研究生招生考试
体格检查表
半身一寸
脱帽相片
校医院盖
骑缝公章
考 号：
姓 名：
性 别：
出生年月：
民 族：
培养单位：
复试专业：
婚 否：
联系电话：
既往病史：心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、胃病、（ ）
入 学 体
检 时 间
年 月 日
眼
科 裸 眼
视 力 右 矫正 度数 右 矫正 度数
医师签字 左 矫正 度数 左 矫正 度数
其 它 眼 病
外科 身高 cm cm 体重 kg kg
医师意见
签字 胸围 肺活量
淋巴 甲状腺
皮肤 胸 廓
四肢 脊 柱
关节 平跖足
外貌
异常 泌 尿
生殖器
其它
内科 血压 mmHg mmHg
医师意见:
签 字
心 率 (次/分) (次/分)
发育及
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
心血管
腹部
器官 肝
脾
其 它
体检号
2017年硕士研究生招生考试体格检查表
市 县（区） 报考学科专业（领域）：
姓 名 性 别 出 生 年 月 日 一寸半身正
面免冠照片
体 检 单 位
骑 缝 章 文化程度 民 族 职 业 婚 否
籍 贯 现居地
毕业学校
或工作单位
既往病史
（以上由考生本人如实填写）
五
官
科 眼 裸眼 右 矫正
视力 右 矫正度数：
医师意见
（签字）
1.眼 科
2.耳鼻喉科
3.口 腔 科 视力 左 左 矫正度数：
其
他
眼
病 色
觉
检
查 彩色图案及编码：
单颜色识别：红、绿、紫、兰 、
黄
耳 听
力 右 公尺 耳疾 左 公尺
鼻 嗅
觉 鼻及鼻
窦疾病
颜面部 咽喉
口腔 唇腭 门齿 口吃
其 他
外
科 身长 公分 体重 公斤 皮肤
医师意见
签 字 淋巴 甲状腺 脊柱
四肢 平跖石
关节
其他
内
科 血 压 毫米汞柱 心率 次/分
医师意见
签 字 发 育 及
营养状况
神 经 及
精 神
肺 及
呼 吸 道
心 脏 及
血 管
腹部器官 肝
脾
其 他
化 验 检 查
(要附化验单据) 血 肝功 尿
胸部放射线
检 查 医师签字：
其他检查
体检结论
负责医师签字： （盖章）
体检医院
意 见
体检医院 （盖章）
复审意见
复审单位 （盖章）
备 注
注：“既往病史”一栏，考生必须如实填写。如发现有隐瞞严重疾病、不符合体检标准的，一律取消其录取资格。
年中国农业大学研究生体格检查表
学院 专业 联系电话
身份证号 考生编号
姓 名 性别 年龄 民族
【相 片】 既往病史（此栏由学生如实提供）
眼
科 裸 眼
视 力 右
矫正
视力 右 矫正度数
检查者
医师签名
左 左 矫正度数
色 觉
检 查 彩色图案及彩色数码检查：
空后色觉检查图（ ）俞自萍色盲检查图（ ）
单色识别能力检查：
红（ ）黄（ ）绿（ ）蓝（ ）紫（ ）
检查者
眼 病
内
科 血压 ／ mmHg 检查者
医师签名
发 育
情 况
心 脏
及血管
呼 吸
系 统
神 经
系 统 口 吃
腹 部
器 官 肝 厘米 性质
脾 厘米 性质
其 它 外
科 身高 厘米 体重 千克 检查者
医师签名
皮 肤 面 部
颈 部
脊 柱
四 肢
关 节
其 它
耳
鼻
咽
喉
科 听 力 左耳 米 右耳 米 检查者
医师签名
嗅 觉 检查者
耳 鼻
咽 喉
口
腔
科 唇 腭
医师签名
牙 齿
其 它
胸部X
射线检查
医师签名
化 验 丙氨酸氨基转移酶
（ALT）
医师签名
体检机构
意见
请各招生单位根据以上体检结果，参照执行《普通高等学校招生体检工作指导意见》（教学【2003】3号），确定该生身体条件是否可以录取。
主检医师签名： 体检机构公章
（研招办填）体检流水号：
体 格 检 查 表
报考专业 考生编号
姓名 性别 出生 年 月 日 半身一寸免冠照片
盖公章 籍贯 民族 既往病史
毕业学校 联络方式
以上由考生本人如实填写
眼科 裸眼
视力 左 矫正视力 左 矫正度数： 医师意见：
（签字） 右 矫正视力 右 矫正度数：
色觉
检查 彩色图案及编码：
单颜色识别：
红、绿、紫、兰、黄
耳鼻喉 听力 左 米 耳 疾 医师意见：
右 米 咽 喉
外科 身长 公分 体重 公斤 皮肤 医师意见
（签字） 淋巴 甲状腺 脊柱
四肢 关节 平跖足
内科 血压 毫米汞柱 心率 （次/分） 医师意见
（签字） 发育及营养状况
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
化验检查
（要附化验据） 肝功
胸透
医师签字：
其他检查 口吃 外貌异常
体检结论
负责医师签字： （盖章）
体检医院
意见
体检医院 （盖章）
复审意见
复审单位签字 （盖章）
体检日期 年 月 日
注：下载体检表后请打印在一张A4纸上。此表由考生本人贴好照片，体检时交医院，和其他报名材料一同提交。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
南京信息工程大学 年硕士研究生招生体格检查表（本表请双面打印）
所在学院： 报考专业：
体检时间： 年 月 日 体检号 组 号
姓 名 性别 出生 年 月
日 实足年龄 婚否
照 片
近期一寸免冠照片
（黑白或彩色）
医院骑缝章 文化程度 民族 职业
籍 贯 省 市
县 现住所及
通讯处
原毕业学校或工作单位
既往病史
家族病史
五
官
科 眼 视 力 右 矫 正
视 力 右 辨色力
医师意见：
签字： 左 左
砂 眼 右 其 它
眼 疾 左
耳 听 力 右 公尺 耳 疾 左 公尺
鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病
咽喉 唇 腭 口 吃
齿 龋齿 缺齿 齿槽
脓漏
其它
外
科 身长 公尺 胸 围 公尺
皮 肤
医师意见：
签字： 体重 公斤 呼吸差 公分
淋巴 甲状腺 脊 柱
四肢 关 节 平蹠足
疝 肛 门
其它
检查日期： 年 月 日
内
科 血 压 毫米水银柱
医师意见：
签字： 发 育 及
营养 状况
神 经 及
精 神
肺 及
呼 吸 道
心 脏 及
血 管
腹 部 器 官 肝 脾
其 他
化 验 检 查 化验员签字：
