【综述】中枢性尿崩症的病因和影像表现（三）：手术创伤、自身免疫、肉芽肿和炎症等

【综述】中枢性尿崩症的获得性形式：疾病机制《Best Practice & Research,Clinical Endocrinology & Metabolism 》 2020 年7月美国Georgetown University的Joseph G Verbalis 撰写的综述《中枢性尿崩症的获得性形式:疾病机制。

Acquired forms of central diabetes insipidus: Mechanisms of disease》（doi: 10.1016/j.beem.2020.101449.）。

【摘要】获得性中枢性尿崩症的大多数病例是由于以下原因造成的神经垂体破坏:1)解剖性损伤，因压力或浸润破坏加压血管加压素神经元（the vasopressin neurons）；2)手术或头部创伤破坏血管加压素神经元;3)血管加压素神经元的自身免疫性破坏。

由于血管加压素神经元位于下丘脑，而因为垂体后叶只是轴突末梢的位置，并且将血管加压素分泌到血液中，局限于蝶鞍的病变通常不会引起尿崩症。

此外，神经垂体合成垂体血管加压素的能力大大超过人体的需要，需要破坏80-90%的下丘脑垂体血管加压素神经元才产生尿崩症。

因此，即使是鞍区和鞍上区的大的病变，通常也不会与水稳态受损（impaired water homeostasis）有关，除非进行手术切除。

无论中枢性尿崩症的病因如何，血管加压素分泌不足或缺失都会导致尿浓度受损，进而导致多尿。

在大多数情况下，继发性多饮能够维持水的体内平衡，但代价是经常口渴和饮水。

然而，调节血管加压素神经元活动的下丘脑前部的渗透压感受器（osmoreceptors）被破坏会导致口渴以及血管加压素部分的缺失，导致严重的慢性脱水和高渗透压。

血管加压素不足还导致肾脏集合管主要细胞中水通道蛋白-2的合成下调，引起继发性肾源性尿失禁。

因此，中枢性尿崩症（CDI）患者需要几天的血管加压素治疗才能达到最大的尿液浓度。

中枢性尿崩症一概述中枢性尿崩症（central diabetes insipidus，CDI）是各种原因（如颅脑损伤、炎症、垂体和/或下丘脑肿瘤及手术）引起下丘脑、垂体柄和垂体后叶损伤，导致下丘脑-垂体后叶抗利尿激素合成、分泌或转运障碍所致、以多尿和烦渴为临床表现的疾病，病变涉及下丘脑渗透压感受器、视上核、室旁核和视上垂体束、垂体柄和垂体后叶等结构，但累及垂体后叶者鲜有引起永久性尿崩症者。

上述“中枢性”尿崩症主要是与“肾性”尿崩症相对而言，后者是由于肾脏抗利尿激素的作用抵抗或不敏感，致使尿液浓度功能下降而引起的多尿症。

尿崩症发生率为1/25000，男女发病率相近，发病年龄在8～12岁和25～40岁之间。

二病因主要为垂体或下丘脑的创伤、手术、肿瘤和肉芽肿等，具体包括：1.约30%为原发性，病因不明。

2.25%为颅内良性或恶性肿瘤引起，如颅咽管瘤、松果体瘤，肺癌、白血病、淋巴瘤。

3.16%为颅脑损伤所致，常因损伤下丘脑或垂体后叶所致，垂体柄损伤越接近垂体，尿崩症的持续性和严重性越轻。

4.其他疾病，如缺氧性脑病、组织细胞增多症等浸润性疾病，神经性厌食，颅内血管性疾病（如脑动静脉畸形），前交通动脉瘤、脑炎或脑膜炎、Wegener肉芽肿、淋巴性垂体炎等。

5.特发性家族性尿崩症极少见，常伴随糖尿病、视神经萎缩和听力障碍。

6.药物，如乙醇、苯妥英钠；外源性肾上腺皮质激素等抑制抗利尿激素分泌。

7.经鼻蝶切除垂体瘤的患者有10%～20%出现尿崩症，切除大腺瘤的患者出现尿崩症者可达60%～80%。

抗利尿激素由视上核和室旁核分泌，经垂体门脉系统（包括垂体柄和垂体后叶）进入系统循环，主要作用于肾脏，通过改变肾脏远曲小管和集合管的V2（水孔蛋白-2）受体，改变对水的通透性，发挥对水分重吸收的作用。

上述各种原因（如颅脑损伤、炎症、垂体和/或下丘脑肿瘤及手术）引起下丘脑、垂体柄和垂体后叶损伤，导致下丘脑-垂体后叶抗利尿激素合成、分泌或转运障碍即可引起中枢性尿崩症。

尿崩症的病因与发病机制尿崩症是由于下丘脑一神经垂体病变引起精氨酸加压素（AVP）又称抗利尿激素（ADH）分泌不足（中枢性尿崩症，CDI），或肾脏病变引起肾远曲小管、集合管上皮细胞AVP受体和（或）水孔蛋白（AQP）及受体后信息传递系统缺陷，对AVP失去反应（肾性尿崩症，NDI）所致的一组f临床综合征。

其临床特点是多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿。

病因和发病机制（一）中枢性尿崩症任何导致AVP合成、分泌与释放受损的情况均可引起本症的发生，CDI的病因有原发性、继发性与遗传性三种。

1.原发性原因不明，占尿崩症的50％-60％。

部分患者在尸检时可发现下丘脑视上核及室旁核细胞明显减少或消失，Nissil颗粒耗尽，AVP合成酶缺陷，且在血循环中存在针对下丘脑神经核团的自身抗体。

2.继发性常见于：①头颅外伤及垂体下丘脑手术：是CDI的常见病因。

以脑垂体术后一过性CDI最常见。

如手术造成正中隆突以上的垂体柄受损，则可导致永久性CDI。

②肿瘤：尿崩症可能是蝶鞍上肿瘤所致的最早临床症状。

常见肿瘤包括：垂体瘤、颅咽管瘤、胚胎瘤、松果体瘤、胶质瘤、脑膜瘤、转移瘤（肺癌、乳腺癌、直肠癌、白血病）等。

③肉芽肿：结节病、组织细胞增多症、类肉瘤、黄色瘤等。

④感染性疾病：脑炎、脑膜炎、结核、梅毒等。

⑤血管病变：动脉瘤、主动脉冠状动脉搭桥。

⑥其他：自身免疫性病变也可引起CDI，血清中存在抗AVP细胞抗体。

妊娠后期和产褥期可发生轻度尿崩症与其血液中AVP降解酶增高有关。

希恩综合征应用考的松治疗后也可表现出尿崩症症状。

3.遗传性可为X-连锁隐性、常染色体显性或常染色体隐性遗传。

（考试大网站整理）X-连锁隐性遗传方式者由女性遗传，男性发病，杂合子女孩可有尿浓缩力差，一般症状轻，可无明显多饮多尿。

家族性常染色体显性遗传可由于AVP前体基因突变，AVP载体蛋白基因突变引起。

现已发现一部分家族性CDl患者存在AVP-NPⅡ基因突变。

AVP突变可引起前体折叠、加工、降解等方面的障碍，继而引起AVP神经元的损害。

中枢性尿崩症引言中枢性尿崩症（Central Diabetes Insipidus，CDI）是一种以多饮、多尿为主要特征的疾病，与抗利尿激素缺乏有关。

本文将对中枢性尿崩症的病因、症状、诊断以及治疗方法进行详细阐述。

病因中枢性尿崩症的最主要原因是抗利尿激素缺乏，具体可分为两种情况：神经性尿崩症和非神经性尿崩症。

神经性尿崩症神经性尿崩症是由于垂体后叶抗利尿激素——尿崩素（ADH）分泌不足或缺乏所致。

此种情况可能是由于下丘脑或垂体后叶病变引起的，如肿瘤、手术、颅外伤、感染等。

非神经性尿崩症非神经性尿崩症是由于下丘脑或垂体激素不足以及其他原因导致的。

常见的原因包括药物（如利尿剂、锂盐）、电解质紊乱（如低钠血症）、特发性、遗传性以及垂体或下丘脑的先天性发育异常等。

症状中枢性尿崩症的主要症状包括多饮、多尿、夜尿增多等。

•多饮：患者持续感到口渴，严重时可达到每天喝水几十升的程度。

•多尿：尿量明显增多，尿液呈无色透明状，无味。

•夜尿增多：晚上睡前需要多次起床排尿，严重影响睡眠质量。

诊断中枢性尿崩症的诊断需要综合考虑病史、症状、体征以及实验室检查结果等。

以下是常用的诊断方法：1.病史和症状询问：医生会详细询问患者的病史以及多饮、多尿的症状情况。

2.尿检：尿液常规检查可以排除尿路感染等其他疾病。

3.血液检查：包括电解质水平、尿渗透压等指标。

4.抗利尿激素试验：医生会进行抗利尿激素试验，以确定是否存在抗利尿激素缺乏。

治疗方法中枢性尿崩症的治疗主要目标是控制症状、纠正水电解质紊乱以及治疗病因。

以下是常用的治疗方法：1.补充抗利尿激素：对于神经性尿崩症，可以通过给予合成抗利尿激素（例如口服或滴鼻给予脉息通）来缓解症状。

2.治疗病因：如果可能，需要针对引起尿崩症的病因进行相应治疗，如手术切除肿瘤、纠正电解质紊乱等。

3.饮食调节：患者需要补充足够的水分以满足多尿的需求，同时注意控制盐分的摄入。

结论中枢性尿崩症是一种以多饮、多尿为主要特征的疾病，严重影响患者的生活质量。

中枢性尿崩症病例分享、发病机制及中枢神经系统生殖细胞瘤临床表现、高发人群、临床诊断、远期副作用和治疗措施病例分析11岁男孩，以“口渴、多饮、尿频5月余，加重1月”为主诉入院，患儿近5月来，小便次数明显增多，每日十几次，甚则二十余次，夜尿4~5次，每次尿量多，尿无明显异味，无尿痛、血尿，同时伴有多饮、口渴症状，体重无明显变化。

既往健康状况良好，父母体健。

个人史：第1胎，足月顺产，生长发育正常，母亲孕期体健，无特殊服药史。

入院诊断：多尿查因：尿崩症？糖尿病？一般临床上常见小儿尿频常见原因包括：泌尿系感染、糖尿病、尿崩症、精神性烦渴等等，需要完善生化、内分泌及免疫等相关检查协助排查。

诊断疑难点：1.患儿尿频、无尿痛，无发热，尿组合未见白细胞及白细胞酯酶、亚硝酸盐阴性，不支持泌尿系感染。

2.入院后监测随机血糖及餐后2小时血糖、糖化血红蛋白及外院糖耐量试验未见异常，不支持糖尿病诊断。

3.入院查甲功提示：TSH下降，TT3、FT3升高，TT4下降；肾素、醛固酮水平较正常升高、皮质醇低，ACTH水平正常，且24小时尿量多（4L），尿比重偏低（1.005），尿钠低，考虑中枢性尿崩症？TSH 下降，TT3、FT3升高，系垂体功能下降导致甲状腺反馈性分泌增强；尿量增多导致的反馈性肾素、醛固酮升高。

4，入院后查相关抗原提示AFP明显升高，原因是什么？根据患儿多尿、多饮症状及入院内分泌、生化、尿液检查，基本判断是中枢性尿崩症。

中枢性尿崩症的发病机制中枢性尿崩症根据发病原因可分为特发性中枢性尿崩症和继发性中枢性尿崩症。

继发性中枢性尿崩症常见原因有颅内肿瘤、颅内感染、头颅损伤（外伤或手术）、组织细胞增生症等，致使下丘脑、神经垂体受损，引起AVP分泌不足，远曲小管、集合管上皮对水通透性减低，重吸收减少，导致尿量增多。

引起尿崩症常见的肿瘤有生殖细胞瘤、颅咽管瘤和转移瘤等，其中生殖细胞瘤是引起儿童尿崩症最常见的颅内肿瘤。

随后给患儿完善颅脑+垂体增强Mr检查，提示鞍山池扩大，内见一类圆形肿块影，大小约33×25×32mm，1W1呈等低信号，T2W1及水抑制序列呈稍高信号，信号混杂，病灶呈明显不均匀强化，其内短T2信号影未见强化。

中枢性尿崩症的病因中枢性尿崩症的病因任何导致AVP合成、分泌与释放受损的情况均可引起本症的发生，CDl的病因有原发性、继发性与遗传性三种。

1.原发性原因不明，占尿崩症的50％-60％。

部分患者在尸检时可发现下丘脑视上核及室旁核细胞明显减少或消失，Nissil颗粒耗尽，AVP合成酶缺陷，且在血循环中存在针对下丘脑神经核团的自身抗体。

2.继发性常见于：①头颅外伤及垂体下丘脑手术：是CDl的常见病因。

以脑垂体术后一过性CDl最常见。

如手术造成正中隆突以上的垂体柄受损，则可导致永久性CDl.②肿瘤：尿崩症可能是蝶鞍上肿瘤所致的最早临床症状。

常见肿瘤包括：垂体瘤、颅咽管瘤、胚胎瘤、松果体瘤、胶质瘤、脑膜瘤、转移瘤（肺癌、乳腺癌、直肠癌、白血病）等。

③肉芽肿：结节病、组织细胞增多症、类肉瘤、黄色瘤等。

④感染性疾病：脑炎、脑膜炎、结核、梅毒等。

⑤血管病变：动脉瘤、主动脉冠状动脉搭桥。

⑥其他：自身免疫性病变也可引起CDl，血清中存在抗AVP细胞抗体。

妊娠后期和产褥期可发生轻度尿崩症与其血液中AVP降解酶增高有关。

希恩综合征应用考的松治疗后也可表现出尿崩症症状。

3.遗传性可为X-连锁隐性、常染色体显性或常染色体隐性遗传。

X_连锁隐性遗传方式者由女性遗传，男性发病，杂合子女孩可有尿浓缩力差，一般症状轻，可无明显多饮多尿。

家族性常染色体显性遗传可由于AVP前体基因突变，AVP载体蛋白基因突变引起。

现已发现一部分家族性CDl患者存在AVP-NPⅡ基因突变。

AVP突变可引起前体折叠、加工、降解等方面的障碍，继而引起AVP神经元的损害。

Wolfram综合征或称DIDMOAD综合征，临床症状包括尿崩症、糖尿病、视神经萎缩和耳聋，为一种常染色体隐性遗传疾病，常为家族性，病人从小多尿，本症可能因为渗透性感受器缺陷所致。

【综述】中枢性尿崩症的神经影像（下）：创伤、遗传、炎性、炎症、其他《Handbook of Clinical Neurology》2021年8月刊载[181:207-237.]美国和爱尔兰的 Terence Patrick Farrell, Niamh CatherineAdams, Seamus Looby撰写的综述《中枢性尿崩症的神经影像。

Neuroimaging of centraldiabetes insipidus 》(doi: 10.1016/B978-0-12-820683-6.00016-6.)。

中枢性尿崩症(CDI)继发于下丘脑-神经垂体系统(HNS)精氨酸加压素肽的合成或分泌的不足。

以稀释尿(250mOsm/L)多饮多尿(成人尿量30mL/kg/天，儿童尿量2l/m2/24h)为特征。

它可以由任何影响HNS的一个或多个组成部分的病变造成，包括下丘脑渗透压感受器、视上核或室旁核、下丘脑正中隆起、漏斗部、垂体柄或垂体后叶（including the hypothalamic osmoreceptors, supraoptic or paraventricular nuclei, and medianeminence of the hypothalamus, infundibulum, stalk or the posteriorpituitary gland）。

MRI是评估下丘脑-垂体轴(HPA)的首选成像方式，一个专门的垂体或鞍区协议是必不可少的。

CT可以提供补充的诊断信息，当MRI有禁忌证时也有价值。

最常见的原因是HPA的良性或恶性肿瘤(25%)，手术(20%)和头部外伤(16%)。

高达30%的患者没有确定病因，被归类为特发性CDI。

在评估CDI 患者时HNS的解剖学和生理学知识至关重要。

MRI结合临床和生化评估确定CDI病因，以利于针对性治疗。

本章阐述了CDI在神经影像学上的各种原因和影像相关性，讨论了最佳的成像协议，并修订了解释这些研究所需的详细神经解剖学。

尿崩症是怎么回事？*导读：本文向您详细介绍尿崩症的病理病因，尿崩症主要是由什么原因引起的。

*一、尿崩症病因*一、发病原因1.中枢性尿崩症任何导致AVP合成、分泌与释放受损的情况都可引起本症的发生，中枢性尿崩症的病因有原发性、继发性与遗传性3种。

(1)原发性：病因不明者占1/3～1/2。

此型患者的下丘脑视上核与室旁核内神经元数目减少，Nissil颗粒耗尽。

AVP合成酶缺陷，神经垂体缩小。

(2)继发性：中枢性尿崩症可继发于下列原因导致的下丘脑-神经垂体损害，如颅脑外伤或手术后、肿瘤(包括原发于下丘脑、垂体或鞍旁的肿瘤或继发于乳腺癌、肺癌、白血病、类癌等恶性肿瘤的颅内转移)等;感染性疾病，如结核、梅毒、脑炎等;浸润性疾病，如结节病、肉芽肿病(如 Wegener肉芽肿)组织细胞增生症Hand-Schüller-Christian病;脑血管病变，如血管瘤;自身免疫性疾病，有人发现患者血中存在针对下丘脑AVP 细胞的自身抗体;Sheehan综合征等。

(3)遗传性：遗传方式可为X连锁隐性遗传、常染色体显性遗传或常染色体隐性遗传。

X连锁隐性遗传方式者多由女性遗传，男性发病，杂合子女孩可有尿浓缩力差，一般症状轻，可无明显多饮多尿。

wolfrarn综合征或称DIDMOAD综合征，临床症群包括尿崩症、糖尿病、视神经萎缩和耳聋，它是一种常染色体隐性遗传疾病，常为家族性，病人从小多尿，本症可能因为渗透压感受器缺陷所致。

2.肾性尿崩症肾脏对AVP产生反应的各个环节受到损害导致肾性尿崩症，病因有遗传性与继发性两种。

(1)遗传性：呈X-连锁隐性遗传方式，由女性遗传，男性发病，多为家族性。

近年已把肾性尿崩症基因即G蛋白耦联的AVP-V2R基因精确定位于X染色体长臂端粒Xq28带上。

(2)继发性：肾性尿崩症可继发于多种疾病导致的肾小管损害，如慢性肾盂肾炎、阻塞性尿路疾病、肾小管性酸中毒、肾小管坏死、淀粉样变、骨髓瘤、肾脏移植与氮质血症。

小儿尿崩症一概述尿崩症一般分为原发性尿崩症、继发性尿崩症及遗传性尿崩症三种，临床上按发病部位可分为中枢性尿崩症及肾性尿崩症两大类。

尿崩症患者男性多于女性。

自生后数月到少年时期任何年龄均可发病，多见于儿童期，年长儿多突然发病，也可渐进性。

二病因1.中枢性尿崩症（ADH缺乏性尿崩症）中枢性尿崩症由ADH缺乏引起，下丘脑及垂体任何部位的病变均可引起尿崩症，其中因下丘脑视上核与室旁核内神经元发育不良或退行性病变引起的最多见，在以往报道中约占50%。

有一些中枢性尿崩症实际上是继发于颅内肿瘤，往往先有尿崩症，多年后才出现肿瘤症状，所以必须高度警惕，定期做头颅影像学检查。

遗传性（家族性）尿崩症较少见，仅占1%左右，一般是常染色体显性遗传，有人认为是产生ADH的细胞数减少乃至缺如所致。

在中枢性尿崩症中有一部分是由于颅内各种病变所致，如肿瘤（多见颅咽管瘤和松果体瘤，约占70%）、肉芽肿、炎症、颅脑外伤、脑血管病变、手术或头颅放疗等均可引起尿崩症。

其中由肿瘤引起的中枢性尿崩症在小儿至少占30%。

新生儿期的低氧血症、缺血缺氧性脑病可在儿童期发生尿崩症。

2.肾源性尿崩症肾源性尿崩症是一种遗传性疾病，为X伴性隐性遗传，少数为常染色体显性遗传。

由于中枢分泌的ADH无生物活性或ADH受体异常，ADH不能与肾小管受体结合或肾小管本身缺陷等，所致远端肾小管对ADH的敏感性低下或抵抗而产生尿崩症。

该型也可由于各种疾病如肾盂肾炎、肾小管酸中毒、肾小管坏死、肾脏移植与氮质血症等损害肾小管所致。

三临床表现尿崩症患者男性多于女性。

自生后数月到少年时期任何年龄均可发病，多见于儿童期，年长儿多突然发病，也可渐进性。

1.多尿或遗尿常是父母最早发现的症状。

排尿次数及尿量增多，每天尿量多在4L以上，多者达10L以上（每天300～400ml/kg或每小时400ml/m2，或者每天3000ml/m2以上）。

晨尿尿色也可清淡如水。

2.多饮在婴儿表现喜欢饮水甚于吃奶，儿童一般多喜饮冷水，即使在冬天也爱饮冷水，饮水量大致与尿量相等，如不饮水，烦渴难忍，但尿量不减少。

中枢性尿崩症一，要点解析1，该例患者每日尿量达6500ml，多尿确定。

对于多尿的诊断思路，究其病因大致可分为水摄入或排出过多的原发性疾病和原发性肾脏溶质性吸收不良性疾病两大类。

水摄入过多常见精神性烦渴、下视丘疾病〔如炎症、感染、肿瘤和肉芽肿性疾病等〕、以及药物性多饮。

肾小管对水的重吸收减少包括抗利尿激素缺乏〔如中枢性尿崩症、药物抑制抗利尿激素的释放等〕和肾小管对抗利尿激素无反响。

后者称为肾性尿崩症，又分先天性和获得性两类。

获得性肾性尿崩症可继发于尿路梗阻、肾动脉狭窄、肾移植、急性肾小管坏死、低钾、慢性高钙血症、药物〔如锂盐、地美环素等〕、以及全身性疾病如枯燥综合征等。

原发性肾脏溶质性吸收不良性疾病常见于糖尿病、慢性肾盂肾炎、以及使用了各种利尿剂后等。

2，尿崩症常常提示存在更为严重的疾病，因而病因诊断极其重要。

尿崩症的病因可分为原发性与继发性两类。

原发性者病因不明，局部与遗传有关。

继发性尿崩症的病因中肿瘤占绝大多数〔52%〕，其次为炎症〔20%〕，其余为颅外伤、脑血管病变、肉芽肿、颅内或垂体手术损及视上－垂体束等。

尿崩症的主要临床特征为多尿，继而引起多饮和烦渴。

每日尿量及饮水量多在5000ml以上。

尿比重低，多为1.000~1.004，如水份补充不及时时尿比重可达1.010。

病人还常有食欲不振、疲乏无力、皮肤枯燥、口干便秘、头痛失眠、精神焦虑、体重减轻等不适和表现。

根据典型表现和特点，一般诊断不难。

其诊断要点包括：多尿，一般在5000ml 以上；低比重尿，低渗尿，尿渗透压<血渗透压，一般尿渗透压低于200mOsm/L，局部性尿崩症患者尿渗透压可高于290mOsm/L；禁水试验不能使尿渗透压和尿比重增加；去氨加压素治疗有明显效果。

3，中枢性尿崩症的病因常见于以下疾病：1〕下丘脑-垂体区的占位性病变或浸润性病变：最常见于各种良性或恶性肿瘤病变，原发的如颅咽管瘤、生殖细胞瘤、脑膜瘤、垂体腺瘤等，继发的如肺或乳腺转移癌，也可为淋巴瘤、白血病等。