医疗机构依法执业自查表
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机构名称： ；法定代表人： ；
单位地址： ；负 责 人： ；
负 责 人： ；联系电话： ；邮政编码： ；
执业医师： 人；执业助理医师： 人；持《护士执业证书》：人；
药剂人员： 人； 医技检验人员： 人；
核准床位数： ；实际开设床位数： 。
序
号
1
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19 20 检查内容
《医疗机构执业许可证》是否在有效期内
《医疗机构执业许可证》是否按规定校验
《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处所
从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》
单位执业地点、单位名称、主要负责人发生变更，是否按
规定办理变更登记手续
是否经过批准开展医疗美容服务的
是否经过批准开展性病诊疗活动
是否经过批准开展母婴保健技术服务
是否经过批准开展结扎、终止妊娠手术(人流、药流、引
产)
是否按照规定配置、使用大型医用设备的
是否经批准擅自开展第二类、第三类医疗技术项目的
是否存在使用卫生技术人员从事本专业(执业范围)以外
的诊疗活动的
是否存在使用取得相应资格但未注册在本医疗机构的医
师、护士从事诊疗活动的
是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立
从事诊疗活动(即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工
作)的
是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》的
医师外出会诊是否均符合管理规定
开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格
是否存在超范围从事诊疗活动的
出具诊断性报告的医技人员是否均具有相应的资质
是否存在转让、出借《医疗机构执业许可证》 结果
是
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是 备注
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否
否
否
21 非营利性医疗机构是否存在与境内外社会组织或者个人合 是 否
资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项
目”的
22 是否存在将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的有关 是 否
人员或者其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构
名义开展诊疗活动的
23 是否存在采用技术手段对胎儿进行性别鉴定的(医学上确 是 否 有需要的除外)
24 是否存在放射工作人员未按规定进行职业健康检查的 是 否
25 是否存在放射工作人员未按规定进行个人剂量监测的 是 否
26 是否存在医师超出处方权限开具处方 是 否
27 是否存在非法采供血，或者将不符合国家规定标准的血液用 是 否
于患者的
28 是否存在未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使 是 否 用医疗治疗用制剂的
29 是否存在未经批准擅自发布医疗广告 是 否
30 是否存在出具虚假证明文件的 是 否
31 医疗机构是否对医务人员进行法律法规培训 是 否
32 是否存在未按规定执行消毒、 隔离制度， 或者对医疗废物、 是 否 污水处置和管理不符合要求的
33 是否存在不按规定履行传染病报告义务的 是 否
34 是否存在使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、 是 否 消毒剂等
35 是否存在未按规定报告医院感染暴发事件的 是 否
36 医疗机构的印章、银行帐户、牌匾以及使用的第一位称与 是 否 核准登记的医疗机构名称不一致的
37 是否存在未按规定建立新成员上岗前教育制度，或者未按规 是 否
定建立健全医德考核与评价制度的
38 是否存在未按规定组织实施医师定期考核，或者未建立医师 是 否
定期考核档案的
39 是否存在未按规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价 是 否 格、收费情况等对外公开的
40 是否发生负次要责任医疗事故 是 否
41 是否发生负全责责任医疗事故 是 否
42 是否存在为未在本医疗机构内聘用的实习人员出具试用 是 否 期满一年及考核合格证明的
43 是否存在未按规定报告药品不良反应的 是 否
44 是否存在未按规定进行转诊的 是 否
45 对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，是 是 否 否存在未按照国家有关法律、法规规定办理的
注：本表一式两份，一份自留，一份交监督检查组。
单位(盖章) ： 日 期： 年 月 日 46 是否存在涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其 是 否 它医疗文书的
47 是否存在未按规定保存病历资料的 是 否
48 是否存在未按规定进行药品采购或者不按规定购买、保 是 否 管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、
放射药品的
49 是否存在违反临床用血有关规定的 是 否
50 是否存在未建立医疗质量管理定期检查和考核制度的 是 否
51 是否存在被物价管理部门认定属于擅自提高收费价格、分 是 否 解收费、重复收费等行的
52 是否存在冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的 是 否 票据、病历、处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明
文书单、药品分装袋、制剂标签等
53 是否存在未经备案，擅自组织义诊(含大型会诊、普查) 是 否 活动的
54 是否存在未按规定向卫生行政部门报告重大医疗过失和 是 否 医疗事故的
55 是否存在未按规定向卫生行政部门报告产妇、婴儿死亡及 是 否 新生儿出生缺陷情况的
56 是否存在未经许可和变更登记，对内服务的医疗机构擅自 是 否 向社会开放的
单位名称： ；单位地址：
负责人： ；联系电话________________________
管理
职责
和相
关制
度 (10
分)
人员
培训
和职
业安
全防
护 (15
分)
建立医疗废物管理责任
制，法定代表人或者主要 负责人为第一责任人； 有承担医疗废物管理职 责的部门或者专(兼)职 管理人员。
制定完善的医疗废物管
理制度和处置工作流程
并上墙。
制 定 发生 医 疗 废 物 流 失、泄露、扩散和意外 事故的应急方案。
参加医疗废物相关知识
培训或者自行举办培训会 议的记录、过程性资料 等。
随机抽查 1-2 名工作人
员相关医疗废物知识掌
握情况。
个人防护用品的配备、
使用情况。
定期进行健康检查，建
立个人健康档案。
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3
5
2
3
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4
1
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2
4
未建立责任制扣 3 分，管理部
门或者人员的六项职责未明确落
实，缺一项扣 0.5 分。
管理制度和工作流程未上墙扣 2 分；相关内容简单，操作性
不强，发现一处扣 0.5 分；制
度制定不完善，缺一制度扣 1
分。
方案内容简单，操作性不强，
发现一处扣 0.5 分。内容应包
括分类采集要求、暂存要求、
运转交接登记要求、发生事故
紧急处理措施、职业安全防护
等，缺一处扣 0.5 分。
过程性资料(如培训资料、人
员签到名单等)缺一处扣 1 分，
负责处置和管理的人员未参
加，少 1 人扣 1 分，培训内容
未含概医疗废物相关法律、专
业技术、安全防护以及紧急处
理等方面知识，可酌情扣 1-3
分。
回答有误，发现一处扣 1 分。
工作衣、帽、靴、口罩、手套
等防护用品未配备或者未使用
的，发现一处扣 1 分。
未开展的，发现一人扣 1 分。
