急性胆囊炎病历模板

胆囊炎的住院病历入院记录基本信息- 病历号：XXXXXX- 患者姓名：XXX- 性别：XX- 年龄：XX岁- 入院日期：XXXX年XX月XX日- 主治医生：XXX主诉患者主诉右上腹疼痛、恶心、呕吐1天。

现病史患者于1天前出现右上腹疼痛，疼痛性质为钝痛，伴有恶心、呕吐（呕吐物为黄色胆汁样物）。

此外，患者食欲下降，精神稍差。

既往史- 无肝炎、结核、哮喘等传染性疾病史- 无过敏史- 高血压病史6年，观察治疗，未规律服药体格检查- 一般情况：患者神志清楚，形体消瘦，面色稍黄- 皮肤：无明显黄疸、皮疹或皮肤瘙痒- 心肺：心率80次/分，呼吸平稳- 腹部：右上腹触诊压痛明显，未扪及肝脏增大，未扪及移动性浊音- 其他：未发现明显异常辅助检查- 血常规：白细胞计数13.2×10^9/L，中性粒细胞比例80%- 肝功能检查：ALT 82 U/L，AST 58 U/L，ALP 250 U/L，总胆红素 2.2 mg/dL- 腹部B超：胆囊内结石，胆囊壁增厚伴有轻度积液- 其他检查：无异常发现初步诊断- 胆囊炎- 疑似胆道结石治疗方案- 给予口服止痛药及抗生素- 低脂饮食，禁油腻食物- 继续观察患者病情变化小结患者因右上腹疼痛、恶心、呕吐等症状入院，经体格检查、辅助检查，并参考既往史，初步诊断为胆囊炎。

当前治疗方案为口服止痛药及抗生素联合治疗，低脂饮食，禁油腻食物，继续观察。

随访计划- 患者住院观察，根据病情变化调整治疗方案- 进行进一步检查，如胆囊造影等- 建议患者定期复诊，遵守医生的指导及药物服用- 注意休息，避免劳累和精神紧张- 建议改善生活方式，合理饮食餐次，避免暴饮暴食以上记录仅为入院记录，后续治疗及观察结果将在病程记录中详细记录。

参考资料：1. 张晓明，《胆囊炎的诊治》.2. 中华医学会，诊断与治疗指南.。

姓名：*** 性别：女年龄：83岁民族：汉族住址：****** 婚姻：已婚出生日期：1934.8 证件号码： ******工作单位：暂无职业：其他详细地址：***** 联系电话：-联系人：***** 关系：配偶入院日期：2017-11-6 病历完成日期：2017-11-14病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（—）入院记录主诉：呕吐、腹痛一周余，加重一天现病史：1周前患者无明显诱因出现呕吐、腹痛症状，呕吐物为胃内容物，腹痛为右上腹持续性钝痛，当时在村卫生室治疗（具体药物和剂量不详），效差。

一天前以上症状加重，腹痛阵发性加剧。

伴有恶心、呕吐，无发热、呕吐及昏厥。

因症状反复发作，给患者生活带来不便，今为求诊治前来我院，门诊经查后以“急性胆囊炎”收入我院。

患者自发病以来，神志清，精神欠佳，恶心，食欲差，小便黄，大便稀，体重无明显减轻。

既往史：平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性病史，无外伤、手术病史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当地社会正规进行。

个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好。

月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。

46岁闭经。

婚姻史：适龄结婚，家人均健康，家庭关系和睦。

家族史：父母已故，否认家族遗传性及传染性疾病史。

体格检查T ：36.7℃ P：72次/分 R ：18次/分 BP ：140/90mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神欠佳，表情痛苦，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、瘀点、瘀斑及出血点，未触及肿大淋巴结。

头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。

鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。

口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。

主诉:右上腹疼痛不适10天，加重一天现病史: 患者于10天前因进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适伴恶心，在附近诊所给予口服药物治疗（具体药名不详），未见明显好转。

昨日无明显诱因，患者右上腹疼痛不适加重，在人民医院查腹部B超示：胆囊炎，为求系统方便治疗，故入我院求治。

以“胆囊炎”收入院。

患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食可，二便正常。

既往史：缺血性脑血管病5年。

否认有肝炎、结核等传染病史。

无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。

系统回顾呼吸系统：正常呼吸音，无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。

循环系统：无胸闷、气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。

无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。

消化系统：食欲差、反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。

血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。

内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。

神经精神系统：无眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。

肌肉骨骼系统：四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍，无外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。

个人史:出生原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉入史。

无烟酒嗜好，否认吸毒史。

急性胆囊炎病历书写范文英文回答：Acute Cholecystitis Medical Record.Patient Information:Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Date of Admission: [Date of Admission]Date of Discharge: [Date of Discharge]Chief Complaint:The patient presented with severe right upper quadrantabdominal pain, radiating to the back, accompanied by nausea and vomiting.History of Present Illness:The patient experienced the onset of abdominal pain three days ago. The pain was initially mild but gradually worsened over time. The patient also reported loss of appetite and low-grade fever. The pain became excruciating and prompted the patient to seek medical attention.Past Medical History:The patient has a history of gallstones and has experienced intermittent episodes of biliary colic in the past.Physical Examination:On examination, the patient appeared in distress and had tenderness in the right upper quadrant of the abdomen. Murphy's sign was positive. Vital signs were within normallimits except for a slightly elevated body temperature.Laboratory Findings:Complete blood count showed leukocytosis with a left shift.Liver function tests revealed mildly elevated liver enzymes.Serum amylase and lipase levels were within normal limits.Imaging Studies:Abdominal ultrasound demonstrated gallbladder wall thickening, pericholecystic fluid, and gallstones. No evidence of common bile duct dilation was noted.Diagnosis:Based on the clinical presentation, physicalexamination findings, laboratory results, and imaging studies, the patient was diagnosed with acute cholecystitis.Treatment:The patient was admitted to the hospital and started on intravenous fluids and broad-spectrum antibiotics to cover gram-negative and anaerobic organisms. Pain management was achieved with analgesics. The patient was kept nil per os (NPO) and scheduled for elective laparoscopic cholecystectomy.Follow-up:The patient underwent an uneventful laparoscopic cholecystectomy and had an uncomplicated postoperative course. The patient was discharged on postoperative daythree with appropriate instructions for wound care and a follow-up appointment in two weeks.中文回答：急性胆囊炎病历。

胆囊炎病历模板患者姓名，XXX 性别，男年龄，45岁职业，会计师。

主诉，右上腹疼痛半年，加重3天。

现病史，患者半年前开始出现右上腹疼痛，伴有恶心、呕吐，食欲减退。

疼痛性质为隐痛，无放射痛。

近3天来疼痛加重，伴有发热、寒战，尿色深黄。

就诊于我院急诊科。

既往史，患者平素体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史。

否认手术史、输血史。

否认药物过敏史。

个人史，否认酗酒史、吸烟史。

否认接触有毒有害物质史。

家族史，否认家族遗传性疾病史。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染。

心肺听诊无明显异常。

腹部，右上腹压痛明显，未扪及包块，肝、胆、脾未及明显肿大。

肠鸣音亢进，未见移动性浊音。

实验室检查，血常规，白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞85%；肝功能，ALT 120U/L，AST 100U/L，总胆红素40μmol/L；血清淀粉酶，200U/L；血清胆红素，40μmol/L；血清总胆汁酸，20μmol/L。

B超，胆囊壁增厚，内有多发结石，胆囊积液明显。

诊断，胆囊炎。

处理，1.禁食、胃肠减压、抗感染、改善胆汁排泄等对症治疗；2.胆囊造影术、腹腔镜胆囊切除术等手术治疗。

观察，1.密切观察病情变化，定期复查肝功能、B超等检查；2.注意观察手术后病情变化，密切观察术后并发症情况。

出院指导，1.术后注意休息，避免剧烈运动；2.饮食清淡，避免油腻食物，多食蔬果；3.定期复查，遵医嘱用药，避免药物滥用；4.注意个人卫生，避免感染。

以上为患者XXX的病历记录，根据患者的症状表现、体格检查和实验室检查结果，诊断为胆囊炎。

患者已接受对症治疗，并计划进行胆囊切除术。

出院后，患者需注意休息，遵医嘱用药，定期复查，避免药物滥用。

同时，饮食方面需注意清淡，避免油腻食物，多食蔬果，注意个人卫生，避免感染的发生。

希望患者能够配合治疗，术后能够顺利康复。

胆囊炎病历模版－资料类一、患者基本信息1、姓名：＿___________________________2、性别：＿___________________________3、年龄：＿___________________________4、身份证号：＿___________________________二、就诊时间与科室1、就诊日期：＿___________________________2、就诊科室：＿___________________________三、主诉1、症状描述：＿___________________________2、症状出现时间：＿___________________________3、症状加重或缓解因素：＿___________________________四、现病史1、详细描述症状的发展过程，包括疼痛的性质（如胀痛、刺痛、绞痛等）、部位（右上腹、上腹部等）、放射范围（右肩部、背部等）。

2、有无发热、寒战、恶心、呕吐、黄疸等伴随症状。

3、饮食情况，是否存在暴饮暴食、高脂饮食等。

4、近期是否有腹部外伤、手术史。

5、治疗经过，包括自行用药情况、就诊其他医疗机构的诊断和治疗措施及效果。

五、既往史1、过去是否曾患过胆囊炎、胆结石等胆道疾病。

2、有无其他消化系统疾病，如胃炎、胃溃疡等。

3、有无心血管疾病、糖尿病、高血压等慢性疾病。

4、有无过敏史。

六、个人史1、职业：＿___________________________2、吸烟史：＿___________________________3、饮酒史：＿___________________________七、家族史1、家族中是否有类似疾病患者。

2、家族中有无其他遗传疾病。

八、体格检查1、生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压。

2、一般情况，如神志、精神状态、营养状况等。

3、腹部检查，包括腹部外形、腹壁紧张度、压痛、反跳痛、肝脾触诊、墨菲征等。

急性胆囊炎病历模板
患者信息：
姓名：性别：年龄：身高：体重：就诊时间：
病史摘要：
患者主诉右上腹疼痛，伴发热、恶心、呕吐等症状。

体格检查发现体温升高，心率加快，右上腹压痛、反跳痛和腹肌紧张等体征。

实验室检查显示白细胞计数升高，超声检查发现胆囊壁增厚、胆囊内结石等异常。

入院诊断：
急性胆囊炎
鉴别诊断：
1. 急性胰腺炎
2. 急性胃炎
3. 其他腹部炎症疾病
治疗方案：
1. 禁食、水，持续胃肠减压
2. 抗感染治疗
3. 解痉止痛
4. 营养支持
5. 密切监测病情变化，必要时手术
手术记录：
手术名称：胆囊切除术
手术日期：主刀医生：
手术经过：在麻醉下，患者取仰卧位，常规消毒铺巾。

取右肋缘下切口，逐层切开皮肤、皮下组织、腹直肌鞘，钝性分离腹直肌，打开腹腔。

探查胆囊，发现胆囊壁充血、水肿，胆囊内多发结石。

行胆囊切除术，结扎胆囊动脉和胆囊管，切除胆囊。

术中出血少，手术顺利。

术后处理：
1. 密切监测生命体征
2. 保持引流管通畅
3. 预防性应用抗生素
4. 给予止痛、镇静、止血等对症治疗
5. 观察伤口情况，及时换药
6. 根据患者情况逐渐恢复饮食和活动
出院医嘱：
1. 注意休息，避免剧烈运动
2. 注意饮食，避免油腻、辛辣等刺激性食物
3. 按时服药，定期随访
4. 如出现发热、腹痛等症状，及时就诊。

患者王英，女性，37岁，汉族，已婚，农民，主因：反复右上腹疼痛3年，加重伴胸闷，心慌1天。

于2016/11/29 16:21以“1.胆囊炎2.腰椎间盘突出3.心悸待查”收住入院。

一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前3年无明显诱因出现右上腹部疼痛，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩部疼痛不适，偶尔伴呕心、呕吐，无发热及恶寒，无心慌、气短、胸疼及呼吸困难等症状，当时在家以“胃痛”给予相关药物口服，症状有所缓解，近年来腹痛症状加重，尤以饮食不当后加重，行彩超检查示“胆囊炎”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，近日，由于饮食不当后出现以上症状加重，并伴有恶心及呕吐、胸闷，心慌症状，为求系统治疗，今日来我院住院治疗，查体后遂以“胆囊炎”收住入院。

患者自发病以来，无头晕、头痛，无咳嗽咳痰，无腹痛及腹泻，饮食欠佳，睡眠欠佳，体重未见明显增减。

2.查体：T：36.4℃ P：86次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。

头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。

五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。

双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。

鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。

口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。

未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。

肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率86次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。

胆囊炎病历范文# 胆囊炎病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。

“大夫啊，我这肚子右边疼得厉害，就像有个小恶魔在里面又抓又挠的，特别是吃完油腻的东西之后，疼得我直冒冷汗啊，都好几天了。

”三、现病史。

患者自述大约[X]天前，在进食大量油腻食物（如油炸鸡翅和红烧肉）后，突然出现右上腹疼痛，疼痛呈持续性钝痛，程度较为剧烈，伴有向右肩部放射痛。

患者当时未予以重视，自行休息后疼痛未见明显缓解。

此后，每次进食油腻食物或者饱餐之后，疼痛都会发作，而且有逐渐加重的趋势。

疼痛发作时，患者感觉腹胀，恶心，但是没有呕吐。

这几天因为肚子疼，食欲明显下降，吃啥都不香，整个人都没精神了。

患者自行在家服用了一些“健胃消食片”，但毫无效果，这才来到咱们医院看病。

四、既往史。

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

既往有过几次类似的右上腹疼痛发作，但症状较轻，休息后自行缓解，所以没有就医。

否认药物过敏史。

无手术外伤史。

五、个人史。

患者平时饮食不太规律，经常不吃早饭，偏爱油腻、辛辣食物，像什么麻辣烫、油炸串串之类的都是他的最爱。

吸烟史：每天吸烟[X]支，烟龄[X]年。

饮酒史：偶尔饮酒，每次饮白酒约[X]两。

六、家族史。

家族中无类似胆囊炎、胆石症等消化系统疾病患者。

七、体格检查。

1. 一般情况。

患者神志清楚，精神欠佳，急性病容，表情痛苦，被迫体位（弯腰屈膝位以缓解疼痛）。

体温：[X]℃，血压：[X]/[X] mmHg，心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。

2. 腹部检查。

视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹腹肌稍紧张。

触诊：右上腹压痛明显，墨菲氏征（Murphy's sign）阳性（在深吸气时，发炎的胆囊下移碰到用力按压的拇指，引起疼痛而突然屏气），可触及肿大的胆囊，质地中等，边界较清，有轻度压痛，肝脾肋下未触及肿大。

叩诊：肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性。

胆囊炎病历模版患者姓名：XXX 性别：女年龄：40岁主诉：右上腹疼痛1周。

现病史：患者于一周前开始出现右上腹疼痛，并伴有恶心、呕吐等症状。

疼痛性质为刺痛感，疼痛程度逐渐加重，活动后疼痛加剧，休息后稍有缓解。

患者未进行过任何治疗。

既往史：患者无其他疾病史。

无手术史。

饮食习惯正常，无特殊不良嗜好。

无过敏史。

个人史：患者生活规律，作息正常，无长期应激状态。

家族史：患者家族中无胆囊炎或胆结石疾病史。

体格检查：一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，面色正常，体位自如。

皮肤黏膜：无黄疸，无皮疹、瘀斑等改变。

淋巴结：颈部、腋窝、腹股沟淋巴结未触及肿大。

心率：80次/分钟。

呼吸：16次/分钟。

辅助检查：实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比80%。

肝功能：谷丙转氨酶（ALT）75 U/L，总胆红素13μmol/L，直接胆红素6.5μmol/L。

影像学检查：腹部超声：胆囊壁增厚，胆囊内无明显结石。

诊断：胆囊炎治疗计划：1. 对症处理：口服硝酸甘油片，每6小时1片，缓解腹痛。

2. 非药物治疗：控制饮食，低脂饮食，避免油腻食物。

3. 药物治疗：口服抗生素，如阿莫西林，每日3次，7天为一个疗程。

4. 休息：尽量避免剧烈活动，保持充分休息。

随访计划：1. 定期复查：复查血常规、肝功能，观察病情变化。

2. 定期随访：每两周复诊一次，及时了解病情。

预后：多数胆囊炎患者经积极治疗可获得良好的预后。

如有持续的胆痛、病情加重等情况，请及时就医。

以上病历仅供参考，具体诊疗方案请根据实际情况进行调整。

请及时就医进行进一步检查和治疗，以获得更好的效果。