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大理学院课程教案（理论教学）课程名称：外科学课程类型：（1 ）1、必修；2、选修；3、其它授课对象：专业（本、专科）级班授课时间：2007 至2008 学年下学期计划学时： 1 学时（其中：理论 4 ，实验：）任课教师：李绍波所属学院：临床医学院课程管理部门（教研室）：外科学教研室大理学院教务处制课程名称：外科学教材：外科学人民卫生出版（出版社），吴在德、吴肇汉编著，2003年第6 版讲授人：李绍波专业技术职务：讲师学历：研究生学位：硕士讲授题目：骨与关节结核所属章节：第七十一章计划学时：2学时教学目的和要求：1．掌握骨与关节结核的诊断和治疗原则2．熟悉脊柱结核的临床表现、诊断及治疗原则。
3．了解膝关节结核的诊断和治疗。
教学重点：1．骨与关节结核的诊断和治疗原则2．脊柱结核的临床表现、诊断及治疗原则。
3．膝关节结核的诊断和治疗。
教学难点：1．骨与关节结核的病理。
2．脊柱结核的治疗原则。
3．了解膝关节结核的诊断和治疗。
教学方法：讲授法，多媒体辅助教学使用教具：多媒体教学设备，课件思考题：1、如何判断患者是否有骨折？2、一名患者有多发骨折，同时有明显的休克表现，应如何处理？参考资料：1、《外科学》（第6版），吴在德、吴肇汉主编，人民卫生出版社2、《坎贝尔骨科手术学》（第9版）,S.Terry Canale[美]主编,卢世壁主译3、《Campbell's Operative Orthopaedics》( the 10th edition )骨与关节结核概述好发于儿童与青少年，是一种继发性结核病，原发病灶为肺结核或消化道结核，可出现在原发性结核的活动期，但大多数发生于原发病灶已经静止，甚至痊愈多年以后。
好发部位是脊柱，占50％，其次为膝、髋、肘。
一、病理（一）、骨结核1、松质骨结核：（1）中心型：骨质浸润、坏死为主，死骨吸收后遗留一骨空洞；（2）边缘型：以局限性骨缺损为主。
2、密质骨结核：多自髓腔开始，呈局限性溶骨性破坏。
新乡医学院教案首页骨与关节结核B o n e a n d j i o n t t u b e r c u l o s i s新乡医学院第一临床学院骨外科徐海斌第一节概论该病曾经非常多见，与生活水平有很大关系，但近年由于艾滋病在全球范围的蔓延，使该类人群的机体抵抗力下降，导致近年来结核病发病率增加。
本病好发于儿童与青少年，30岁以下占80%左右。
系继发性疾病，与疾病、营养、机体抵抗力有关。
脊柱占50%，其次为膝、髋及肘关节。
与关节的负重、易受伤、活动有关系。
病理：●早期病理改变为单纯滑膜结核或单纯骨结核，逐渐发展，侵犯软骨下，病变进入关节腔，形成全关节结核。
如早期控制病变发展，关节功能可以得到很好保留；一旦形成全关节结核，特别是晚期全关节结核，则关节功能很难保留，往往造成肢体的残疾，若继发感染，形成瘘管或窦道，长期病变可以导致内脏器官的淀粉样变性，脏器功能衰竭而导致病人死亡。
临床表现：●1、起病缓慢，有结核中毒症状如低热、乏力、盗汗、消瘦、纳差、贫血等；少有急性发作，可出现高热及毒血症状。
●2、以单部位（关节）发病为主，多部位较少；可有外伤诱因。
●3、疼痛为较早出现症状。
但表现形式不同，儿童“夜啼”、关节腔突破时的剧痛、髋关节结核表现有膝内侧痛等。
●4、局部肿胀、压痛、关节畸形、肌萎缩等。
●5、寒性脓肿、窦道及瘘管形成。
●6、寒性脓肿破溃后合并混合感染，局部急性炎症加重，严重可导致内脏器官功能衰竭。
●7、脊柱结核可以出现脊髓压迫症状，严重者可出现瘫痪。
●8、病理性骨折、脱位。
●9、后遗症：①关节强直；②关节挛缩畸形、脊柱后凸；③骨骺破坏影响肢体发育。
实验室检查：●可有轻度贫血，WBC多正常，混合感染时可增高；ESR增高，病变稳定后可恢复正常，为判断病变是否静止和有无复发的重要指标；脓液结核菌培养周期长，且阳性率低。
影像学检查：●X线检查对于诊断很重要，但早期诊断困难，改变多在发病2个月后；核素骨扫描可以早期发现病变，但其特异性差；CT可以发现普通X线片不能发现的问题，如寒性脓肿、死骨与病骨；MRI可以发现炎性侵润期病变，具有早期诊断价值，特别对及髓压迫的观察；超声波检查可以诊断寒性脓肿的部位及大小；关节镜检查可以了解滑膜病变及进行滑膜活检。
徐州医学院附属市立医院外科学教研室集体备课记录时间：2014 年8 月20 日地点：徐州医学院附属市立医院示教室参加人员：主任医师（教研室主任）、张鲁勤主任医师（理论课教学组长）、朱伟主任医师（见习课教学组长）、陈德志主任医师（内分泌科科主任）、王昭玲主任医师（内分泌科科副主任）、火焱副主任医师（内分泌科教学秘书）、王勃主治医师等备课记录：一、教学目的与要求：1、了解骨与关节结核的发病机理。
2、掌握骨与关节结核诊断及治疗原则、熟悉手术指征及禁忌症。
3、熟悉脊柱结核膝关节结核、诊断及治疗原则。
二、教学重点、难点、疑点：重点 1、骨与关节结核的发病机理、病理改变、临床分型2、骨与关节结核诊断及治疗原则、手术指征及禁忌症3、脊柱结核、膝关节结核、诊断及治疗原则难点1、骨与关节结核的发病机理。
2、骨与关节结核诊断及治疗原则、熟悉手术指征及禁忌症。
3、脊柱结核及膝关节结核、诊断及治疗原则。
三、教学方法：讲授法，多媒体辅助教学四、教具或教学手段：多媒体教学设备，课件五、教学内容和步骤及时间分配教研室讨论：1.主任医师：骨与关节结核的发病机理、病理改变、临床分型，诊断及治疗原则、手术指征及禁忌症，为教学重点，其相关知识点较多，且多为需要学生掌握的知识点，应引起授课老师足够重视，重点讲解。
2.主任医师：脊柱结核、膝关节结核、诊断及治疗原则，为教学难点，亦为历年来经常考核的知识点之一，学生学习时有时理解较困难，授课老师可通过典型病案讨论式教学，教学效果好。
3.主任医师：急性血源性骨髓炎相关知识教育的知识点较多，涉及的相关内容较多。
授课老师可结合实际及日常生活中的相关知识采取启发式教学，可使教学气氛活跃、师生交流较好，课堂教学效果好。
教研室主任总结：1.有些与解剖及病理知识联系较紧密，学生学习时有时理解较困难。
2.通过典型病案讨论式教学，教学气氛活跃、师生交流较好，课堂教学效果好。
3.本章节内容较多，时间较难把握，授课教师应充分准备。
骨与骨关节结核患者健康教育一、病因骨与关节结核曾是非常多见的感染性疾病，由于抗结核药物的使用和生活条件的改善，骨与关节结核的发生率明显下降。
但近年来其发生率有所上升。
骨与关节结核好发于儿童与青少年，30岁以下病人占80%。
骨与关节的结核好发于一些负重、活动多、易于发生创伤的部位，其中脊柱结核约占50%，其次是膝关节、髋关节和肘关节结核。
二、临床表现由结核杆菌侵入骨或关节而引起以发病缓慢，随着病情发展，可出现全身乏力，午后低热，盗汗，体重减轻，食欲不振，贫血等；局部可表现为发病关节疼痛、肿胀，肌肉痉挛、功能障碍等；儿童常有夜啼。
后期可出现甚则关节畸形、窦道、瘘管形成等为主要表现的慢性化脓性疾病。
三、住院健康指导（一）术前宣教1、心理指导（1）询问病史：有无家族病史。
（2）评估病人全身重要脏器功能状态营养状况及心理承受力，能否耐受手术；缓解疼痛指导患者应用一些放松疗法或转移注意力等方法达到减轻疼痛的目的。
（3）给予病人安慰和心理支持，协助检查，加强护理，讲解手术和化疗的重要性。
2、饮食指导改善营养状况，给予高蛋白、高热量、含丰富维生素饮食。
3、休息、运动或体位指导卧床休息，患处局部固定并制动，以减轻疼痛，防止病理性骨折。
4、疾病相关指导（1）有效控制感染1）保持病房整洁、安静、舒适、空气流通，有充足的阳光。
2）遵医嘱应用抗结核药物以防病变扩散和复发。
3）结核性脓肿破溃已形成窦道者，应及时更换敷料。
四、术后指导1、休息、运动或体位指导以卧床休息为主，经常活动未固定的关节，待病情稳定后可逐渐增加活动度。
2、饮食指导改善营养状况，给予高蛋白、高热量、含丰富维生素饮食。
3、疾病相关指导（1）严密观察生命体征，同时观察肢体温度、皮肤弹性、色泽、毛细血管充盈试验、尿量等。
（2）观察呼吸：胸椎结核手术后病人若胸闷，胸部听诊示术侧呼吸音减低，叩诊呈鼓音，考虑为胸膜破损引起的呼吸困难，应立即报告医生。
有胸腔闭式引流瓶者按胸腔闭式引流护理常规。
阳春市人民医院教案首页授课教师课程名称骨与关节结核课次编号授课时间授课对象授课方式理论课授课内容骨与关节结核学时数2教学目的一、骨与关节结核的病理特点二、骨与关节结核的临床表现和影像学特征三、骨与关节结核的护理一、掌握骨与关节结核的临床表现二、掌握骨与关节结核的护理三、了解骨与关节结核的病理特点主要内容复骨与关节结核的病理及临床表现习思考题教参《实用骨科学》考文材献教研室意见南方医科大学教案用纸教学内容第一节总论一、病因及发病率骨与关节结核是常见病，多继发于肺或肠结核，结核杆菌由原发病灶经血液侵入关节或骨骼，当机体抵抗力较强时，病菌被控制或消灭；机体抵抗力降低时，可繁殖形成病灶，并出现临床症状。
一般病程缓慢，偶有急性发作。
骨与关节结核是全身性疾病的局部表现，检查时应注意有无呼吸系、消化系及淋巴腺等结核；治疗上必须注意全身与局部两方面情况。
骨与关节结核在儿童与青少年发病率最高，但成人也可发生。
发生在脊柱的约占 50%，负重关节如髋关节、膝关节、踝关节等也较多，上肢如肩、肘和腕关节较少。
二、病理及分类骨关节结核的病理和其他结核一样，可分为三期：第一期为渗出期，第二期为繁殖期，第三期为干酪样变性期。
以后出现三种情况：①病灶纤维化、钙化或骨化而愈；②病灶被纤维组织包围，长期静止状态；③病灶发展扩大。
根据病变部位和发展情况可分为单纯性骨结核，单纯性滑膜结核和全关节结核。
当病变仅局限于骨组织或滑膜组织时，关节软骨尚无损害，如能在此阶段治愈，关节多能保存。
单纯性（骨或滑膜）结核进一步发展，均可破坏关节软骨，而使关节的三个组成部分（骨、滑膜、软骨）同时受累，即为全关节结核。
（一）单纯性骨结核结核病灶局限于骨组织，多见于脊柱、骨盆、腕骨、跗骨和管状骨两端的松质骨。
坚质骨如管状管的骨干，则很少见。
发生在松质骨中心部位时，病变特点是骨组织的侵润和坏死，坏死与活骨分离后形成死骨，吸收后形成空洞。
发生在松质骨边缘时仅形成局限性骨质缺损。
坚质骨结核多自髓腔开始，以局限性溶骨性破坏为主，一般不形成大块死骨。
儿童与青少年的骨干结核可有大量的骨膜新骨形成，成人则新生骨很少，而老年人仅见溶骨性改变。
（二）单纯性滑膜结核多发生于滑膜较多的关节，如膝、髋、踝、肘等关节，病灶在关节滑膜开始，进展缓慢。
滑膜感染结核后，其表层充血，水肿，浆液渗出和单核细胞浸润，关节液增多，常呈混浊。
以后滑膜由浅红色变为暗红色，表面粗糙，晚期则纤维组织增生而肥厚变硬。
如病变逐渐扩散，关节软骨及骨质均受破坏。
形成全关节结核。
（三）全关节结核单纯骨或滑膜型结核进一步发展，除骨与滑膜病变外，关节软骨也发生破坏或被剥离，而发展为全关节结核。
关节软骨再生能力很差，一旦破坏，即使病变停止，缺损处也只能被纤维组织修复，失去其原有的光滑面，使关节发生纤维性或骨性强直，从而丧失关节功能，发展成全关节结核后，全身或局部症状均较显着。
可有寒性脓肿形成，经组织间隙向他处扩散，有的自行穿破或误被切开，引起继发性感染，窦道经久不愈。
时间媒体选择分配讲解法图片模式图3分钟南方医科大学教案用纸教学内容时间媒体选择分配节结核也有其修复过程，即结核性肉芽组织逐渐变为成熟的结缔组织，有的发生骨化，因而关节有纤维强直，少有骨性强直。
在单纯性骨结核，病灶未侵入关节前即予消除，可防止全关节结核的发生，在单纯滑膜型结核，早期去除滑膜病灶可防止其发展为全关节结核，并保持关节的一定功能，在全关节结核病灶清除和关节融合术可导致该关节结核病的治愈，保持肢体的一定功能，因此，及时适当的治疗对病理过程常有决定性的影响。
三、临床表现（一）症状1.全身症状轻重不一，一般为慢性发病过程，多为低热，消瘦等症状，如合并感染，可有高热，伤口流脓等。
红血球沉降率多增速。
2.局部症状发展缓慢，早期多为偶然的关节疼痛，逐渐加重并转为经常疼痛，活动时疼痛加重，有压痛，疼痛可放散至其它部位，如髋关节结核疼痛常放散至膝关节。
因此，病人主诉膝关节疼痛时应注意检查髋关节。
因活动时疼痛而有肌痉挛，致使关节的自动和被动活动受限，持久性肌痉挛可引起关节挛缩或变形，患肢因废用而肌肉萎缩。
在晚期因骨质破坏，或骨骺生长影响，形成关节畸形、病理脱臼或肢体短缩等。
在脊椎结核因骨质破坏椎体塌陷及脓肿、肉芽组织形成，可使脊髓受压而发生截瘫。
脊椎结核和其它关节结核常有寒性脓肿，如穿破可合并感染使症状加重，形成窦道伤口长期不愈。
（二）诊断诊断主要从以下几方面进行：1.临床症状根据病史、结核接触史及上述全身和局部症状进行诊断。
因病程缓慢，应注意早期确诊。
线检查早期 X 光照片可无明显改变，以后有骨质疏松，关节间隙变窄，以及骨质破坏和寒性脓肿，但少有新骨形成。
必要时应与对侧关节对比。
3.化验检查红血球沉降率多增速。
在儿童有可疑时可作结核菌素试验，如 48 小时内对1/1， 000 结核菌素皮内试验为阴性，可排除结核感染；如临床诊断明确则可不作，以免皮肤反应过强，也可先用1/10， 000 结核菌素作皮内注射试验。
有关节积液时可作穿刺化验，查结核菌；有时需作培养及动物接种，必要时作活体组织检查。
（三）鉴别诊断注意与化脓性关节炎、类风湿关节炎等相区别。
化脓性关节炎全身症状严重，常有败血症现象，发病急遽，高热，白血球数增高；局部有急性炎症表现；关节抽液有脓液，显微镜下有脓球、细菌，培养有化脓细菌。
类风湿关节炎为多数关节受累，时好时坏，无脓肿形成；关节抽液多为草黄色，无细菌。
3分钟讲解法图片模式图南方医科大学教案用纸教学内容四、治疗（一）全身治疗主要为全身支持疗法及药物疗法。
支持疗法包括增进营养、新鲜空气，适当阳光和患者的精神安慰等。
药物治疗主要为适当联合使用抗结核药物，如硫酸链霉素、异烟肼和对氨基柳酸钠等，以同时应用两种为好，可增加药效，并可减少细菌的耐药性。
其中链霉素抗结核效果较其它二种为好，但应注意其对第8 颅神经的毒效，如耳鸣、晕眩、走路不稳、平衡失调等，如发生耳聋，常不能恢复，故一有症状应立即改药。
注意细菌对链霉素的耐药性，故不宜使用过久或剂量过大。
一般每日一克，肌肉注射，分二次给：小儿15～ 25毫克 / 公斤 / 日，分二次给。
成人一般一次疗程可用30～40 克。
如需较长时间使用，可用间隙法，每周2～3 克，即间日注射 1 克或 3 日注射 1 克。
一般宜在病变较活动时或手术前后使用。
异烟肼量一般为100 毫克一日三次，小儿按 10～20 毫克 / 公斤 /日，分三次给。
一般反应较小，可有兴奋，头痛，异常感觉等，甚至四肢麻木，可用维生素 B6 防治。
对氨基柳酸钠（PAS），用量为 3～ 4 克，一日三次，小儿～0.3 克 / 公斤 / 日，分三次服，副作用有恶心、呕吐、食欲减退、腹泻、蛋白尿等停药后即好。
（二）局部治疗应用牵引（主要在髋、膝关节）与固定，预防与矫正患肢畸形，保持关节在功能位，约需4～ 6 月，如病变主要在滑膜部分，骨质受累较少，应注意争取保留关节的活动功能；用牵引法，保持其关节面分开，以防止其粘连，甚至完全愈合。
（三）手术治疗在全身支持疗法和抗结核药物的控制下，及时、彻底地进行手术治疗，可以缩短疗程，预防或矫正畸形，减少残废和复发。
应很好掌握手术适应症和手术时机。
一般患病早期多用非手术法治疗。
在儿童如处理不当，往往发展较快，而适当的治疗，如严格控制负重活动，抗结核治疗，支持疗法等，往往能取得较好效果。
要注意手术对患儿的负担大，四肢关节手术要注意影响骨骺的生长。
1.病灶清除术此手术是直接进入病灶，完全或近乎完全将病变去除干净。
实践证明，此手术可达到缩短疗程，提高治愈率的目的。
（1）病灶清除术的适应症：①病灶内有较大或较多死骨，不易自行吸收；②病灶内或其周围有较大脓肿；③有经久不愈的窦道；④单纯滑膜结核经非手术治疗无效；⑤单纯骨结核，有向关节内突破可能时；⑥脊椎结核合并有脊髓压迫症状时。
（2）手术时机应视患者全身和局部情况而定。
①患者必需有耐受手术的能力，无心、肝、肾、肺重要器官功能严重损害；②局部无急性混合感染；③经过一定时间的抗痨药物准备，最好是在经过2～ 4 周抗痨药物治疗，全身症状消失或明显好转，血沉下降时进行手术。
（3）病灶清除术要点单纯性滑膜结核，经手术去除病变的滑膜，术后牵引和固定一段时间，多能获得治愈并保全一定的关节功能。
如病灶时间媒体选择分配讲解法图片模式图3分钟南方医科大学教案用纸教学内容时间媒体选择分配2.关节融合术晚期全关节结核因关节严重广泛破坏已不能恢复活动功能，用手术方法清除病灶后固定于功能位，有内固定作用，病变得到治愈，关节不痛。
髋、膝、肩、踝等关节结核，如无合并感染，常在病灶清除后同时纠正畸形，融合关节于功能位，脊椎结核病灶清除后，于二期作后路融合手术。
但如脊椎结核骨质破坏较少，无明显死骨，脓肿及窦道者宜在药物治疗下只作脊椎融合术。
在肘关节，为要保持关节的活动度，只作病灶清除，关节切除即可。
如有合并感染（如有窦道），不应在清除病灶的同时作关节融合术，以防化脓感染的扩散，应在伤愈一段时间后，再考虑融合术。
3.寒性脓肿的处理为了防止自行突破引起合并感染及压迫器官，可采用反复抽吸法，即在局部浸润麻醉下，用较粗针头在较高位置穿入，经过一段正常组织，再穿入脓腔尽量抽吸脓汁，注入 1 克链霉素，封盖伤口，防止因穿刺而引起的窦道形成。
较大寒性脓肿形成，需手术治疗，切开脓肿，吸尽脓汁，沿脓腔探至骨关节病灶，清除死骨、肉芽组织、脓肿壁等。
注入青、链霉素后缝合伤口，继续按所在的骨关节结核治疗。
4.纠正畸形如关节结核愈后骨性强硬，有严重畸形，应考虑截骨术纠正畸形。
5.截肢如患部骨关节广泛病变，合并感染，致患部完全失去功能时，经慎重考虑后施行。
例如足部跟骨、距骨、舟骨等广泛结核破坏合并感染，足部严重畸形，使足完全失去功能，可考虑小腿截肢，配带假肢。
在上肢极少考虑截肢讲解法图片模式图3分钟南方医科大学教案用纸教学内容时间媒体选择分配脊椎结核脊椎结核约占骨关节结核总数的一半，其中以儿童和青少年发生为最多。
所有脊椎均可受累，但以腰椎为多见，胸椎次之，颈椎较少，骶椎中骶1较多，负重损伤为一诱因。
一、病理脊椎结核病变多发生在椎体，少数在椎板、椎弓、棘突及横突。
（一）中心型或幼年型小儿椎体周围软骨成份多，中心骨化部分病变发展后可有塌陷早期椎间隙尚在。
（二）边缘型又称骨骺型或成人型，发生在较大儿童或成人，起于椎体上缘或下缘的骨骺，病变常迅速破坏椎间软组织，使椎间隙狭窄或消失，上下椎体相连。
（三）前侧型或骨膜下型也在成人发生，位于椎前韧带下，常扩散累及上下邻近脊椎。
（四）附件结核如横突、椎板、椎弓根或棘突结核，较少见。
椎体病变因循环障碍及结核感染，有骨质破坏及坏死，有干酪样改变和脓肿形成，椎体因病变和承重而发生塌陷，使脊柱形成弯度，棘突隆起，背部有驼峰畸形，胸椎结核尤为明显。
