上消化道大出血116例临床分析

中国现代医药杂志２００８年２月第１Ｏ卷第２期ＭＭＪＣ，Ｆｅｂ　２００８，Ｖｏｌ　１０，Ｎｏ．２　

上消化道大出血ｌｌ６例临床分析　

李炳健朱晓峰　

急性上消化道大出血是指由呕血、便血（大量黑便）导致　

血压、脉搏明显改变或血红蛋白浓度从正常时的１３０－１５０ｇ／Ｌ　

下降到１００ｇ／Ｌ以下，或血细胞比容短时间内下降到３０％１：，２　

下…。我院外科自２００２年１月～２００７年１０月收治上消化道大　

出血ｌ１６例，现报道如下。　

１资料与方法　

１．１一般资料本组男８７例，女性２９例，年龄２２—７８岁。　

１．２诊断方法上消化道大出血的诊断根据临床表现、化验　

及胃镜检查等综合判断。　

１．３临床表现起病时呕血者１６例，血便者２３例，呕血伴血　

便者７７例，休克３２例，伴胸闷、心悸、头晕者７３例，腹痛５２　

例，血红蛋白＜９０ｇ／Ｌ者１０７例。　

１．４出血原因　十二指肠球部溃疡５０例（４３．１０％），食管胃底　

静脉曲张破裂出血２５例（２１．５５％），胃溃疡９例（７．７６％），复　合溃疡７例（６．０３％），胃癌１２例，应激性溃疡１０例，Ｄｉｅｕｌｏ．　

ｆｏｙ病２例。空肠恶性纤维组织细胞瘤１例。　

１．５治疗方法本组手术治疗ｌ１０例，其中急诊手术３８例。　

术式有：胃大部分切除术７０例（其中２２例行缝扎出血点溃　

疡旷置胃大部分切除术）．贲门周围血管离断术２２例（其中５　

例加吻合器食管下段横断吻合术），门腔限制性分流术１例，　

脾肾分流术２例，胃癌根治Ｄ，或Ｄ．　１０例，胃大部分切除＋　

迷走神经干切断术２例。全胃切除术１例，胃去动脉术１例，　

空肠部分切除术１例。　１．６治疗结果及并发症　治愈ｌ１０例，治愈率９４．８３％，死亡６　

例（其中５例为急诊手术），死亡率为５．１７％，急诊手术死亡率　

１３．１６％（５／３８）高于择期手术死亡率１．３９％（１／７２），　＝４．５９，Ｐ＜　０．０５。死亡原因：肝功能衰竭３例，心力衰竭１例，心肌梗塞１　

例．肺部感染１例。术后并发症１７例，其中术后再出血５例，　

切口感染、切口裂开３例．肺部感染２例，粘连性肠梗阻２　

例．十二指肠残端瘘１例等。　

２讨论　

２．１上消化道大出血病因诊断主要根据病史、体查、纤维胃　

镜、选择性腹腔动脉造影及放射性核素、手术探查等作出诊　

断。病史和体查对上消化道出血的病因诊断有一定的帮助，　

但正确诊断率不高，对于只有呕血或只有便血的患者，诊断　

作者单位：５１２０２６广东省韶关市粤北人民医院普外科　・７５・　

・临床经验・　

较困难．需要做进一步的检查。急诊胃镜检查一般指上消化　

道大出血后２４小时或４８小时内进行者［２１。急诊内窥镜检查　

被认为是目前诊断上消化道大出血原因及部位的最好方法，　

诊断率高达８０％～９４％［３】。本组急诊胃镜确诊率为９９．１４％　

（１１５／１１６），均为２４小时内检查。急诊胃镜检查特别是对急性　

胃粘膜病变的诊断有决定性的意义，原因是急性胃粘膜病变　

比较表浅．而胃粘膜的再生修复能力很强，大多数损害能在　短时间内愈合，因此胃镜检查越早，确诊率越高［４１。急诊胃镜　

除了能迅速明确出血原因．还可根据病情进行相应的内镜治　

疗达到控制止血．预防再出血目的。常用的内镜下止血方法　及机制为：①局部喷洒止血药如凝血酶、去甲肾上腺素、立止　

血、孟氏液、组织胶合物、中药五倍子等，通过闭塞病灶周围　

血管起到止血作用；②注射肾上腺素高渗盐水、无水乙醇、乙　

氧硬化醇等便血管内血栓形成．周围组织坏死后继发纤维形　

成而发挥作用：③将血管夹置于出血部位夹闭出血血管．起　

机械压迫作用；④应用微波、激光、热探头等在出血部位产生　

的热效应，使组织凝固，达到止血效果；⑤曲张血管套扎等。　选择性腹腔动脉造影对内镜检查仍不能确定出血部位的患　

者，可行选择性腹腔动脉造影术，特别是对出血速度较快者，　

每分钟大于０．５ｍ１．往往能有所帮助。同时可找到出血部位后　

经导管行栓塞术。核素检查常用静脉注射９９锝标记的红细　

胞，行腹部扫描，只要出血达０．０５～０．１ｍｌ／Ｌ以上，核素即能聚　

集在溢血部位显像，但定位精确性有限。对部位不明的上消　

化道大出血．经过积极初步处理，血压、脉率仍不稳定，应考　

虑早期剖腹探查，以期找到病因，进行止血［５１。但一般不要轻　

易采用。必要时术中胃镜协助诊断，本组１例。　

２．２上消化道大出血的治疗　由于各种止血方法的不断改　

进。约８０％的上消化道出血患者可经非手术方法达到止血目　的［５１。吴志强等同报道，内镜治疗上消化道大出血总有效率达　

９０％。本组胃镜治疗止血有效率为８７．０７％（１０１／１　１６）。因此对　

上消化道大出血患者，特别是高龄、高危者，先行非手术治　

疗。通过内镜止血等非手术治疗，虽然不能完全替代手术，却　

使更多的患者渡过急性出血期。减少并发症及病死率较高的　

急诊手术。本组急诊手术死亡率较高（Ｐ＜０．０５）。　

２．２．１非手术治疗：①补充血容量：快速输入晶体液及胶体液，　

配血及输血，输血量应以使患者血色素达７０ｇ／Ｌ以上，红细胞　压积３０％以上为准；②口服或胃管注入止血药：如去甲肾上　

腺素冰盐水洗胃，口服凝血酶等：③静脉使用止血药：如立止　

血、止血芳酸、维生素Ｋ１等；④降低门静脉压药物及抑制胃　

酸分泌和保护胃粘膜药物：垂体后叶素、生长抑素、

Ｈ　受体阻　维普资讯 http://www.cqvip.com ．７６．　中国现代医药杂志２００８年２月第１Ｏ卷第２期ＭＭＪＣ，Ｆｅｂ　２００８，Ｖｏｌ　１０，Ｎｏ．２　

滞剂（雷尼替丁、法莫替丁、西米替丁）、质子泵阻滞剂（奥美　拉唑）等；⑤三腔二囊管压迫止血；⑥内镜止血。　

２＿２＿２手术适应征：经严格非手术治疗无效者，应及时手术。　下例情况应考虑急诊手术：①短时间内大量出血，患者很快　

进人休克；②过去有类似大出血病史；③胃癌或胃溃疡患者：　

④胃镜检查为球后溃疡出血；⑤年龄在５０岁以上者，有动脉　

硬化出血难以停止。　

２＿２．３术式选择：①胃十二指肠溃疡大出血：一般在患者情况　允许时，尽量切除胃十二指肠球部溃疡。当局部条件无法切　

除时，应行缝扎溃疡出血点，同时结扎相应的供血动脉，而后　

行溃疡旷置胃大部分切除术。对患者一般条件差或病变复杂　患者，可选用迷走神经干切断加幽门成形及溃疡出血点缝扎　

术；②应激性溃疡患者，多经内科保守治疗可止血．如经积极　

内科措施处理仍不能止血，可手术行胃大部切除加速走神经　

干切断术，一般不宜行全胃切除术．亦可行胃去动脉术　．本　

组１例；⑧胃癌患者：应争取行根治性胃癌切除术。凡不能行　

姑息性切除术者，或合并幽门梗阻者可考虑采用旨在止血、　解除梗阻的胃癌周围血管缝扎加胃空肠转流术ｌｌ＿；④门静脉　高压症所致上消化道大出血：贲门周围血管离断术适应于大　

部分门静脉高压症有食管静脉、胃底静脉曲张的患者．不但　能够完全阻断食管、胃底曲张静脉的反常血流．达到立即而　确切的止血，且由于操作易于掌握。可在基层医院中推广采　

用　。本组贲门周围血管离断术为本病主要术式。　

参考文　献　

１　陈军，林言箴．胃癌合并急性大出血的诊治经验［Ｊ］．中国实用外科　杂志，２００５，２５（７）：３９４—３９６　２　越成信，赵光程，王有德．上消化道大出血的诊断和手术治疗［Ｊ］．　临床外科杂志，１９９４，２（６）：２８２—２８３　

３　盂宪民，张德恒．上消化道大出血ｆＪ］．普外科临床，１９９２，８（７）：　３７３－３７６　４　胡正操．急诊胃镜检查对上消化道出血诊断价值探付ｆｊ］．广西医　学，２００３，２５（２）：２２５　５　吴在德主编．外科学［Ｍ】．５版一Ｅ京：人民卫生出版社，２０００：６３６—　６４０　６　吴志强，殷健，陈立新，等．上消化道大出血３９１例急诊内镜诊治　分析ｆＪ］．中华消化内镜杂志，２００１，１８（１）：４５　７　许端云，吴浩亮，蒋小春，等．胃去动脉术治疗急性胃粘膜病变大　出血［Ｊ］．中华外科杂志，１９９６，３４（１）：３６—３９　（收稿：２００７．１２－０６）　

超声诊断胎儿睾丸鞘膜积液１例　

肖晓刚　

患者，女，２６岁，妊娠９月。超声检查：胎头位于耻上，颅　

骨光环连续，ＢＰＤ：９．２ｃｍ，ＦＬ：６．９ｃｍ，胎心规律，心率１４２次／　

分，脊柱排列整齐，四肢显示清，胎盘后壁，Ⅱ级，胎儿双侧阴　囊内充满液体，最大厚度２．３ｃｍ（见图１）。超声提示：①宫内　

孕单活胎；（　晚孕头位；③双侧睾丸鞘膜积液。　

图１胎儿双侧睾丸鞘膜积液声像图　

作者单位：１０００７４北京，中国航天科工集团７３１医院　讨论孕晚期，胎儿睾丸在下降的过程中，附着于睾丸　

上的腹膜也随之下降，形成腹膜鞘突，随后，从内环至睾丸上　

方的鞘突逐渐萎缩闭合，不同部位闭合不全．加之鞘膜的分　

泌吸收失衡而形成积液。有学者认为睾丸鞘膜积液在男性胎　

儿中很常见…，但多不需要治疗，出生几个月后多可自行吸收　消退。　

参考文　献　

张歧山，郭应禄主编．泌尿系超声诊断治疗学一Ｅ京：人民卫生出　版社．２００１．１：２５８—２５９　

（收稿：２００７．１１－２３）

　维普资讯 http://www.cqvip.com