神经病学：脊髓疾病PPT

图14-8 髓外硬膜下肿瘤压迫高颈髓
第二节 脊髓压迫症
诊断及鉴别诊断
1. 诊断 ➢ 首先明确脊髓损害为压迫性或非压迫性 ➢ 再确定脊髓受压部位及平面，进而分析压迫是
位于髓内、髓外硬膜内还是硬膜外以及压迫的 程度 ➢ 最后确定压迫性病变的病因及性质
第二节 脊髓压迫症
诊断及鉴别诊断
（1）纵向定位 早期节段性症状如神经根痛、感觉减退区、腱 反射改变和肌萎缩、棘突压痛及叩击痛，尤以感 觉平面最具有定位意义，MRI或者脊髓造影可准 确定位
等
第一节 急性脊髓炎
辅助检查
1、脑脊液检查
➢ 脑压正常，压颈试验通畅 ➢ 常规 ：白细胞 10～100×106/L，以淋巴细胞为
主 ➢ 生化：蛋白正常或轻度增高，糖、氯化物正常
第一节 急性脊髓炎
辅助检查
2.电生理检查 ①视觉诱发电位（VEP）：正常，可作为与视神
经脊髓炎及MS 的鉴别依据 ②下肢体感诱发电位（SEP）：波幅可明显减低 ③运动诱发电位（MEP）异常，可作为判断疗
病（HAM）
第一节 急性脊髓炎
治疗
1.一般治疗
加强护理，防治各种并发症
第一节 急性脊髓炎
治疗
（1）高颈段脊髓炎有呼吸困难者应及时吸氧，保持呼吸道通畅，选 用有效抗生素来控制感染，必要时气管切开行人工辅助呼吸
（2）排尿障碍者应保留无菌导尿管，每4～6小时放开引流管1次。 当膀胱功能恢复，残余尿量少于100ml时不再导尿，以防膀胱挛 缩，体积缩小
排
鞍区
S3—5最后受累——马鞍回避
列 顺 序
髓外病变 后索受压
痛，温觉障碍 下→上 同侧病变水平以下深感觉障碍
横贯性
病变水平以下各种感觉缺失
第二节 脊髓压迫症
临床表现
（三）运动障碍 ➢ 压迫锥体束→同侧肢体痉挛性瘫（病变节段以
下）, 可累及一侧及双侧 ➢ 压迫前角、前根→可伴驰缓性瘫，肌束震颤，
肌萎缩 ➢ 急性压迫，早期脊髓休克，病变水平以下肢体
➢发病前1～2周常有上呼吸道感染、消化道感染 症状或预防接种史 ➢急性起病，数小时～数天内达高峰
第一节 急性脊髓炎
临床表现
驰缓性瘫痪
运动障碍 痉挛性瘫痪
肌张力减低，腱反射消失，病 理反射阴性（早期脊髓休克）
肌张力增高，腱反射活跃，病 理反射阳性，肌力由远→近端 恢复
感觉障碍
病变节段以下各种感觉消失，病情好转，感觉平 面下降
②地塞米松 ：10—20mg静滴，每日一次，滴，每日一 次，连用 3~5天为一疗程
第一节 急性脊髓炎
治疗
（3）维生素B族：常用维生素B1 100mg，肌内注射， 维生素B12 500-1000μg，肌内注射 或静脉给药，每天1-2 次
（2）横位诊断 区分髓内，髓外硬膜内，髓外硬膜外
髓内\髓外硬膜内\髓外硬膜外病变鉴别
早期症状
髓内病变
多为双侧
髓外硬膜内病变
自一侧, 很快进展为双侧
根性痛
感觉障碍
痛温觉障碍 脊髓半切综合征 节段性肌无力&萎缩 锥体束征 括约肌功能障碍 棘突压痛、叩痛 椎管梗阻 脑脊液蛋白增高 脊柱X线平片改变 脊髓造影充盈缺损 MRI检查
（4）抗菌素防止泌尿系、呼吸道感染 （5）其他：扩张血管；神经营养药
3、康复治疗
第一节 急性脊髓炎
预后
预后取决于急性脊髓损害程度和病变范围及并发症情况：
➢ 如无严重并发症，多于3～6个月内基本恢复，生活自 理
➢ 完全性截瘫：6个月后肌电图仍为失神经改变、MRI显 示髓内广泛信号改变、病变范围累及脊髓节段多且弥 漫者预后不良
颈下段） ➢ 炎性压迫：如硬膜外脓肿发病快伴发热等炎症
特征 ➢ 血肿压迫：常有外伤史，症状体征进展迅速 ➢ 转移性肿瘤：起病较快，根痛明显，脊柱骨质
常有明显破坏
第二节 脊髓压迫症
诊断及鉴别诊断
鉴别 ： （1）急性脊髓炎 ➢ 急性起病，病程进展快 数小时～数日内达高峰 ➢ 病前有感染史 ➢ 椎管通畅 蛋白正常或轻度增高，脑脊液炎性反
少见, 部位不明确
分离性 自上向下发展, 头侧重 少见 早期出现, 广泛明显 不明显 早期出现 无 晚期出现, 不明显 不明显 无 梭形膨大 脊髓梭形膨大
早期常有,剧烈,部位明确
传导束性, 开始为一侧 自下向上发展, 尾侧重 多见 少见, 局限 早期出现, 多自一侧开始 晚期出现 较常见 早期出现, 明显 明显 可有 杯口状 髓外肿块及脊髓移位
第一节 急性脊髓炎
病理
➢ 波及任何脊髓节段，以T3-5最常见，其次为颈 髓 、腰髓
➢ 肉眼：脊髓肿胀，质地变软，软脊膜充血或有 炎性渗出，断面可见灰、白质界限不清
➢ 镜检：灰质神经细胞肿胀，胞核移位，细胞碎 裂，溶解。白质脱髓鞘，轴突变性
➢ 脊髓严重损害时可软化形成空腔
第一节 急性脊髓炎
临床表现
第一节 急性脊髓炎
治疗
（3）保持皮肤清洁，按时翻身、拍背、吸痰，易受压部位加用气 垫或软垫以防发生压疮。皮肤发红部位可用10%酒精或温水轻 揉，并涂以3.5%安息香酊，有溃疡形成者应及时换药，应用压 疮贴膜
第一节 急性脊髓炎
治疗
2、药物 （1）激素
①甲基强的松龙：500—1000mg静滴，每日 一次，3—5天后改泼尼松口服
第一节 急性脊髓炎
诊断及鉴别诊断
1.诊断： （1）急性起病 （2）病前感染或预防接种史 （3）脊髓横贯性损害，病变水平以下运动、感觉
、自主神经功能障碍 （4）脑脊液检查、MRI检查
第一节 急性脊髓炎
诊断及鉴别诊断
2.鉴别诊断 ⑴ 视神经脊髓炎 ⑵ 脊髓血管病 ⑶ 亚急性坏死性脊髓炎 ⑷ 急性脊髓压迫症 ⑸ 急性硬膜外脓肿 ⑹ 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 ⑺ 人类T淋巴细胞病毒1型（HTLV－1）相关脊髓
嗽、喷嚏、负重、改变体位可加剧或 减轻，严 重束带感 ➢ 后根破坏病变：节段性感觉障碍 ➢ 前根刺激症状：肌束颤动 ➢ 前根破坏病变：肌无力，肌萎缩
第二节 脊髓压迫症
临床表现 （二）感觉障碍
脊丘束受损
对侧躯体较病变水平低2～3个节 段以下痛，温觉减退或消失
脊
外→内
S→L→T→C
丘 束
髓内病变 痛，温觉障碍 上→下
第二节 脊髓压迫症
病因及发病机制
2.发病机制
➢ 脊髓受压早期可通过移位、排挤脑脊液和表面静脉 血流得到代偿，外形虽有明显改变，但神经传导径 路并未中断，可不出现神经功能受累的表现
➢ 后期代偿可出现骨质吸收，使局部椎管扩大，此时 通常有明显的神经系统症状和体征
第二节 脊髓压迫症
病因及发病机制
急性压迫：脊髓横贯性损害，伴脊髓休克
病因及发病机制
3.代偿功能影响因素 （1）压迫产生的速度
➢ 急性压迫：代偿机制差，脊髓损害重 ➢ 慢性压迫：充分代偿 ，预后好 （2）病变与脊髓关系 ➢ 髓内病变，直接侵犯脊髓，压迫症状出现早 ➢ 髓外硬膜外病变，由于硬脊膜阻挡，压迫症状
出现晚
第二节 脊髓压迫症
临床表现
主要症状和体征 （一）神经根症状 ➢ 髓外硬膜内肿瘤最常见首发症状 ➢ 后根刺激症状：根痛，分布区自发性疼痛，咳
第一节 急性脊髓炎
Acute Myelitis
第一节 急性脊髓炎
定义
各种感染后引起自身免疫反应所致的急性 横贯性脊髓炎性病变 特征：
➢病损平面以下肢体瘫痪 ➢传导束性感觉障碍 ➢尿便障碍
第一节 急性脊髓炎
病因及发病机制 分类
感染后脊髓炎 疫苗接种后脊髓炎
脱髓鞘性脊髓炎 坏死性脊髓炎 副肿瘤性脊髓炎
第二节 脊髓压迫症
辅助检查
（3）椎管造影——显示椎管梗阻界面 ➢ 完全梗阻 ➢ 顺行（下行）造影 梗阻平面上界 ➢ 逆行（上行）造影 梗阻平面下界
（4）核素扫描：
应用99mTc，或131I（碘化钠）10mCi，经腰池穿刺 注入，半小时后作脊髓全长扫描能较准确判断阻塞 部位
图14-7 髓外肿物压迫胸髓
自主神经 功能障碍
①早期表现为尿潴留，呈无张力性神经源性膀胱 （逼尿肌无反射）；恢复期反射性神经源性膀胱 （逼尿肌反射亢进） ②病变平面以下皮肤营养障碍 ③病变平面以上自主神经反射异常
第一节 急性脊髓炎
临床表现
脊髓休克期(Spinal Shock)长短取决于： ①脊髓受损程度 ②并发症：如肺部感染、泌尿道感染、褥疮
硬膜外病变
多从一侧开始
早期可有 多为双侧传导束性 双侧自下向上发展 可有 少见 较早出现, 多为双侧 较晚期出现 常见 较早期出现, 明显 较明显 明显 锯齿状 髓外肿块及脊髓移位
第二节 脊髓压迫症
诊断及鉴别诊断
（3）定性诊断 ➢ 髓内、髓外硬膜内病变：肿瘤最常见 ➢ 髓外硬膜外：转移瘤及椎间盘突出症（腰段，
2.影像学检查 （1）脊柱X线平片
可发现脊柱骨折、脱位、错位、结核、骨质破 坏及椎管狭窄；椎弓根变形或间距增宽、椎间孔 扩大、椎体后缘凹陷或骨质破坏等提示转移癌 （2）CT、MRI：可显示脊髓受压， MRI能清晰显 示椎管内病变的性质、部位和边界等
第二节 脊髓压迫症
辅助检查
图14-6 MRI显示髓外硬膜下肿物压迫颈髓 A. T1加权像 B. T2加权像
脑脊液黄色，蛋白 ＞10g/L，流出后自动凝结
第二节 脊髓压迫症
辅助检查
➢ 髓外硬膜内肿瘤，蛋白增高明显 ➢ 硬膜外，髓内肿瘤，蛋白轻度增高 ➢ 椎管通畅试验（压颈试验）：
①压颈后压力↑较快，解除压力↓ 较慢 ②压颈后压力↑慢，解除压力↓更慢
以上两种情况均提示不完全梗阻
第二节 脊髓压迫症
辅助检查
应白细胞10～100×106/L，以淋巴细胞为主 ➢ MRI动态观察，病变节段脊髓水肿变粗，酷似髓