国家免疫规划疫苗常规预防接种情况报表

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国家免疫规划疫苗常规预防接种情况报表(表3-1-1) 年 月国家免疫规划疫苗常规预防接种情况报表

(接种单位使用) 省(自治区、直辖市) 市(州、盟) 县(区、市、旗) 乡(镇、街道) 村

(居委会)

去年人口总数 去年出生人数 出生率(‰)

疫苗及剂次 本月(次)基础免疫 本月(次)加强免

备注 应种人数 受种人数 应种人

数 受种人

数 小计 其中<

12月龄 小计 其中<

12月龄

卡介苗

脊灰

疫苗 1

2

3

百白

破疫

苗 1

2

3

白破疫苗

乙肝

疫苗 1

首剂及

时接种

2

3

麻疹疫苗

风疹疫苗

腮腺炎疫苗

流脑

疫苗 1

2

乙脑

疫苗 1

2

说明:

① 接种单位在完成当月(次)常规接种后,在5天内根据接种记录

汇总于本表(表3-1-1)并上报乡级单位;

② 基础免疫的“小计”包括所有儿童,对<12月龄儿童完成情况另

行统计,加强免疫则按规定的免疫程序统计;

③ 风疹疫苗、腮腺炎疫苗、流脑疫苗和乙脑疫苗未纳入国家免疫

规划的可不统计;

④ 接种含有统计表中单价疫苗成份的联合疫苗,则统计入该单价

疫苗中;

⑤ 本月应接种人数包括:按免疫程序要求当月应受种的所有儿童

数;

⑥ 去年人口总数、去年出生人数及出生率(‰): 仅在每年第1次

报表时填写。

填报人 审核人 填表日期 年 月 日