国家免疫规划疫苗常规预防接种情况报表
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国家免疫规划疫苗常规预防接种情况报表(表3-1-1) 年 月国家免疫规划疫苗常规预防接种情况报表
(接种单位使用) 省(自治区、直辖市) 市(州、盟) 县(区、市、旗) 乡(镇、街道) 村
(居委会)
去年人口总数 去年出生人数 出生率(‰)
疫苗及剂次 本月(次)基础免疫 本月(次)加强免
疫
备注 应种人数 受种人数 应种人
数 受种人
数 小计 其中<
12月龄 小计 其中<
12月龄
卡介苗
脊灰
疫苗 1
2
3
百白
破疫
苗 1
2
3
白破疫苗
乙肝
疫苗 1
首剂及
时接种
2
3
麻疹疫苗
风疹疫苗
腮腺炎疫苗
流脑
疫苗 1
2
乙脑
疫苗 1
2
说明:
① 接种单位在完成当月(次)常规接种后,在5天内根据接种记录
汇总于本表(表3-1-1)并上报乡级单位;
② 基础免疫的“小计”包括所有儿童,对<12月龄儿童完成情况另
行统计,加强免疫则按规定的免疫程序统计;
③ 风疹疫苗、腮腺炎疫苗、流脑疫苗和乙脑疫苗未纳入国家免疫
规划的可不统计;
④ 接种含有统计表中单价疫苗成份的联合疫苗,则统计入该单价
疫苗中;
⑤ 本月应接种人数包括:按免疫程序要求当月应受种的所有儿童
数;
⑥ 去年人口总数、去年出生人数及出生率(‰): 仅在每年第1次
报表时填写。
填报人 审核人 填表日期 年 月 日