终末病历返修率高原因分析及整改措施

康复科病历质量总结、分析、评价及整改措施康复科病历即康复患者治疗登记，反映了科室的管理、医疗质量和医师的业务水平，对医疗管理、教学、疾病治疗具有指导作用，现对病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施：一、抽查病历审核情况：抽查病历总数甲级乙级丙级返修份率份率份率份率10月40 38 95% 2 5% 0 0 5 12.5% 11月52 51 98.1%1 1.9% 0 0 5 9.6%12月60 58 96.7%2 3.3% 0 0 6 10%二、病历检查缺陷审核情况：归纳起来缺陷：1)、部份医嘱医嘱签名未签完；2）年龄、性别不一致； 3）、上级医师查房记录缺少中医内容；4）、年龄不一致； 5））、入院记录医师未签名.三、分析评价：本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到96%以上，这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。

四、整改措施：1、对照检查缺陷，进一步修改病历，使病历质量达到甲级标准；2、临床科室认真组织做好中医查房、会诊、讨论、等实际工作环节质量控制，使各种查房、讨论深入中医内容，避免流于形式；3、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多，特别学生书写病历经治医师要注意检查过目；4、要认真医患沟通，内容要完善，不要漏项。

5、各临床科室注意医嘱记录签字问题；6、科室组织医护人员学习病历书写规范。

7、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。

医务科2010年3月18日上饶县中医院病历质量总结、分析、评价及整改措施（2010年一季度）病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施：一、抽查病历情况：抽查病历总数甲级乙级丙级返修份率份率份率份率1月40 38 95% 2 5% 0 0 5 12.5%2月52 51 98.1%1 1.9% 0 0 5 9.6%3月60 58 96.7%2 3.3% 0 0 6 10%二、住院病历3个工作日档病率月份出院病历数三日内归档病历数三日以上归档病历数三日归档率1月360 330 30 91.72月312 287 25 92.0%3月385 350 35 90.9%三、病历检查缺陷情况：归纳起来缺陷：1)、部份医嘱医嘱签名未签完；2）年龄、性别不一致； 3）、上级医师查房记录缺少中医内容；4）、年龄不一致； 5））、入院记录医师未签名.三、分析评价：本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到96%以上，这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。

病历终末质量问题的分析及对策病历作为医疗行业中重要的文书记录之一，对于患者诊疗以及医院质量管理都具有重要的意义。

然而，近年来发现病历终末质量问题时有发生，给患者的健康造成了一定的安全隐患。

因此，本文将对病历终末质量问题进行分析，并提出相应的对策。

一、病历终末质量问题的分析1.医护人员资质不足病历是一个严谨、精准、客观的医疗记录，需要医务人员具备扎实的医学知识和丰富的临床经验。

然而，部分医护人员在病历书写方面存在知识和技能不足的问题，导致病历终末质量下降。

2.时间压力过大现代医院的医疗工作强度大，医护人员时常面临时间紧迫的情况。

为了赶上工作进度，有些医务人员可能会在书写病历时心急如焚，结果病历的质量无法得到保证。

3.病历书写规范缺失病历书写是临床工作的重要一环，需要符合一定的规范。

然而，一些医务人员对于病历书写规范的要求不够严格，存在着模糊不清的问题，导致病历信息的准确性和完整性无法保障。

二、病历终末质量问题的对策1.加强医护人员教育培训针对医护人员资质不足的问题，医院应加强对医务人员的专业培训，提高他们的临床水平和病历书写能力。

通过增加病历书写技能和规范培训的时间，提高医护人员对于病历书写重要性的认知。

2.合理分配工作时间医院管理者应该合理安排医护人员的工作时间，减少时间压力对于病历质量的影响。

可以通过增加病历书写的时间配额，缓解医生在书写病历时的压力，确保病历质量的稳定。

3.制定规范的病历书写标准医院应该制定一套严格、规范的病历书写标准，明确每个部分的要求，并对医务人员进行培训和考核。

确保病历的内容准确、完整、统一，并提高病历书写质量的稳定性。

4.强化质量监控和管理医院可以建立病历质量监控机制，定期对病历质量进行检查和评估。

可以通过内部审核、定期抽查和外部专家评审等方式，全面了解病历存在的问题，并及时采取纠正措施，提升病历终末质量。

三、结语病历终末质量问题是医疗行业中需要重视和解决的问题，它关系到患者的诊疗效果和医院的声誉。

终末病历整改措施（共7篇）第1篇：病历书写整改措施病历书写整改措施【篇1：2012年病历问题反馈及整改措施】本季度共抽查801份病历进行质控，甲级病历率达到95.2%，乙级病历率4.8%，无丙级病历。

一、存在问题：1.存在上级医师签名不及时现象。

2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。

3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。

4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。

5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史” 与病人实际情况不符合。

二、整改措施：1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。

2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行中医内容的讨论。

3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。

强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。

xx市中医院医务科2012年04月05日本季度共抽查752份病历进行质控，甲级病历率达到96.7%，乙级病历率3.3%，无丙级病历。

一、存在问题：1.部分运行病历打印不及时。

2.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。

3.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。

4.临床路径落实不到位。

5.病历不按规定的内容和格式书写。

二、整改措施：1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。

2.各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。

3.实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。

4.进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。

xx 市中医院医务科2012年07月02日本季度抽查860份病历进行质控，甲级病历率达到96.5%，乙级病历率3.5%，无丙级病历。

一、存在问题：1.部分病历入院记录中患者对病史认可的签字不及时。

【病历终末质量检查】终末病历质量分析及改进措施终末病历质量分析及改进措施终末病历质量分析及改进措施为了客观科学地评价我院病案的质量和水平()，抽查我院20XX年1月～20XX年9月期间全院11个临床科室的出院病历1305份，根据全区通用的《病历书写规范》标准及《住院病历质量评审标准》，按照我院的“住院病历质量评分表”进行评定，总分≥90分为甲级，≥751存在的主要缺陷(1)首页、眉栏填写不全，有空缺900例，占84%；(2)既往史、月经、婚育史、家族史、输血史有缺项或书写不全100例，占9%；(3)首次病程记录缺鉴别诊断96例，占9%；(4)体格检查漏项或记录不完善40例，占3%；(5)缺补充诊断38例，占3%；(6)知情同意方面：缺有创检查（治疗）、输血、手术、麻醉同意书或不完善或缺患方及医师签字35例占3%；(7)三级查房不完善21例，占1%；(8)病程记录中记录上级医师对病情的分析及诊疗意见过于简单20例，占1%；(9)缺抢救记录、阶段小结、会诊记录、交接班记录或不完善等16例占0.9%；(10)缺实验室检查评估16例，占0.9%；(11)不合理用药14例，占0．7%；(12)运用术语不规范、不准确（如病程记录中常常出现“继观”，诊断使用“冠心病”、“慢支炎”、“化扁”、“高血压”等）9例，占0.5%。

2对病历质量存在问题进行分析2.1对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱，病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断，也是处理医疗纠纷的重要依据。

缺陷病历反映住院医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识，还存在着重视临床治疗，轻病历书写的倾向，未意识到病历作为法律证据的重要作用。

如个别医生在病程记录中，往往只记录患者症状，抄写检查结果，而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合分析判断，对检查结果不进行评估，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用；另外，部分医生在病历首页、眉栏等填写或多或少存在缺项，显然是工作粗犷所致。

病历质控原因分析及整改措施一、引言随着医疗技术的进步和患者对医疗质量要求的提高，病历质控在医疗机构中的作用愈发凸显。

良好的病历质量能够提供正确的诊断和治疗，降低医疗风险，提高治疗效果。

然而在实际工作中，我们发现存在一些病历质量不合格的现象，对患者的健康有着潜在的风险。

为了提高病历质量，确保医疗服务的安全性和有效性，进行病历质控分析，并提出相应的整改措施，对于医疗机构的发展具有重要意义。

二、病历质控原因分析1. 缺乏标准化操作病历是医生诊断、治疗和跟踪患者病情的重要依据，但由于医生的个人习惯和技术水平的不同，导致病历的书写和操作方式各异，缺乏统一的规范。

这种情况下容易出现病历质量不完善、内容不准确，影响医学检查、诊断和治疗的质量。

2. 时间紧迫医生承担着巨大的工作量，每天需要处理大量患者的诊疗工作，时间非常紧张。

为了节省时间，有些医生将病历书写简化或者随意处理，导致病历内容不全面、不准确、不规范。

3. 忽视专科知识一些医生在书写病历时存在对专科知识的忽视，可能是因为对某些病症的了解不够深入，在病历中对患者的病情描述不够准确或遗漏了重要的信息。

这会给诊疗过程中的医疗决策和后续治疗带来不利影响。

4. 信息管理不善病历是医疗机构的重要信息资产，涉及患者的个人隐私，需要妥善保存和管理。

然而在一些医疗机构中，病历管理的流程不规范，信息没有得到适当的保护和利用，容易出现病历遗失、泄露和篡改的情况。

三、整改措施1. 制定标准化操作规范医疗机构应制定和完善病历书写和操作的标准化规范，对医生的操作进行约束和规范化管理。

通过培训和教育，提高医生对标准操作规范的认知和遵守意识，确保病历质量的一致性和准确性。

2. 加强时间管理医生在面对大量患者时，需要高效地完成工作，提高时间管理能力变得尤为重要。

医疗机构可以采取措施，例如优化就诊流程、合理安排医生的工作负荷、提供合理的工作环境等，帮助医生更好地应对时间紧迫的工作场景。

3. 加强专科知识培训医生在病历书写前应进行充分的专科知识培训，深入了解、理解和应用相应的专科知识。

病历问题反馈及整改措施一、问题反馈在医疗服务过程中，病历是医生记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文件。

然而，病历中可能存在一些问题，如信息不全、错误或模糊的记录等，这些问题可能会对患者的治疗和医疗质量产生不良影响。

因此，我们对病历问题进行了反馈，并制定了相应的整改措施。

1. 信息不全或错误的记录在分析病历问题时，我们发现一些病历存在信息不全或错误的记录。

例如，患者的个人信息（如姓名、年龄、性别等）可能有遗漏或错误的情况。

此外，诊断、治疗方案、用药信息等可能也存在不完整或错误的记录。

2. 病历记录模糊不清另一个问题是病历记录可能存在模糊不清的情况。

医生在记录病情、诊断和治疗过程时，有时可能使用了模糊的词语或术语，导致病历内容难以理解或解读。

二、整改措施为了解决上述问题，我们制定了以下整改措施，以确保病历质量和医疗服务的准确性和安全性。

1. 提供培训和教育为了提高医务人员的病历写作能力和规范性，我们将组织培训和教育活动。

培训内容包括病历写作的基本要求、规范和注意事项等。

通过培训，医务人员将更加了解病历的重要性，并掌握正确的写作技巧。

2. 审查和修改病历我们将建立一个病历审查和修改机制，确保病历的准确性和完整性。

专门的医务人员将负责审核和修改病历，检查是否存在信息不全、错误或模糊的记录。

他们将与医生进行沟通，解决问题并提供必要的指导。

3. 引入电子病历系统为了提高病历记录的准确性和可读性，我们计划引入电子病历系统。

电子病历系统可以提供标准化的病历模板和自动化的检查机制，减少人为错误的发生。

此外，电子病历系统还可以提供方便的数据检索和共享功能，促进医疗信息的交流和协同工作。

4. 加强沟通和协作为了提高病历质量，我们将加强医务人员之间的沟通和协作。

医生、护士和其他医务人员之间应建立良好的合作关系，共同努力提高病历的质量。

在诊疗过程中，医务人员应及时沟通和交流，确保病历中的信息准确、完整和清晰。

5. 定期评估和监督我们将建立定期评估和监督机制，对病历质量进行监测和评估。

病历问题反馈及整改措施一、问题反馈在医疗服务中，病历是医生和患者之间沟通的重要工具，也是医疗质量评估的重要依据。

然而，由于一些原因，病历中可能存在一些问题，如信息不许确、遗漏、含糊等，影响了医疗质量和患者满意度。

针对病历问题，我们进行了全面的调查和分析，总结出以下几个主要问题：1. 信息不许确：部份病历中的诊断、治疗方案、用药等信息存在错误或者不许确，导致医生在后续治疗过程中可能浮现误判或者延误。

2. 信息遗漏：部份病历中缺少关键信息，如既往病史、过敏史、家族病史等，影响了医生对患者病情的全面了解和综合评估。

3. 信息含糊：部份病历中的描述不够清晰明了，如症状描述、体征观察等，给医生带来了困扰，也增加了诊断的难度。

4. 格式规范性不足：部份病历的格式不符合规范要求，如字迹潦草、书写不规范、章节顺序混乱等，给医生阅读和理解带来了难点。

以上问题的存在，不仅影响了医疗质量，也给医生和患者带来了一定的困扰和风险。

因此，我们制定了以下整改措施，以提升病历质量和医疗服务水平。

二、整改措施1. 提升医生病历写作能力：通过定期举办病历培训班、开展病历写作指导等方式，提高医生的病历写作能力和规范性。

培训内容包括病历格式要求、信息填写规范、病情描述技巧等，以确保病历的准确性和完整性。

2. 强化病历审核机制：建立病历审核制度，每份病历在医生填写完成后，由专门的审核人员进行审核，确保病历中的信息准确、完整、规范。

审核人员将对病历中存在的问题进行反馈和整改要求，确保问题得到及时纠正。

3. 引入电子病历系统：逐步引入电子病历系统，取代传统的纸质病历，实现病历信息的电子化存储和管理。

电子病历系统将具备自动提醒和校验功能，可以有效减少信息填写错误和遗漏的问题。

4. 建立病历质量评估机制：建立病历质量评估指标体系，定期对医生的病历进行评估和排名，对病历质量较差的医生进行重点培训和督导，以提高整体病历质量水平。

5. 加强沟通和协作：医生、护士和其他医疗人员之间加强沟通和协作，确保病历中的信息准确传递和记录。

病历质量整改措施病历质量是医疗服务质量的重要组成部份，对于提高医疗质量和保障患者安全至关重要。

为了确保病历质量的准确性和完整性，医疗机构需要采取一系列的整改措施。

本文将详细介绍病历质量整改措施的标准格式，以确保医疗机构能够准确满足病历质量整改的要求。

一、整改目标及原因整改目标：提高病历质量，确保病历准确、完整、规范。

整改原因：病历质量不佳可能导致医疗事故、纠纷等问题，影响医疗服务质量和患者满意度。

二、整改措施1. 加强医务人员培训：通过定期举办病历书写规范培训，提高医务人员的病历书写能力和规范意识，确保病历内容准确、完整。

2. 完善病历质控机制：建立病历质控小组，负责监督和检查病历质量，及时发现问题并采取相应措施进行整改。

3. 强化病历审核工作：加强对病历的审核，确保病历内容的准确性和完整性。

审核人员应具备专业知识和丰富的临床经验，能够准确判断病历是否存在问题，并提出修改意见。

4. 规范病历书写要求：制定病历书写规范，明确病历必填项和书写要求，避免病历内容的遗漏和错误。

5. 引入电子病历系统：采用电子病历系统可以提高病历质量的管理效率和准确性。

通过系统的自动提醒和规范化操作，减少人为因素对病历质量的影响。

6. 加强病历质量监测：建立病历质量监测机制，定期对病历进行抽查和评估，发现问题及时进行整改，并制定相应的奖惩措施。

7. 加强沟通与协作：医疗机构内部各部门之间应加强沟通与协作，形成合力，共同提高病历质量。

例如，医生与护士之间的沟通应及时、准确，避免因信息传递不畅导致病历错误。

8. 建立患者投诉反馈机制：建立患者投诉反馈机制，及时采集、整理和处理患者的投诉意见，发现问题并进行整改。

9. 定期组织病历质量评估：定期组织病历质量评估，通过对病历的评估和分析，发现问题并制定相应的整改措施。

三、整改效果评估为了评估整改效果，医疗机构可以采取以下措施：1. 定期组织病历质量抽查：抽查病历样本，检查整改后的病历质量是否达到预期目标。