项目安全生产标准化考评申请表

附表1-1建筑施工安全生产标准化工程项目月自评情况汇总表（＿年＿月）工程项目名称：自评机构检查时间年月日2、本表一式两份，项目部、施工企业各一份,从“工程项目监管系统"中下载打印。

- 20 -附表1-2建筑施工企业施工项目安全生产标准化工作季度检查表(＿年第＿季度）注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》,如《安全管理检查评分表》等.2、本表一式三份,项目部、施工企业、项目考评主体各一份。

- 21 -附表1-3福建省建筑施工安全生产标准化项目自评表项目名称：项目地点：申请单位: （盖章)提交日期：年月日福建省住房和城乡建设厅- 22 -- 23 -注：1、本表一式两份：施工企业、项目考评机构各一份，从“工程项目监管系统"中下载打印.- 24 -2、提交时间以“工程项目监管系统”确认的时间为准.附表1-4福建省建筑施工安全生产标准化项目考评申请表项目名称：项目地点：自评单位: （盖章)提交日期：年月日- 25 -福建省住房和城乡建设厅- 26 -注：1、本表一式两份：施工企业、项目考评主体各一份，从“工程项目监管系统”下载.2、惩戒情况：包括限期改正及全面或局部停工整改、通报批评和行政处罚等。

3、提交日期以“工程项目监管系统"确认的时间为准。

附表1-5福建省建筑施工安全生产标准化项目考评结果公示书（编号: ）（责任单位）：你单位报送的项目，在你单位自评基础上，依据“工程项目监管系统”归集的考评有关- 27 -材料，对项目安全生产标准化工作进行评定，经考评，该项目考评结果为：,现予以公示，公示期为年月日至年月日。

不合格理由：考评单位（公章）：年月日注:1、本公示书可从“工程项目监管系统”下载。

2、建筑施工企业对公示的考评结果有异议的应按本《实施细则》第十七条提出异议申请.附表1—6福建省建筑施工安全生产标准化项目考评结果告知书(编号: ）(责任单位）：你单位报送的项目,在你单- 28 -位自评基础上，依据“工程项目监管系统”归集的考评有关材料，对项目安全生产标准化工作进行评定，经考评（核实、复核)，该项目考评结果为：。

企业安全生产标准化评审申请表1、企业安全生产标准化（自评扣分项目汇总表）怎么填样表安全质量标准化自评报告企业名称：（单位名称）自评机构名称：2010年月日企业安全质量标准化内审自评报告自评情况概述本次自评过程中自评组走遍了（单位名称）的所有分厂、部室；抽查各种设备设施套）、查阅各种资料卷宗、同各级干部进行了人次的接触交谈、对位干部职工进行了安全知识笔试和口试，共计考评项目项小项。

本次自评的特点是：1、领导重视、组织落实2、加强培训、提高认识，掌握标准3、对照标准、落实整改4、认真总结、不断提高自评结果如下：基础管理专业：按标准应考核15项、230分，无空项；实际参加考评15项，应得分230分，实得分分，得分率%。

热工燃爆专业：按标准应考评26项、292分，空项项，空项分分；实际参加考评项，应得分分，实得分分，得分率%。

电气专业：按标准应考评10项、137分，空项项，空项分分；实际参加考评项，应得分分，实得分分，得分率%。

机械专业：按标准应考评15项、171分，空项项，空项分分；实际参加考评项，应得分分，实得分分，得分率%。

作业环境与职业健康专业：按标准应考评9项、170分，空项项，空项分分；实际参加考评项，应得分分，实得分分，得分率%。

（单位名称）各个专业按标准应考评75项，空项项，空项分分；实际参加考核项，应得分分，实得分分，得分率%。

按“考评办法”计分办法计算，最后（单位名称）得分为分，达到了国家二级安全质量标准化企业标准。

企业在安全质量标准化方面存在的主要问题及改进建议自评结论依据《机械制造企业安全质量标准化考核评级标准》和企业的申请，我单位对该企业安全质量标准化工作进行了自评。

自评实得分为分，达到了一级安全质量标准化企业的标准。

建议予以核准。

自评机构代表人签字：（单位盖章）二0一0年月日企业主要负责人签字：（单位盖章）二0一0年月日市级安全生产监督管理部门意见：（单位盖章）二0一0 年月日省级安全生产监督管理部门意见：（单位盖章）二00 年月日附：《机械制造企业安全质量标准化自评汇总表》机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥有总数量抽查数量抽查不合格数抽查不合格率实得分备注一、基础管理考评（合计应得分230分，实得分分）1安全生产责任制152职业安全健康规章制度153规划与年度计划154机构与人员155职业安全健康教育，其中45新职工进厂三级教育6特种作业人员培训教育8中层及中层以上干部教育4班组长教育4变换工种和“四新”教育3职业健康教育3全员教育4复工教育3安全管理人员教育6安全知识抽查合格率4机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥有总数量抽查数量抽查不合格数抽查不合格率实得分备注6事故管理207“三同时”管理158班组安全管理129安全操作规程1310特种设备及人员安全管理1011相关方安全管理1012现场监督检查1013应急救援预案1014危险源管理1015安全健康档案15二、设备设施安全考评（合计应得分600分，实得分分）1工业气瓶222危险化学品库103油库、油罐204液化气站125煤气站106制氧站10机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥有总数量抽查数量抽查不合格数抽查不合格率实得分备注7压力容器168乙炔发生站159锅炉与辅机2410空压机1611工业管道812木料场所813工厂建筑1014涂装作业场所1515锻造机械016铸造机械1817铸造熔炼炉1218酸碱油槽519工业梯台（直梯）220工业梯台（斜梯）221工业梯台（活动轻金属梯）222工业梯台（轮式移动平台）2机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥有总数量抽查数量抽查不合格数抽查不合格率实得分备注23工业梯台（走台、平台）224工业炉窑1225厂内机动车辆1526运输（输送）机械1227变配电系统4028低压电气线路（固定线路）529低压电气线路（临时线路）530动力（照明）配电箱（柜、板）2031电网接地系统1532防雷接地装置1233电焊机834手持电动工具1235移动电气装备836电气试验站（台、室）1237探伤设备（磁粉探伤） 2.5机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥有总数量抽查数量抽查不合格数抽查不合格率实得分备注38探伤设备（射线探伤） 2.539探伤设备（着色探伤） 2.540探伤设备（超声波探伤） 2.541起重机械3242金属切削机床2643冲、剪、压机械2644木工机械1045砂轮机846风动工具547电梯1648注塑机849装配线1850炊事机械551其他机械7三、作业环境与职业健康考评（合计应得分170分，实得分分）1厂区环境252车间作业环境35机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥有总数量抽查数量抽查不合格数抽查不合格率实得分备注3仓库104危险化学品使用现场155职业危害作业点达标率256职业危害防护设备设施合格率157职业危害作业人员健康监护208职业危害分级159职业病管理10自评专家组考评情况组别应得分实得分考评员签字基础管理组230燃爆热工组292电气组137机械组171作业环境与职业健康组170合计1000空项分小计参加考核分数实得分数换算后总分＝实得分之和×[1000÷（1000－各空项分之和）]结论等级二级专家组组长：2010年月日2、有企业安全生产标准化评审申请填写样表吗?企业安全生产标准化评审申请申请企业：申请行业：专业：申请性质：等级：申请日期：年月日国家安全生产监督管理总局制一、基本情况表申请企业地址企业性质安全管理机构员工总数人专职安全管理人员人特种作业人员人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况□有□没有倒班人数及方式法定代表人电话传真联系人电话传真手机电子信箱本次申请□初次评审□延期□一级□二级□三级本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级□二级□三级□无本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：本企业安全生产标准化自评小组主要成员姓名所在部门职务/职称电话备注组长成员二、企业重要信息表1．企业概况：2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：3.安全管理状况(主要管理措施及主要绩效)：4.有无特殊危险区域或限制的情况：三、其他事项表1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?□是□否2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)◇工商营业执照复印件◇安全生产标准化管理制度清单◇安全生产组织机构及安全管理人员名录◇工厂平面布置图◇重大危险源资料◇自评报告◇自评扣分项目汇总表◇评审需要的其他材料3.企业自评评分：4.企业自评结论：法定代表人(签名)：(申请企业盖章)年月日5.上级主管单位意见：负责人(签名)：(主管单位盖章)年月日6.安全生产监督管理部门意见：负责人(签名)：(安全监管部门盖章)年月日申请材料填报说明1. “申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。

附件1：受理编号：受理时间：辽宁省建筑施工项目安全生产标准化考评申请表项目名称：申请日期：年月日填表说明一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。

二、受理编号、受理时间由项目考评主体填写。

三、企业应如实逐项填写工程项目基本情况，不应有空项，如没有填写的内容请填写“无”。

建设、监理单位要对项目自评材料进行审核并签署意见。

四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

五、本表及附件一律使用A4纸打印，不够的可另附页。

六、本表可在辽宁省建设工程质量安全管理信息网（）下载。

二、建筑施工项目安全生产标准化考评情况表附件2：项目考评结果告知书（施工企业名称）：你企业承建的（工程名称），按照有关规定，结合日常安全监督情况，安全生产标准化考评结果为（优良、合格、不合格）。

对考评结果有异议的，请你企业在收到本告知书5个工作日内向我单位提出复核申请，并提交相关材料。

附件：1、工程项目基本情况2、项目考评不合格理由及责任单位（项目考评主体盖章）年月日二、项目考评不合格理由及责任单位1、不合格理由：2、不合格责任单位：附件3：受理编号：受理时间：辽宁省建筑施工企业安全生产标准化考评申请表企业名称（章）：填报日期：年月日填表说明一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。

二、受理编号、受理时间由考评单位填写。

三、企业应如实逐项填写，不应有空项。

如没有填写的内容请填写“无”。

四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

五、本表及附件一律使用A4纸打印，不够的可另附页。

六、本表可在辽宁省建设工程质量安全管理信息网（）下载。

承诺书本单位承诺，在申请辽宁省建筑施工企业安全生产标准化考评中所提交的资料全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致。

如有不实，愿承担由此引起的一切后果。

本单位经自评，安全生产标准化达到以下等级：□优良□合格□不合格法定代表人签字：单位盖章：年月日一、建筑施工企业基本情况- 11 -二、企业在建工程项目汇总表建筑施工企业名称：（盖章）在建项目数量：填报时间：备注：在建工程项目指企业在安全生产许可证有效期内承建的所有工程项目，本表可附页。

广东省建筑施工项目安全生产标准化
评定申请表
工程名称：鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM2-1、商铺AS-1、2 工程地点：广利院主
施工单位：广东中信建江工程有限公司
监督机构：肇庆市鼎湖区建设工程施工安全监督站
广东省住房和城乡建设厅制
备注：如项目专业承建或劳务分包单位较多，可另页续填。

广东省建筑施工项目安全生产标准化评定申请表
工程名称：鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM3-1～AM3-6
工程地点：广利院主
施工单位：广东永达建筑有限公司
监督机构：肇庆市鼎湖区建设工程施工安全监督站
广东省住房和城乡建设厅制
备注：如项目专业承建或劳务分包单位较多，可另页续填。

附件4受理编号：受理时间：重庆市建筑施工企业安全生产标准化考评申报表申报企业：（公章）资质等级：联系人：联系电话：申请日期：重庆市城乡建设委员会制1填表说明一、本表用于建筑安全生产标准化施工企业考评申报。

二、本表应使用计算机打印，不得涂改。

三、受理编号、受理时间由受理单位填写。

四、如需加页，一律使用A4纸。

五、本表填写一份，按建筑施工企业基本情况统计表、企业近三年承建项目台账、项目考评结果汇总表、建筑施工企业标准化综合评价表、奖惩情况复印件的顺序装订成册。

奖惩情况需提供相关证明材料，查验后原件退回。

六、本表由申报单位报至企业考评主体，所有内容须如实填写，同时提供word电子版。

承诺书本单位承诺，所提交的建筑施工企业安全生产标准化年度自评资料全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致。

如有不实，愿承担由此引起的一切后果。

法定代表人（签字）：单位盖章：年月日建筑施工企业基本情况统计表附录B施工企业安全生产评价汇总表(需要近三年的)评价类型：□市场准入□发生事故□不良业绩□资质评价□日常管理□年终评价企业名称：经济类型：资质等级：上年度施工产值：在册人数：附录A 施工企业安全生产评价(需要近三年的)安全生产管理评分表表1施工企业安全生产评价企业市场行为评分表表4表4-1企业近三年承建项目台账及项目考评结果汇总表（年度至年度）申报企业名称：申报时间：年月日注：根据工程数量实际情况可增加表格数量。

表4-2重庆市建筑施工企业安全生产标准化综合评价表企业名称: 法定代表人：联系方式：2．此表序号1中，企业每年依据JGJ/T77标准开展自评时，若3个年度均自评为合格，则序号1的自评结果为合格；若3年度内有1个年度自评为基本合格或不合格，则序号1的自评结果以最低年度自评结果为准；3．此表序号2中，企业近3年承建项目安全生产标准化考评情况是指城乡建设主管部门或其委托的安全监督机构对项目的安全生产标准化考评结果情况。

安全生产标准化评审申请表
安全生产标准化评审申请表
单位名称：
申报单位：
一、评审单位基本情况
1.单位名称：
2.单位类型（如有）：
3.单位性质（如有）：
4.单位地址：
5.联系电话：
6.邮政编码：
7.负责人姓名及职务：
8.联系人姓名：
9.联系人电话：
10.联系人邮箱：
二、申报项目基本情况
1.项目名称：
2.项目所处行业：
3.项目是否已取得相关资质及证书（如有，请注明）：
4.项目是否通过其他评审（如有，请注明评审类型及结果）：
三、评审项目选择
1.申报的评审项目类型：
（）安全生产管理体系认证评审
（）安全生产标准化体系评审
（）安全生产标准体系建设评审
（）其他，请注明：
四、申请理由和目标
1.申请理由：
2.目标要求：
3.应用范围和范围说明：
五、提供的材料清单
1.营业执照复印件：（盖鲜章）
2.组织机构代码证复印件：（盖鲜章）
3.安全生产许可证复印件：（盖鲜章）
4.相关资质证书复印件：（盖鲜章）
5.项目资料：（包括项目计划、资金投入、计划表等）
6.其他相关材料：
六、保密声明
本评审申请表所涉及的信息及材料，根据相关法律法规进行保密，并严禁向外泄露。

如因违反保密规定造成损失，由申请单位承担全部责任。

备注：以上内容如有不适用，请注明或删除。

申请单位（盖章）：
申请日期：年月日。

建筑施工项目安全生产标准化评价表Revised at 2 pm on December 25, 2020.工程项目名称：荣昌区双河等17个镇街及社区管网改造工程（三标段）自评语：□项目按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行自评，自评结果客观、真实；□其他。

此表，核实填写内容是否和现场一致并做好相关记录。

2．评分项目遇有缺项的，其评分的实得分应为可评分项目的实得分之和与可评分项目的应得分之和比值的百分数。

3. 此表由施工单位存档备查。

工程项目名称：荣昌区双河等17个镇街及社区管网改造工程（三标段）自评语：□√项目按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行自评，自评结果客观、真实；□其他。

此表，核实填写内容是否和现场一致并做好相关记录。

2．评分项目遇有缺项的，其评分的实得分应为可评分项目的实得分之和与可评分项目的应得分之和比值的百分数。

3. 此表由施工单位存档备查。

工程项目名称：荣昌区双河等17个镇街及社区管网改造工程（三标段）自评语：□√项目按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行自评，自评结果客观、真实；□其他。

此表，核实填写内容是否和现场一致并做好相关记录。

2．评分项目遇有缺项的，其评分的实得分应为可评分项目的实得分之和与可评分项目的应得分之和比值的百分数。

3. 此表由施工单位存档备查。

工程项目名称：荣昌区双河等17个镇街及社区管网改造工程（三标段）自评语：□√项目按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行自评，自评结果客观、真实；□其他。

此表，核实填写内容是否和现场一致并做好相关记录。

2．评分项目遇有缺项的，其评分的实得分应为可评分项目的实得分之和与可评分项目的应得分之和比值的百分数。

3. 此表由施工单位存档备查。

工程项目名称：荣昌区双河等17个镇街及社区管网改造工程（三标段）自评语：□√项目按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行自评，自评结果客观、真实；□其他。

广东省建筑施工项目安全生产标准化
评定申请表
工程名称：鼎湖•总统御山庄•商务办公楼AM2-1商铺AS-1、2工程地点：广利院主
施工单位：广东中信建江工程有限公司
监督机构：肇庆市鼎湖区建设工程施工安全监督站
广东省住房和城乡建设厅制
广东省建筑施工项目安全生产标准化
评定申请表
工程名称：鼎湖•总统御山庄•商务办公楼AM3-1〜AM3-6工程地点：广利院主
施工单位：广东永达建筑有限公司
监督机构：肇庆市鼎湖区建设工程施工安全监督站
广东省住房和城乡建设厅制。