9.老年人健康情况评估表

老年人护理记录内容表格-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII二、老年人护理记录内容1. 老年人健康情况评估表老年人健康情况评估表用于老年人入院评估和阶段评估，见表4—1表4—1 老年人健康情况评估表2. 老年人阅历情况评估表老年人阅历情况评估表用于老年人入院时填写，见表4—2表4—2 老年人阅历情况评估表3. 老年人心理活动评估表老年人心理活动评估表用于入院评估和阶段评估，见表4—3。

表4—3 老年人心理活动评估表4. 老年人生活能力评估表老年人生活能力评估表用于老年人入院评估和阶段评估填写，见表4—4表4—4 老年人生活能力评估表5. 老年人生活护理计划该计划是老年人入院时根据其身体状况制定的护理计划。

住院期间，可以根据其具体需求进行重新修订，见表4—5。

表4—5 老年人生活护理计划6. 老年人日常护理记录（1）饮食护理记录饮食护理记录是老年人入院时，根据其进食状况制定的护理计划。

在住院期间，可以根据其具体需求，进行重新修订，见表4—6。

表4—6 饮食护理记录（2）翻身护理记录翻身护理记录适用于瘫痪老年人的护理记录，见表4—7表4—7 翻身护理记录（3）大便护理记录大便护理记录是老年人日常大便排泄情况的记录，每人每月一张，见表4—8。

表4—8 大便护理记录（4）小便护理记录小便护理记录是老年人的日常卫生护理记录，每人每月一张，见表4—9。

表4—9 小便护理记录（5）个人卫生护理记录个人卫生护理记录是老年人的日常卫生护理记录，每人每月一张，见表4—10表4—1 个人卫生护理记录（6）特殊护理记录特殊护理记录是需要特殊护理老年人的护理记录，每人每月一张，见表4—11。

表4—11 特殊护理记录（7）交接班护理记录交接班护理记录是养老护理员的日常交接班记录，每区域每天一张，见表4—12表4—12 交接班护理记录（8）家属知情告知护理记录家属知情告知护理记录记录老年人的特殊需要、特殊要求和特殊表现，需要通知家属的，需要填写本知情告知记录，例如：老年人近期想要的东西、想见的人，老年人近期的生理变化、心里变化、表情变化等，需要家属怎样配合等，见表4—13表4—13 家属知情告知记录存根联。

老年综合评估表模板1、一般情况调查表2、改良巴氏指数评定表（ADL）3、简易智力状况检查表（MMSE）4、简易营养状态评估表（MNA-SF）5、老年抑郁量表（GDS-15）6、跌倒评估（MORES）7、简易五项评分问卷SARC-F8、衰弱调查9、SPPB测试10、疼痛评估（NRS）11、阿森斯睡眠量表（AIS）12、衰弱调查Frail问卷13、Tinetti平衡测试14、Tinetti步态测试15、衰弱量表（CFS-09）16、Zung氏焦虑自评量表（SAS）17、老年综合评估量表一般情况调查表基本资料：姓名：年龄：出生年月：籍贯：电话：家庭住址：医保形式：文化程度：目前工作：在职/退休/离休身高：cm，体重：kg，BMI：kg/m2吸烟史：饮酒史：家庭情况婚姻状况：未婚/已婚/丧偶/离异长期住所：家里/养老院/医院育有子女：男、女；是否独居：是/否如独居：子女居住在：本市/跨市/跨省/国外；子女回家频率：照料者：自己/配偶/子女/保姆/其他宗教信仰：；业余爱好：一年内生活事件：在日常生活中，您的主要情感支持来自于：无任何来源/长辈/配偶/子女/孙辈/保姆或养老护理员/政府部门/其他您遇到困难或烦恼时，获得的情感支持来自于：无任何来源/长辈/配偶/子女/孙辈/保姆或养老护理员/政府部门/其他您遇到困难或烦恼时，获得的经济支持或解决实际问题的帮助来自于：无任何来源/长辈/配偶/子女/孙辈/保姆或养老护理员/政府部门/其他您遇到困难或烦恼时的倾诉方式：从不向任何人倾诉/只向关系极为密切的1-2个人倾诉/朋友主动询问会说出来/主动诉说自己的烦恼以获得支持听力障碍：无法评估/无/有对生活的影响：无/有受损耳朵：左耳/右耳/双耳使用助听器：无/有，但未试过/有，试过但不习惯/有，且经常带视力障碍：无法评估/无/有对生活的影响：无/有受损眼睛：左眼/右眼/双眼眼部疾病：配镜口腔：义齿颗；是否影响进食：是/否尿失禁：过去一年，是否有尿失禁问题：无/有；是否影响生活：无/有；排便问题：无/有；便秘：无/有；共病情况：0-4种，5-14种，14种以上；疾病诊断：多重用药：否/是；是否应用抗精神病药物：否/是具体用药填下表：药品剂量频率途径改良巴氏指数评定表（ADL）科室患者姓名住院号床号项目评分1.大便0分=失禁或昏迷5分=偶尔失禁（每周<1次）10分=能控制2.小便0分=失禁或昏迷或需要由他人导尿5分=偶尔失禁（每24小时<1次，每周>1次）10分=能控制3.修饰0分=需要帮助5分=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须4.用厕0分=依赖他人5分=需部分辅助10分=自理5.吃饭0分=依赖他人5分=需部分辅助（夹菜、盛饭、吃面包、抹黄油）10分=完全自理6.转移（床椅）0分=完全依赖他人，不能做5分=能坐，但需要大量（2人）辅助10分=需少量（1人）帮助或指导15分=自理7.活动（步行在病房周围，不包括走远路）0分=不能行走5分=在轮椅辅助下能独立步行10分=需一人辅助下步行或言语指导15分=独立步行用辅助器8.穿衣0分=依赖他人5分=需一半辅助10分=自理（系开细带、纽扣、穿衣）9.上楼梯（上下一段楼梯，用手杖也算独立）0分=依赖他人5分=需一半辅助（体力或言语指导）10分=自理10.洗澡0分=依赖他人5分=自理得分简易智力状况检查表（MMSE）科室患者姓名住院号床号评估项目得分最高分时间地点(定向力)哪一年几月几号星期几上午、中午、下午5省市医院几号楼几楼5即刻记忆皮球国旗树木3计算力注意力100-7=-7-7-7-75回忆能力皮球国旗树木6语言能力理解能力构建力手表1钢笔1四十四只石狮子1用您的右手拿这张纸用两只手将他对折放在您的大腿上3闭上您的眼睛1请您写一个完整的句子11得分注：若为文盲，总分≤17分，表明认知功能障碍；若为小学文化程度，总分≤20分，表明认知功能障碍；若为中学或以上文化程度，总分≤24分，表明认知功能障碍。

老年人护理记录表（13项）
1.老年人健康情况评估表，用于老年人入院评估和阶段评估
表4-1 老年人健康情况评估表
姓名性别年龄房间床号
备注及其他：
2.老年人阅历情况评估表，用于老年人入院时填写
表4-2 老年人阅历情况评估表
姓名性别年龄房间床号
3.老年人心理活动评估表，于入院评估和阶段评估
表4-3 老年人心理活动评估表
姓名性别年龄房间床号
4.老年人生活能力评估表
5.表4-4 老年人生活能力评估表
姓名性别年龄房间床号
5.老年人生活护理计划，入院时据其身体状况而订，入院后据其需求进行修订。

表4-5 老年人生活护理计划
姓名性别年龄房间床号
6.老年人日常护理记录
①饮食护理记录，入院时根据时进食状况制订的护理计划，在住院期间根据其需求进行修订表4-6 饮食护理记录
姓名性别年龄房间床号
②翻身护理记录，适用于瘫痪老年人的护理记录
表4-7 翻身护理记录
姓名性别年龄房间床号
③大便护理记录，记录日常大便排泄的情况，每人每月一张
表4-8 大便护理记录
姓名性别年龄房间床号
④小便护理记录，记录日常大便排泄的情况，每人每月一张
表4-9 小便护理记录
姓名性别年龄房间床号
⑤个人护理记录，是老年人的日常卫生护理记录，每人每月一张
表4-10 个人卫生护理记录
姓名性别年龄房间床号
⑥特殊护理记录，每人每月一张
表4-11
姓名性别年龄房间床号
⑦交接班护理记录，每区域每天一张
表4-12
⑧家属知情告知护理记录表4-13
家属保存联。

2021年老年人照顾评估表老年人照顾评估表是一种评估老年人自理能力和日常生活活动能力的工具，旨在了解老年人的身体健康状况、认知能力、社会交往能力以及心理状况，以便提供针对性的照顾和支持。

以下是一份可能的老年人照顾评估表的参考内容。

1. 个人基本信息：- 姓名- 年龄- 性别- 婚姻状况- 教育程度2. 身体健康状况：- 是否患有慢性疾病，如高血压、糖尿病等- 是否存在行动不便、运动功能减退等问题- 是否患有认知障碍疾病，如阿尔茨海默病、帕金森病等- 是否存在听力和视力问题- 有无失禁或排便困难等问题3. 日常生活活动能力（ADL）评估：- 洗澡、穿衣、进食等个人卫生和自理能力- 如厕、如厨、购物等生活技能- 做家务、搭乘交通工具等社区参与能力4. 仪表和行走能力评估：- 坐立和起床能力- 行走稳定性和步态评估5. 认知功能评估：- 注意力和记忆力- 理解能力和判断力- 语言和沟通能力6. 心理状况评估：- 是否存在抑郁、焦虑等情绪问题- 自我感觉和幸福感评估7. 社会交往能力评估：- 与他人交流和互动能力- 社会支持网络评估8. 营养状况评估：- 饮食习惯和摄入量- 体重和身高评估- 营养补充品使用情况9. 照顾资源评估：- 家庭居住环境评估- 家庭经济状况评估- 照顾者人数和照顾时间评估10. 照顾需求评估：- 饮食、个人卫生、医疗照顾等需求- 安全、社交、心理支持等需求通过对上述内容进行评估，可以对老年人的状况有一个相对全面和客观的了解，从而制定出合适的照顾计划和干预措施。

这份老年人照顾评估表可以作为老年人健康档案的重要组成部分，帮助医护人员和照顾者更好地了解老年人的需求和提供恰当的照顾服务。

需要注意的是，在评估过程中应充分尊重老年人的隐私，确保信息的安全性和保密性。

二、老年人护理记录内容1. 老年人健康情况评估表老年人健康情况评估表用于老年人入院评估和阶段评估，见表4—1表4—1 老年人健康情况评估表老年人阅历情况评估表用于老年人入院时填写，见表4—2表4—2 老年人阅历情况评估表老年人心理活动评估表用于入院评估和阶段评估，见表4—3。

表4—3 老年人心理活动评估表老年人生活能力评估表用于老年人入院评估和阶段评估填写，见表4—4表4—4 老年人生活能力评估表5. 老年人生活护理计划该计划是老年人入院时根据其身体状况制定的护理计划。

住院期间，可以根据其具体需求进行重新修订，见表4—5。

表4—5 老年人生活护理计划6. 老年人日常护理记录（1）饮食护理记录饮食护理记录是老年人入院时，根据其进食状况制定的护理计划。

在住院期间，可以根据其具体需求，进行重新修订，见表4—6。

表4—6 饮食护理记录（2）翻身护理记录翻身护理记录适用于瘫痪老年人的护理记录，见表4—7翻身护理记录表4—7（3）大便护理记录大便护理记录是老年人日常大便排泄情况的记录，每人每月一张，见表4—8。

表4—8 大便护理记录（4）小便护理记录小便护理记录是老年人的日常卫生护理记录，每人每月一张，见表4—9。

表4—9 小便护理记录个人卫生护理记录是老年人的日常卫生护理记录，每人每月一张，见表4—10表4—1 个人卫生护理记录（6）特殊护理记录特殊护理记录是需要特殊护理老年人的护理记录，每人每月一张，见表4—11。

表4—11 特殊护理记录交接班护理记录是养老护理员的日常交接班记录，每区域每天一张，见表4—12表4—12 交接班护理记录（8）家属知情告知护理记录家属知情告知护理记录记录老年人的特殊需要、特殊要求和特殊表现，需要通知家属的，需要填写本知情告知记录，例如：老年人近期想要的东西、想见的人，老年人近期的生理变化、心里变化、表情变化等，需要家属怎样配合等，见表4—13表4—13 家属知情告知记录存根联。

老年人心理评估表以下是一个常见的老年人心理评估表的示例。

请注意，这只是一个示例，实际使用时可能根据具体情况进行修改：1. 基本信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 教育程度：- 婚姻状况：2. 生活自理能力评估- 日常活动能力评估（如穿衣、洗澡、进食等）：- 随意活动能力评估（如站立、走动、上下楼梯等）：- 转移能力评估（如从床到椅子、从椅子到洗手间等）：- 其他：3. 心理健康状况评估- 抑郁症状评估：- 悲伤、沮丧的频率和程度：- 兴趣和快乐的程度：- 睡眠情况评估：- 食欲情况评估：- 焦虑症状评估：- 焦虑感的频率和程度：- 神经紧张和不安的程度：- 记忆力评估：- 近期记忆：- 远期记忆：- 注意力评估：- 难以集中注意力的程度：- 容易分心的程度：4. 社交和情绪状况评估- 社交活动参与度评估：- 参与社交活动的频率：- 与他人的交流程度：- 是否感到孤独或孤立：- 情绪及应对评估：- 如何应对压力和困难：- 是否经常体验积极情绪：- 对待生活问题的态度：5. 心理健康风险评估- 家族中是否有心理疾病史：- 是否有长期慢性疾病的抑郁症状：- 是否有生活变化带来的压力：- 是否有失去亲朋好友的悲伤经历：- 是否有感到被忽视或社会孤立的经历：请注意，在进行老年人心理评估时，可以使用各种工具和问卷来获取更详细和准确的信息。

同时，还应尊重老年人的隐私和个人权利，并确保评估结果的保密性和机密性。

最重要的是，评估结果应用于制定个性化的康复和护理计划，以促进老年人的心理健康和幸福感。

老年人能力评估标准表老年人能力评估标准表（试行）说明：本表根据《WHO国际功能、残疾和健康分类（ICF）》《日常生活活动能力评分量表（ADLs）》《工能、精神状态、具性日常生活活动能力量表（IADLs）》《简易智力检查表（MMSE）》《临床失智评估量表（CDR）》《Bale指数评定量表》、分级《老年人能力评估》等，结合我国老年人护理特点和部分省市地方实践经验制定。

根据对老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力三个维度评估的评分情况，将老年人能力评定为4个等级，即完好、轻度受损、中度受损、重度受损。

老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力评分表分别见附表1、2、3.先根据日常生活活动能力得分情况确定区间，再分别结合精神状态与社会参与能力以及感知觉与沟通能力得分情况确定老年人能力等级。

附表1 老年人日常生活活动能力评分表评估项目分值不需要帮助具体评价指标及分值1.卧位状态左右翻身 1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况2.床椅转移 1-4分个体可以独立地完成床椅转移1分个体在床椅转移时需要他人监控或指导2分个体在床椅转移时需要他人小量接触式帮助3分个体在床椅转移时需要他人大量接触式帮助4分个体在床椅转移时完全依赖他人3.平地步行 1-4分个体能独立平地步行50m左右，且无摔倒风险1分个体能独立平地步行50m左右，但存在摔倒风险，需要他人监控，或使用拐杖、助行器等辅助工具2分个体在步行时需要他人小量扶持帮助3分个体在步行时需要他人大量扶持帮助4分无法步行，完全依赖他人4.移动能力 1-4分个体能够独立地使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地1分个体需要他人指导或帮助2分个体需要他人推动或搀扶3分个体需要他人协助操作4分完全依赖他人，或更严重的情况5.如厕能力 1-4分个体能独立完成如厕1分个体需要他人指导或帮助2分个体需要他人搀扶或协助3分个体需要他人配合操作4分完全依赖他人，或更严重的情况6.穿衣能力 1-4分个体能独立完成穿衣1分个体需要他人指导或帮助2分个体需要他人协助或搀扶3分个体需要他人配合操作4分完全依赖他人，或更严重的情况7.洗澡能力 1-4分个体能独立完成洗澡1分个体需要他人指导或帮助2分个体需要他人协助或搀扶3分个体需要他人配合操作4分完全依赖他人，或更严重的情况8.进食能力 1-4分个体能独立完成进食1分个体需要他人指导或帮助2分个体需要他人协助或搀扶3分个体需要他人配合操作4分完全依赖他人，或更严重的情况根据老年人日常生活活动能力评分表的评估项目和具体评价指标，对老年人的能力进行评估，分为不需要帮助、轻度受损、中度受损、重度受损四个等级。

进入老年期，在面对和适应各种压力事件的过程中，老年人常有一些特殊的心理活动，出现一些老年的个性心理特征老年人的心理健康直接影响其躯体健康和社会功能状态，是实现健康老龄化不可缺少的维度之一心理健康常从焦虑、抑郁、认知能力及反映正向健康的指标如幸福感，生活满意度等方面进行测量一、焦虑的评估一、焦虑的评估1.汉密顿焦虑量表汉密顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）由Hamilton于50年代编制，是一个使用较广泛的用于评定焦虑严重程度的他评量表表3-2 （可点击放大观看）分界值∶总分超过29分，提示严重焦虑;超过21分，提示有明显焦虑;超过14分，提示有肯定的焦虑;超过7分，提示可能有焦虑;小于7分则提示无焦虑因子分析∶将第1-6项以及第14项分数相加，除以7，得到精神性焦虑因子分;将第7-13项分数相加，除以7，得到躯体性焦虑因子分。

因子分提示病人焦虑症状的特点2.状态——特质焦虑问卷状态——特质焦虑问卷（state—trait anxiety inventory，STAl 是由Charles Spielberger等人编制的自我评价问卷，其特点是简便，并能相当直观地反映焦虑病人的主观感受。

（见附表3-3）二、抑郁的评估抑郁是个体失去某种他重视或追求的东西时产生的情绪体验。

抑郁的显著特征是心情低落，典型症状为失眠、悲哀、行动受限、自责、性欲减退。

老年人常因为退休、孤寂、慢性疾病等而出现情绪低落、失眠等1.汉密顿抑郁量表由Hamilton于1960年编制，是临床上评定抑郁状态时应用得最为普遍的量表（1）评定方法∶应由经过培训的两名评定者对病人进行HAMD 联合检查，一般采用交谈与观察的方式，检查结束后，两名评定者分别独立评分表中的8、9及11项，依据对病人的观察进行评定;其余各项则根据病人自己的口头叙述评分;其中第1项需两者兼顾，另外，第7和22项尚需向病人家属或病房工作人员收集资料;而第16项最好是根据体重记录，也可依据病人主诉及其家属或病房工作人员所提供的资料评定HAMD大部分项目采用0-4分的5级评分法各级的标准为∶0）无;1）轻度;2）中度;3）重度;4）极重度少数项目采用0-2分的3级评分法，其分级的标准为∶0）无;1）轻中度;2）重度表3-3（可点击放大观看）（2）解释1、总分∶能较好地反映病情严重程度的指标，即病情越重，总分越高;病情越轻，总分越低。

老年人健康检查和健康管理登记表-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1附件1：年度老年人健康检查和健康管理登记表填表说明1．本表用于60岁以上老年人的年度健康检查和健康管理登记；60岁以上的高血压患者、糖尿病患者和重性精神病患者的年度健康检查使用此表，并作为一次健康管理服务的登记。

2．“辅助检查”中带有*号的项目，在2013年度老年人健康体检时不作为免费检查项目。

有条件地区可增加免费检查项目。

基层医疗卫生机构可根据自身条件和老年人健康状况建议进行必要的辅助检查。

3．一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。

老年人生活自理能力评估：60岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。

老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。

过1分钟后请其再次重复。

如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。

老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。

如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。

4．生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。

不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。

锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。

吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。

饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。

“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。

白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。

职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。

如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。

5．脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。

老年人心理评估表模板以下是一个简单的老年人心理评估表模板。

请注意，这只是一个示例，可能需要根据具体情况进行修改和调整。

此外，如果老年人有特殊的健康问题或需要更详细的评估，可能需要使用更专业的评估工具或寻求专业心理咨询师的帮助。

1.姓名：_________2.年龄：_________3.性别：男/ 女4.婚姻状况：已婚/ 未婚/ 离异/ 分居5.职业：_________6.教育程度：_________7.居住状况：独立生活/ 与家人同住/ 住在养老院/ 其他（请注明）_________8.身体健康状况：良好/ 有慢性疾病/ 存在行动不便/ 其他（请注明）_________9.是否有认知障碍/痴呆症：是/ 否/ 不确定10.情绪状态：稳定/ 不稳定/ 抑郁/ 焦虑/ 其他（请注明）_________11.人际关系：良好/ 有问题/ 其他（请注明）_________12.是否有孤独感：是/ 否13.是否有疑虑和担忧（如医疗问题、经济问题等）：是/ 否14.是否愿意接受心理咨询或治疗：是/ 否15.对生活的满意度：非常满意/ 比较满意/ 不满意/ 很不满16.是否有过其他念头或行为：是/ 否17.对未来的期待和计划：_________18.其他需要关注或解决的问题：_________评分说明：1.对于每个问题，根据老年人的回答，选择适当的选项进行评分。

2.如果不确定或需要进一步了解情况，可以在相应位置填写“不确定”或“其他（请注明）_________”。

3.对于某些问题，如第9、13、16条，需要注意老年人的回答可能涉及敏感或严重的问题，需要谨慎处理和进一步评估。

4.总分越高，可能表明老年人存在更多的心理和社会问题，需要更多的关注和支持。

此评估表只是一个初步的模板，可能需要根据具体情况进行调整和扩展。

在使用此表之前，建议先咨询专业的心理咨询师或医生，以确保评估的准确性和有效性。