胆囊炎 - 病程记录
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住院病历
入院记录
姓名：xxx婚姻状况：xxxxx性别：xxxxxxxx地址：xxxxxxxx年龄：xxxxxxxx入院时间：xxxxxxxx民族：xxxxxxxx记录时间：xxxxxxxx职业：xxxxxxxx
病史陈述者：xxxxxx
主诉：反复右上腹胀痛不适4月，再发十天。
现病史：患者4月前无明显诱因下出现右上腹胀痛不适，伴后背部及右肩部酸胀不适，进食油腻或劳累后加重，休息及清淡饮食胀痛缓解，十天前再次发作右上腹胀痛不适，伴后背部及右肩部酸胀，在当地医院抗炎治疗，无明显好转，今为进一步诊治来我院，拟“胆囊炎”收住入院。
病程中无发热寒战，伴恶心，无呕吐，无返酸嗳气，无心悸胸闷，无咳嗽咯痰，饮食、睡眠一般，大小便未见异常，近期体重无明显改变。
既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病接史，无外伤、手术史。
无食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
无外伤及输血史，否认“高血压、糖尿病”病史。
否认食物、药物过敏史。
出生，成长于原籍，无疫水、疫区接触史。
体格检查
T36.7℃P81次/分R20次/分BP115/70mmHg发育正常，营养稍差，神志清楚，精神尚可，表情自如，步行入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点，皮肤弹性好，未见肝掌及蜘蛛痣。
各浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，双睑无浮肿，双眼球活动可,结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等圆等大，直径 2.5mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻腔通气畅，无鼻翼扇动，鼻腔未见异常分泌物，口唇无紫绀，口腔粘膜完整，咽无充血，双扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，双甲状腺无肿大，颈静脉无怒张颈静脉返流征阴性,颈动脉未见异常搏动。
胸廓无畸形，无胸壁静脉曲张，肋间隙无增宽或变窄，双肺呼吸节律规整，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心前区无异常隆起，心尖搏动范围无弥散，无震颤，无抬举样搏动，心界无扩大或缩小，心率81次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波,腹肌软，右下腹压痛（+），墨非氏征（+），肝、脾肋下未触及，未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4次/分，无气过水音。
肛门外生殖器无异常，脊柱四肢无畸形，各关节活动自如，四肢肌力肌张力均可.生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：暂缺
入院诊断：急性胆囊炎住院医生：
2013年11月15日
2013-8-1409：00
今日主任查房记录：者因“反复右上腹胀痛不适4月，再发十天”而入院，查体：神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。
浅表淋巴结未触及肿大。
腹平软，全腹未扪及肿块，右上腹压痛（+），余腹无压痛，无反跳痛，，移动性浊音（—），肠鸣音3～4次/分。
科主任查房指示：等待入院检查的相关结果，进一步明确诊断，抗炎补液对症治疗。
继观病情。
住院医生：
2013-8-1509：00
今晨查房，患者病情平稳，无特殊不适主诉，查体：神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。
浅表淋巴结未触及肿大。
腹平软，全腹未扪及肿块，剑突下轻微压痛，余腹无压痛、无反跳痛，肠鸣音3～4次/分，治疗上继续给予抗炎，增强机体抵抗力的药物对症和支持治疗。
继续观察患者的病情变化。
住院医生：2013- 8-1609：00
今日查房患者一般情况好，无明显头昏、头痛，无恶心呕吐，无发热，无视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，查体：生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心腹未见明显异常，治疗上继续给予抗炎及对症支持处理。
