发言。
4、核心制度知晓情况科室是否有相关的核心制度材料;医生对核心制度名称的知晓情况。
5、病历质量管理 (1)是否及时打印、签字(包括上级医师签字);(2)是否及时完成手术记录、有术者签名;(3)中等以上手术是
否有术前讨论;(4)诊疗常规落实情况(检查项目是否合
理，诊断是否及时、准确，治疗方案是否合理，高值耗材
和贵重药品使用是否合理);(5)医保、合疗病人是否有
医患协议书;(6)化验报告单是否及时粘贴。
6、临床用血管理输血申请单书写是否规范;是否签署《输血治疗同意书》; 是否检测输血全套;是否符合输血指征;是否履行输血审
批手续。
7、医疗质量安全管理有医疗质量安全管理记录本; 每月召开质量分析会1次并有记录。
注:核心制度包括:首诊(问)负责制度;三级医师查房制度;疑难病例讨论制度;会诊制度;危重患者抢救制度;手术分级制度;死亡病例讨论制度;分级护理制度;查
对制度;病历书写基本规范与管理制度;术前讨论制度;交接班制度;技术准入制度;临床用血管理制度。
分级护理制度(一)定义指医护人员根据住院患者病情和(或)自理能力对患者进行分级别护理的制度.(二)基本要求1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作准，制定本机构分级护理制度。
2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。
3.医护人员应当根据患者病情和(或)自理能力变化动态调整护理级别。
4.患者护理级别应当明确标识。
值班和交接班制度(一)定义指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊过程连续性的制度。
(二)基本要求1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。
2.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。
总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。
3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。
值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。
4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。
当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。
5.各级值班人员应当确保通讯畅通。
6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。
7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。
8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认查对制度(一)定义指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。
(二)基本要求1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。
2.每项医疗行为都必须查对患者身份。
应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。
为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。
用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。
3.医疗器械设备药品标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。
医疗质量安全十八项核心制度督查表督导日期：年月日序号项目十八项核心制度认识情1况2首诊负责制度3三级医师查房制度4医患沟通制度5疑难病例谈论制度6会诊制度7术前谈论制度8死亡病例谈论制度9急危重患者抢救制度要求检查结果及存在问题资料可否齐全，必要时抽查科室 2 位医师 18 项核心制度认识情况。
履行首诊负责制，转科、转院流程履行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历。
抽查 2 份运行病历和住院病人：及时查房并书写查房记录、记录规范。
查察医务人员余患者沟通情况（1 ）有疑难病例谈论本；（ 2）参加疑难病例谈论的人员应有三级医师；（ 3）谈论记录可否规范（记录发言人详尽建议、谈论总结建议、字迹潦草清楚、记录医师签字等）；（4）疑难病例谈论记录应另立专页，且内容应与记录本内容一致。
院内会诊按规准时限到位、规范书写会诊单及会诊记录、邀请外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质。
抽查 2 份运行手术的病历和住院病人，查术前进行谈论、术前谈论内容规范。
应一周内进行死亡病例谈论、谈论内容规范（据登记本追查病素来定判断）。
按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后 6 小时内据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范。
10查对制度11病历书写基本规范12交接班制度13手术分级管理制度14分级护理制度手术安全核查与风险评15估制度16临床用血审察制度17新技术准入制度18院长行政查房制度19医疗安全责任制度履行到位科室有病历质控小组与质控制度。
抽查 2 份运行病历和住院病人，查可否严格履行《病历书写质控核查评分标准》推行细则要求，病历书写规范；病历的归档管理吻合要求。
及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特别患者，必定做好床前交接班；有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范（查察记录）。
严禁超范围手术，可否进行手术评估、手术安全核查。
神经外科护理核心制度检查记录表核心制度一、护理核对制度二、交接班制度三、医嘱履行制度四、分级护理制度检查内容时间被检查人检查状况详见《护理核心制度》1.护士能否严格履行核对制度，能否进行三查八对。
2.护士能否采纳两种方式核对患者。
3.取血时能否三查八对。
4.手术前核对能否仔细核对。
1.能否准时交接班，仔细换班。
2.能否床头换班要点突出、记录完好。
3.毒麻药品、急救物件能否处于完满状态。
1.暂时医嘱能否在规准时间内履行。
2.能否依据口头医嘱履行程序工作。
3.护士在电脑上转抄医嘱能否实时认真。
4.医嘱履行时否双人核对并署名。
1.能否依据患者的轻重缓急为患者分护理级别。
2.能否依据护理级别对患者进行分级护理。
3.能否对危重患者严实察看病情变化及生命体征，遵医嘱赐予相应治疗及护理4.一级护理每 1 小时巡视患者，二级护理每 2 小时巡视患者，三级护理每 3 小时巡视患者。
1.能否有未独立执业资格的护理人员书五、写护理文件。
护理文件 2.护理文件能否客观、真切、正确、及书写管理时、完好能否有刮、粘、涂现象。
制度 3.急救患者后能否在急救结束后6h内据实补记，并加以注明。
1.急救药品、物件、器材、敷料能否放指定地点。
2.每班能否检查急救物件的数量及性能六、能否完满。
急救工作3.急救室使用后能否整理、洁净、消毒。
制度药品用补齐。
4.护士能否掌握急救仪器的使用及急救技术。
1.能否掌握无菌和灭菌的观点2.次性使用的医疗器材能否“一人一用七、一灭菌”不得重复使用。
消毒隔绝3.无菌物件能否有过期使用现象。
制度4.各项医疗垃圾及生化垃圾分类能否明确。
1.能否达到基础护理合格率≥ 90%。
危重病人护理合格率≥ 90%。
急救药品物件完满率 100%。
护理文件书写合格率≥八、90%。
护理质量 2.能否对科室护理人员进行“三基三严”管理制度培训、查核记录。
3.能否有要点护理环节的管理，应急预案及办理程序。
4.能否完美专项护理的质量管理制度。
医疗核心制度督查表XXX医疗核心制度检查表检查科室：__________________ 检查日期：__________________ 考核月份：__________________ 检查部门：__________________序号考核项目分值考核要点考核方法1 抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。
核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
2 门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。
3 抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。
4 了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
5 无转诊制度和规定，扣2分。
6 对转科、转院流程不掌握的每人扣2分7 在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
8 随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握知晓情况。
9 首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
10 首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；危急病人先抢救再办有关手续；首诊病例转诊符合程序规定和制度。
11 经治医师查房，每日两次查房，上下午各一次；主治医师查房，每周两次查房；节假日每日巡视性查房一次；副主任/主任医师查房，每周一次；科主任查房，每周一次，遇到疑难、危重病人，必须立即主持召开病例讨论。
12 危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；有危重病例管理和报告制度；抢救设备齐全，流程合理；抢救指征明确，效果评价适度，有依据；各种记录及时，详细。
13 查阅科室急救组织，如无扣5分；抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；其它不合格，每项扣2分。
14 抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况。
