9.老年人健康情况评估表

老年人护理记录内容表格-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII二、老年人护理记录内容1. 老年人健康情况评估表老年人健康情况评估表用于老年人入院评估和阶段评估，见表4—1表4—1 老年人健康情况评估表2. 老年人阅历情况评估表老年人阅历情况评估表用于老年人入院时填写，见表4—2表4—2 老年人阅历情况评估表3. 老年人心理活动评估表老年人心理活动评估表用于入院评估和阶段评估，见表4—3。

表4—3 老年人心理活动评估表4. 老年人生活能力评估表老年人生活能力评估表用于老年人入院评估和阶段评估填写，见表4—4表4—4 老年人生活能力评估表5. 老年人生活护理计划该计划是老年人入院时根据其身体状况制定的护理计划。

住院期间，可以根据其具体需求进行重新修订，见表4—5。

表4—5 老年人生活护理计划6. 老年人日常护理记录（1）饮食护理记录饮食护理记录是老年人入院时，根据其进食状况制定的护理计划。

在住院期间，可以根据其具体需求，进行重新修订，见表4—6。

表4—6 饮食护理记录（2）翻身护理记录翻身护理记录适用于瘫痪老年人的护理记录，见表4—7表4—7 翻身护理记录（3）大便护理记录大便护理记录是老年人日常大便排泄情况的记录，每人每月一张，见表4—8。

表4—8 大便护理记录（4）小便护理记录小便护理记录是老年人的日常卫生护理记录，每人每月一张，见表4—9。

表4—9 小便护理记录（5）个人卫生护理记录个人卫生护理记录是老年人的日常卫生护理记录，每人每月一张，见表4—10表4—1 个人卫生护理记录（6）特殊护理记录特殊护理记录是需要特殊护理老年人的护理记录，每人每月一张，见表4—11。

表4—11 特殊护理记录（7）交接班护理记录交接班护理记录是养老护理员的日常交接班记录，每区域每天一张，见表4—12表4—12 交接班护理记录（8）家属知情告知护理记录家属知情告知护理记录记录老年人的特殊需要、特殊要求和特殊表现，需要通知家属的，需要填写本知情告知记录，例如：老年人近期想要的东西、想见的人，老年人近期的生理变化、心里变化、表情变化等，需要家属怎样配合等，见表4—13表4—13 家属知情告知记录存根联。

老年综合评估表模板1、一般情况调查表2、改良巴氏指数评定表（ADL）3、简易智力状况检查表（MMSE）4、简易营养状态评估表（MNA-SF）5、老年抑郁量表（GDS-15）6、跌倒评估（MORES）7、简易五项评分问卷SARC-F8、衰弱调查9、SPPB测试10、疼痛评估（NRS）11、阿森斯睡眠量表（AIS）12、衰弱调查Frail问卷13、Tinetti平衡测试14、Tinetti步态测试15、衰弱量表（CFS-09）16、Zung氏焦虑自评量表（SAS）17、老年综合评估量表一般情况调查表基本资料：姓名：年龄：出生年月：籍贯：电话：家庭住址：医保形式：文化程度：目前工作：在职/退休/离休身高：cm，体重：kg，BMI：kg/m2吸烟史：饮酒史：家庭情况婚姻状况：未婚/已婚/丧偶/离异长期住所：家里/养老院/医院育有子女：男、女；是否独居：是/否如独居：子女居住在：本市/跨市/跨省/国外；子女回家频率：照料者：自己/配偶/子女/保姆/其他宗教信仰：；业余爱好：一年内生活事件：在日常生活中，您的主要情感支持来自于：无任何来源/长辈/配偶/子女/孙辈/保姆或养老护理员/政府部门/其他您遇到困难或烦恼时，获得的情感支持来自于：无任何来源/长辈/配偶/子女/孙辈/保姆或养老护理员/政府部门/其他您遇到困难或烦恼时，获得的经济支持或解决实际问题的帮助来自于：无任何来源/长辈/配偶/子女/孙辈/保姆或养老护理员/政府部门/其他您遇到困难或烦恼时的倾诉方式：从不向任何人倾诉/只向关系极为密切的1-2个人倾诉/朋友主动询问会说出来/主动诉说自己的烦恼以获得支持听力障碍：无法评估/无/有对生活的影响：无/有受损耳朵：左耳/右耳/双耳使用助听器：无/有，但未试过/有，试过但不习惯/有，且经常带视力障碍：无法评估/无/有对生活的影响：无/有受损眼睛：左眼/右眼/双眼眼部疾病：配镜口腔：义齿颗；是否影响进食：是/否尿失禁：过去一年，是否有尿失禁问题：无/有；是否影响生活：无/有；排便问题：无/有；便秘：无/有；共病情况：0-4种，5-14种，14种以上；疾病诊断：多重用药：否/是；是否应用抗精神病药物：否/是具体用药填下表：药品剂量频率途径改良巴氏指数评定表（ADL）科室患者姓名住院号床号项目评分1.大便0分=失禁或昏迷5分=偶尔失禁（每周<1次）10分=能控制2.小便0分=失禁或昏迷或需要由他人导尿5分=偶尔失禁（每24小时<1次，每周>1次）10分=能控制3.修饰0分=需要帮助5分=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须4.用厕0分=依赖他人5分=需部分辅助10分=自理5.吃饭0分=依赖他人5分=需部分辅助（夹菜、盛饭、吃面包、抹黄油）10分=完全自理6.转移（床椅）0分=完全依赖他人，不能做5分=能坐，但需要大量（2人）辅助10分=需少量（1人）帮助或指导15分=自理7.活动（步行在病房周围，不包括走远路）0分=不能行走5分=在轮椅辅助下能独立步行10分=需一人辅助下步行或言语指导15分=独立步行用辅助器8.穿衣0分=依赖他人5分=需一半辅助10分=自理（系开细带、纽扣、穿衣）9.上楼梯（上下一段楼梯，用手杖也算独立）0分=依赖他人5分=需一半辅助（体力或言语指导）10分=自理10.洗澡0分=依赖他人5分=自理得分简易智力状况检查表（MMSE）科室患者姓名住院号床号评估项目得分最高分时间地点(定向力)哪一年几月几号星期几上午、中午、下午5省市医院几号楼几楼5即刻记忆皮球国旗树木3计算力注意力100-7=-7-7-7-75回忆能力皮球国旗树木6语言能力理解能力构建力手表1钢笔1四十四只石狮子1用您的右手拿这张纸用两只手将他对折放在您的大腿上3闭上您的眼睛1请您写一个完整的句子11得分注：若为文盲，总分≤17分，表明认知功能障碍；若为小学文化程度，总分≤20分，表明认知功能障碍；若为中学或以上文化程度，总分≤24分，表明认知功能障碍。

老年人护理记录表（13项）
1.老年人健康情况评估表，用于老年人入院评估和阶段评估
表4-1 老年人健康情况评估表
姓名性别年龄房间床号
备注及其他：
2.老年人阅历情况评估表，用于老年人入院时填写
表4-2 老年人阅历情况评估表
姓名性别年龄房间床号
3.老年人心理活动评估表，于入院评估和阶段评估
表4-3 老年人心理活动评估表
姓名性别年龄房间床号
4.老年人生活能力评估表
5.表4-4 老年人生活能力评估表
姓名性别年龄房间床号
5.老年人生活护理计划，入院时据其身体状况而订，入院后据其需求进行修订。

表4-5 老年人生活护理计划
姓名性别年龄房间床号
6.老年人日常护理记录
①饮食护理记录，入院时根据时进食状况制订的护理计划，在住院期间根据其需求进行修订表4-6 饮食护理记录
姓名性别年龄房间床号
②翻身护理记录，适用于瘫痪老年人的护理记录
表4-7 翻身护理记录
姓名性别年龄房间床号
③大便护理记录，记录日常大便排泄的情况，每人每月一张
表4-8 大便护理记录
姓名性别年龄房间床号
④小便护理记录，记录日常大便排泄的情况，每人每月一张
表4-9 小便护理记录
姓名性别年龄房间床号
⑤个人护理记录，是老年人的日常卫生护理记录，每人每月一张
表4-10 个人卫生护理记录
姓名性别年龄房间床号
⑥特殊护理记录，每人每月一张
表4-11
姓名性别年龄房间床号
⑦交接班护理记录，每区域每天一张
表4-12
⑧家属知情告知护理记录表4-13
家属保存联。

2021年老年人照顾评估表老年人照顾评估表是一种评估老年人自理能力和日常生活活动能力的工具，旨在了解老年人的身体健康状况、认知能力、社会交往能力以及心理状况，以便提供针对性的照顾和支持。

以下是一份可能的老年人照顾评估表的参考内容。

1. 个人基本信息：- 姓名- 年龄- 性别- 婚姻状况- 教育程度2. 身体健康状况：- 是否患有慢性疾病，如高血压、糖尿病等- 是否存在行动不便、运动功能减退等问题- 是否患有认知障碍疾病，如阿尔茨海默病、帕金森病等- 是否存在听力和视力问题- 有无失禁或排便困难等问题3. 日常生活活动能力（ADL）评估：- 洗澡、穿衣、进食等个人卫生和自理能力- 如厕、如厨、购物等生活技能- 做家务、搭乘交通工具等社区参与能力4. 仪表和行走能力评估：- 坐立和起床能力- 行走稳定性和步态评估5. 认知功能评估：- 注意力和记忆力- 理解能力和判断力- 语言和沟通能力6. 心理状况评估：- 是否存在抑郁、焦虑等情绪问题- 自我感觉和幸福感评估7. 社会交往能力评估：- 与他人交流和互动能力- 社会支持网络评估8. 营养状况评估：- 饮食习惯和摄入量- 体重和身高评估- 营养补充品使用情况9. 照顾资源评估：- 家庭居住环境评估- 家庭经济状况评估- 照顾者人数和照顾时间评估10. 照顾需求评估：- 饮食、个人卫生、医疗照顾等需求- 安全、社交、心理支持等需求通过对上述内容进行评估，可以对老年人的状况有一个相对全面和客观的了解，从而制定出合适的照顾计划和干预措施。

这份老年人照顾评估表可以作为老年人健康档案的重要组成部分，帮助医护人员和照顾者更好地了解老年人的需求和提供恰当的照顾服务。

需要注意的是，在评估过程中应充分尊重老年人的隐私，确保信息的安全性和保密性。

二、老年人护理记录内容1. 老年人健康情况评估表老年人健康情况评估表用于老年人入院评估和阶段评估，见表4—1表4—1 老年人健康情况评估表老年人阅历情况评估表用于老年人入院时填写，见表4—2表4—2 老年人阅历情况评估表老年人心理活动评估表用于入院评估和阶段评估，见表4—3。

表4—3 老年人心理活动评估表老年人生活能力评估表用于老年人入院评估和阶段评估填写，见表4—4表4—4 老年人生活能力评估表5. 老年人生活护理计划该计划是老年人入院时根据其身体状况制定的护理计划。

住院期间，可以根据其具体需求进行重新修订，见表4—5。

表4—5 老年人生活护理计划6. 老年人日常护理记录（1）饮食护理记录饮食护理记录是老年人入院时，根据其进食状况制定的护理计划。

在住院期间，可以根据其具体需求，进行重新修订，见表4—6。

表4—6 饮食护理记录（2）翻身护理记录翻身护理记录适用于瘫痪老年人的护理记录，见表4—7翻身护理记录表4—7（3）大便护理记录大便护理记录是老年人日常大便排泄情况的记录，每人每月一张，见表4—8。

表4—8 大便护理记录（4）小便护理记录小便护理记录是老年人的日常卫生护理记录，每人每月一张，见表4—9。

表4—9 小便护理记录个人卫生护理记录是老年人的日常卫生护理记录，每人每月一张，见表4—10表4—1 个人卫生护理记录（6）特殊护理记录特殊护理记录是需要特殊护理老年人的护理记录，每人每月一张，见表4—11。

表4—11 特殊护理记录交接班护理记录是养老护理员的日常交接班记录，每区域每天一张，见表4—12表4—12 交接班护理记录（8）家属知情告知护理记录家属知情告知护理记录记录老年人的特殊需要、特殊要求和特殊表现，需要通知家属的，需要填写本知情告知记录，例如：老年人近期想要的东西、想见的人，老年人近期的生理变化、心里变化、表情变化等，需要家属怎样配合等，见表4—13表4—13 家属知情告知记录存根联。

老年人心理评估表以下是一个常见的老年人心理评估表的示例。

请注意，这只是一个示例，实际使用时可能根据具体情况进行修改：1. 基本信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 教育程度：- 婚姻状况：2. 生活自理能力评估- 日常活动能力评估（如穿衣、洗澡、进食等）：- 随意活动能力评估（如站立、走动、上下楼梯等）：- 转移能力评估（如从床到椅子、从椅子到洗手间等）：- 其他：3. 心理健康状况评估- 抑郁症状评估：- 悲伤、沮丧的频率和程度：- 兴趣和快乐的程度：- 睡眠情况评估：- 食欲情况评估：- 焦虑症状评估：- 焦虑感的频率和程度：- 神经紧张和不安的程度：- 记忆力评估：- 近期记忆：- 远期记忆：- 注意力评估：- 难以集中注意力的程度：- 容易分心的程度：4. 社交和情绪状况评估- 社交活动参与度评估：- 参与社交活动的频率：- 与他人的交流程度：- 是否感到孤独或孤立：- 情绪及应对评估：- 如何应对压力和困难：- 是否经常体验积极情绪：- 对待生活问题的态度：5. 心理健康风险评估- 家族中是否有心理疾病史：- 是否有长期慢性疾病的抑郁症状：- 是否有生活变化带来的压力：- 是否有失去亲朋好友的悲伤经历：- 是否有感到被忽视或社会孤立的经历：请注意，在进行老年人心理评估时，可以使用各种工具和问卷来获取更详细和准确的信息。

同时，还应尊重老年人的隐私和个人权利，并确保评估结果的保密性和机密性。

最重要的是，评估结果应用于制定个性化的康复和护理计划，以促进老年人的心理健康和幸福感。