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医疗机构依法执业检查表

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医疗机构依法执业检查表

被检单位（盖章）： 检查时间：

检查内容 检查情况

依法执业管理体系 1.明确依法执业主体责任情况

（1）各级各类医疗机构主要负责人是否是本医疗机构依法执业的第一责任人。 □是 □否

具体问题：

（2）职能部门、临床科室以及药学、护理、医技等业务部门主要负责人是否是本部门（科室）依法执业管理的第一责任人。 □是 □否

具体问题：

（3）医联体主要负责人是否是该医联体依法执业的第一责任人。 □是 □否

具体问题：

2.建立健全依法执业管理组织机构情况

（4）二级及以上医疗机构是否明确依法执业管理部门和依法执业管理人员。 □是 □否

具体问题：

（5）二级及以上医疗机构业务部门是否明确本部门依法执业管理人员。 □是 □否

具体问题：

（6）其他医疗机构应是否配备专职或兼职依法执业管理人员。 □是 □否

具体问题：

3.依法执业管理职责落实情况

（7）是否组织或者参与拟订本机构依法执业自查工作制度。 □是 □否

具体问题：

（8）是否组织或者参与本机构依法执业教育和培训。 □是 □否

具体问题：

（9）是否对本机构各部门落实依法执业自查情况进行检查。 □是 □否

具体问题：

（10）是否对本机构依法执业情况进行风险评估。 □是 □否

具体问题： 建立工作机制 1.建立落实依法执业承诺制情况

（11）签订《广东省医疗机构依法执业承诺书》 □是 □否

具体问题：

（12）各医疗机构是否公示其法定代表人或主要负责人签署的《广东省医疗机构依法执业承诺书》 □是 □否

具体问题：

2.建立落实法律法规知识培训制度情况

（13）制定完善本机构内部法律法规知识培训制度。 □是 □否

具体问题

（14）二级及以上医疗机构是否制定卫生健康相关法律法规知识宣传培训计划并组织实施。 □是 □否

具体问题：

（15）是否对医务人员学法用法情况进行考核。 □是 □否

具体问题：

3.建立落实提醒告诫制度

（16）是否对违法违规人员实行提醒告诫 □是 □否

具体问题：

4.建立落实年度依法执业述职和内部公示制度

（17）医疗机构是否建立医院领导干部职工年度依法执业述职制度。 □是 □否

具体问题：

（18）是否建立依法执业自查内部公示制度。 □是 □否

具体问题：

依法执业自查自纠 （19）是否按要求开展依法执业自查。 □是 □否

具体问题：

（20）依法执业自查发现的问题是否落实整改。 □是 □否

具体问题：

（21）是否按要求报送年度依法执业自查报告。 □是 □否

具体问题： 存在在问题（汇总）：

检单位签名： 检查人员签名：

日期： 日期：

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医疗机构依法执业监督检查表

医疗机构依法执业监督检查表

医疗机构依法执业监督检查表

一、医疗机构基本信息

名称 经济类型 类别

地址 邮政编码

注册地址 邮政编码

组织机构代码 联系电话 传真

法定代表人（负责人） 身份证号码

服务对象 开业时间 机构级别 机构等级

批准文号 床位数 牙椅数

医疗机构执业许可证号

有效期起止时间 批准时间

登记诊疗科目

母婴保健技术服务执业许可证号 经营状态

二、在岗人员基本信息

职工总数 其中： 医生岗位 （执业医师 执业助理医师

乡村医生 无资质 已注册 ）；护士岗位 （持护士执业证书 已注册 ）；医技岗位 （ B超 心电图

等级评审依法执业检查表(医务科持续改进)

等级评审依法执业检查表(医务科持续改进)

医务科依法执业专项监管检查表

检查时间： 受检科室： 检查人员：

检查内容 检查结果 问题描述

《医疗机构执业许可证》登记科目范围内开展诊疗活动 □是 □否

违反诊疗常规的诊疗活动 □有 □无

医师超出处方权限开具处方 □有 □无

出具虚假证明文件 □有 □无

涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其它医疗文书的 □有 □无

按照临床用血有关规定使用血液及制品 □是 □否

无证医师、实习医师或未变更地点医师独立从事诊疗活动 □有 □无

冒用他人工号现象 □有 □无

开具精神、麻醉药品处方的医生取得相应资格 □是 □否

未经批准开展限制类医疗技术 □有 □无

医师会诊（院内、院外）均符合管理规定 □是 □否

科室及个人有无违规收费、私收费、收红包现象 □有 □无

有无漏报规定上报医疗活动（重大手术、非计划二次手术、外出会诊、大剂量输血等） □有 □无

出具诊断性报告的医技人员（影像、检验、心电、病理等）均具有相应的资质 □是 □否

影像、介入类医疗技术人员是否按期进行体检、剂量检测 □是 □否

专项

检查 打击两非专项有无违规 □有 □无

母婴保健专项有无违规 □有 □无

放射监督专项有无违规 □有 □无

其它违法违规项目 □有 □无

整改建议：

科室负责人 检查者

注：此表单一式二份。一份由医务科存档，一份由科室负责人签收存档。

医疗机构依法执业自查情况表

医疗机构依法执业自查情况表

医疗机构依法执业自查情况表

一、基本情况

机构名称： ；法定代表人： ；

单位地址： ；

负责人： ；联系电话： ；邮政编码： ；

执业医师： 人；执业助理医师： 人；持《护士执业证书》： 人；药剂人员： 人；医技检验人员： 人；

核准床位数： ；实际开设床位数： ；

二、检查内容

（一）医疗机构资质、执业及保障管理（责任科室：医务科配合科室:各职能科室）

1．《医疗机构执业许可证》是否在有效期内。 是（ ）否（ ）

2．是否未将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所。 是（ )否（ ）

3．是否未按照规定对《医疗机构执业许可证》3年进行校验1次。

是（ ）否（ )

4．是否未取得《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动。

是（ ）否（ )

5．《医疗机构执业许可证》是否存在伪造、涂改、出卖、转让、出借。

是（ )否（ ）无（ ）

6．从事母婴保健技术是否取得《母婴保健资格证》。

是（ ）否（ ）无（ ）

7．消毒供应室从事压力容器操作人员是否取得《特种设备作业人员证》。 是（ ）否（ ）无（ ）

8．从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》。

是（ ）否（ ）

医疗机构依法执业检查表

医疗机构依法执业检查表

医疗机构依法执业检查表

被检单位（盖章）： 检查时间：

检查内容 检查情况

依法执业管理体系 1.明确依法执业主体责任情况

（1）各级各类医疗机构主要负责人是否是本医疗机构依法执业的第一责任人。 □是 □否

具体问题：

（2）职能部门、临床科室以及药学、护理、医技等业务部门主要负责人是否是本部门（科室）依法执业管理的第一责任人。 □是 □否

具体问题：

（3）医联体主要负责人是否是该医联体依法执业的第一责任人。 □是 □否

具体问题：

2.建立健全依法执业管理组织机构情况

（4）二级及以上医疗机构是否明确依法执业管理部门和依法执业管理人员。 □是 □否

具体问题：

（5）二级及以上医疗机构业务部门是否明确本部门依法执业管理人员。 □是 □否

具体问题：

（6）其他医疗机构应是否配备专职或兼职依法执业管理人员。 □是 □否

具体问题：

3.依法执业管理职责落实情况

（7）是否组织或者参与拟订本机构依法执业自查工作制度。 □是 □否

具体问题：

（8）是否组织或者参与本机构依法执业教育和培训。 □是 □否

具体问题：

（9）是否对本机构各部门落实依法执业自查情况进行检查。 □是 □否

具体问题：

（10）是否对本机构依法执业情况进行风险评估。 □是 □否

具体问题： 建立工作机制 1.建立落实依法执业承诺制情况

（11）签订《广东省医疗机构依法执业承诺书》 □是 □否

具体问题：

（12）各医疗机构是否公示其法定代表人或主要负责人签署的《广东省医疗机构依法执业承诺书》 □是 □否

具体问题：

2.建立落实法律法规知识培训制度情况

（13）制定完善本机构内部法律法规知识培训制度。 □是 □否

具体问题

（14）二级及以上医疗机构是否制定卫生健康相关法律法规知识宣传培训计划并组织实施。 □是 □否