胆囊炎 入院记录 病例

胆囊炎的住院病历入院记录基本信息- 病历号：XXXXXX- 患者姓名：XXX- 性别：XX- 年龄：XX岁- 入院日期：XXXX年XX月XX日- 主治医生：XXX主诉患者主诉右上腹疼痛、恶心、呕吐1天。

现病史患者于1天前出现右上腹疼痛，疼痛性质为钝痛，伴有恶心、呕吐（呕吐物为黄色胆汁样物）。

此外，患者食欲下降，精神稍差。

既往史- 无肝炎、结核、哮喘等传染性疾病史- 无过敏史- 高血压病史6年，观察治疗，未规律服药体格检查- 一般情况：患者神志清楚，形体消瘦，面色稍黄- 皮肤：无明显黄疸、皮疹或皮肤瘙痒- 心肺：心率80次/分，呼吸平稳- 腹部：右上腹触诊压痛明显，未扪及肝脏增大，未扪及移动性浊音- 其他：未发现明显异常辅助检查- 血常规：白细胞计数13.2×10^9/L，中性粒细胞比例80%- 肝功能检查：ALT 82 U/L，AST 58 U/L，ALP 250 U/L，总胆红素 2.2 mg/dL- 腹部B超：胆囊内结石，胆囊壁增厚伴有轻度积液- 其他检查：无异常发现初步诊断- 胆囊炎- 疑似胆道结石治疗方案- 给予口服止痛药及抗生素- 低脂饮食，禁油腻食物- 继续观察患者病情变化小结患者因右上腹疼痛、恶心、呕吐等症状入院，经体格检查、辅助检查，并参考既往史，初步诊断为胆囊炎。

当前治疗方案为口服止痛药及抗生素联合治疗，低脂饮食，禁油腻食物，继续观察。

随访计划- 患者住院观察，根据病情变化调整治疗方案- 进行进一步检查，如胆囊造影等- 建议患者定期复诊，遵守医生的指导及药物服用- 注意休息，避免劳累和精神紧张- 建议改善生活方式，合理饮食餐次，避免暴饮暴食以上记录仅为入院记录，后续治疗及观察结果将在病程记录中详细记录。

参考资料：1. 张晓明，《胆囊炎的诊治》.2. 中华医学会，诊断与治疗指南.。

姓名：张秀茹住院号55190姓名张秀茹工作单位凯里电务段性别女家庭住址凯里市火车站医务区年龄62岁入院日2010-10-15 14:30民族汉病史采集日2010-10-15 14:30籍贯河北省病史记录日2010-10-15 16:00职业退休职工病史陈述者患者本人婚姻已婚病史可靠程度可靠主诉：反复右上腹痛1+年、再发伴加重1+周。

现病史：患者1+年前无明显诱因出现腹痛，主要表现为右上腹隐痛不适、伴有恶心、欲吐等症状，无腹痛、腹泻、畏寒、发热、黄胆、咳嗽、咳痰等症，亦无头晕、头痛，晕倒、昏迷尿频、尿急、、排尿困难等症，曾多次在外院诊为“慢性胆囊炎”等给予抗炎对症等治疗病情可缓解，1+周前无明显再发右上腹痛，未经治疗遂到我院求治、门诊以“慢性胆囊炎”等收入我科住院治疗．病来精神、睡眠、饮食差，二便正常，体重无明显增减。

既往史：既往10年前患＂腰椎间盘突出症、颈椎病＂、病情反复发作，近1周来伴左下肢疼痛不适、；否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无“高血压、糖尿病”等病史。

无手术、输血史，无冶游及性病史，无药物过敏史。

个人史：生长于原籍，后参加工作在凯里、长期在凯里居住、否认血吸虫疫水接触史，否认食生鱼、生肉史。

否认毒物、放射性物质接触史。

无烟酒嗜好。

月经婚育史：月经13282654--53，平素经量不多、无凝血块、白带无异味；适龄结婚、婚后育有子女、爱人及子女体键无病。

家庭史：否认有家族中有传染病、遗传病病史。

体格检查T：36.5℃R：20次/分P ：78次/分BP：160/80mmHg 发育正常，营养中等，慢性病容。

步入病房、表情自如，神志清楚。

回答正确，检查配合。

全身皮肤弹性可，无紫癜、血管蛛、巩膜无黄染。

浅表淋巴结构未触及。

头颅无畸形。

眼睑无水姓名：张秀茹住院号55190肿，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆，对光反射正常。

耳廓无异常，外耳道无分泌物，乳突无压痛。

鼻无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。

姓名：梁锡添出生地：广东顺德性别：男职业：工人年龄：54岁入院日期：2011-05-11-21:11民族：汉族记录日期：2011-05-11-21:11婚姻状况：已婚病史陈述者：患者本人主诉：右上腹反复阵发性疼痛1年加重2小时。

现病史：患者缘于约1年前始饱食后出现右上腹疼痛，为阵发性绞痛，无向他出放射，伴腹胀，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，自行口服消炎药后症状可缓解（具体用药不详），反复发作多次，未做进一步治疗，2小时前始饱食后出现右上腹疼痛，为阵发性绞痛，无向他出放射，伴腹胀，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，到我院门诊就诊，上腹部CT提示：胆囊炎，肝内胆管多发扩张。

门诊拟“急性胆囊炎”收入我科。

发病以来精神、饮食、睡眠差，大小便无异常。

体重减轻既往史：患者既往体健，无肝炎、结核、伤寒等传染病及接触史，无高血压、冠心病，糖尿病等内科病史，无外伤、手术史，无输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：原籍出生，无不良嗜好，否认疫区接触史。

婚育史：已婚育二女一男，家人均体健。

家族史：无家族中两系三代无遗传性、免疫性和精神性疾病史。

体格检查T36.3℃P88次/分R20次/分BP131/89mmHg卧床神志清楚，对答切题，检查合作，发育正常，营养中等，中等体型，表情痛苦，平车入院，自动体位，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅五官无畸形，双侧眼睑结膜无充血，巩膜无明显黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻未见出血及分泌物，口唇红，口腔黏膜无溃疡，咽无充血，伸舌居中，无缺齿，双侧扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈征阴性，无颈动脉异常搏动，无血管杂音，双侧甲状腺未扪及肿大。

胸廓对称无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，两侧呼吸运动对称，双侧语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊音清，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动不明显，无震颤，叩诊心界正常，心率88次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

主诉:右上腹疼痛不适10天，加重一天现病史: 患者于10天前因进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适伴恶心，在附近诊所给予口服药物治疗（具体药名不详），未见明显好转。

昨日无明显诱因，患者右上腹疼痛不适加重，在人民医院查腹部B超示：胆囊炎，为求系统方便治疗，故入我院求治。

以“胆囊炎”收入院。

患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食可，二便正常。

既往史：缺血性脑血管病5年。

否认有肝炎、结核等传染病史。

无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。

系统回顾呼吸系统：正常呼吸音，无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。

循环系统：无胸闷、气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。

无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。

消化系统：食欲差、反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。

血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。

内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。

神经精神系统：无眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。

肌肉骨骼系统：四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍，无外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。

个人史:出生原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉入史。

无烟酒嗜好，否认吸毒史。

姓名王祥珍科室外五门诊号住院号4905120山东省肥城市人民医院第页，共页住院病历姓名：王祥珍出生地：山东省肥城市性别：女职业：农民年龄：65岁入院日期：2012-10-02，10:30民族：汉族记录日期：2012-10-02，16:30婚姻：已婚病史陈述者:患者及陪人主诉：右上腹部疼痛不适伴恶心半月余。

现病史：患者于半月前在进食油腻食物后，出现右上腹部疼痛，呈持续性钝痛，疼痛阵发性加重，伴有明显右肩背部放射性疼痛，恶心，无呕吐，无发热，无心慌、胸闷，无呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛，无腹胀、腹泻，无肛门停止排气排便。

曾在当地门诊就诊，腹部彩超：胆囊形态正常，壁毛糙。

给予抗炎、对症治疗，症状无明显缓解。

为进行治疗，来我院就诊。

门诊以“胆囊结石”收住院。

患者自发病以来，饮食欠佳，睡眠差，大、小便正常，体重无明显改变。

既往史：既往体健，无高血压病、冠心病及糖尿病史。

否认肝炎、肺结核等急慢性传染病史，无外伤手术史，无药物、食物过敏史，无输血史，预防接种史不详。

系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳痰、咯血史。

循环系统：无心悸、气短及紫绀病史。

消化系统：无恶心呕吐、腹泻及黑便史，无反酸嗳气。

泌尿生殖系统：无血尿、蛋白尿、水肿，无尿频、尿急、尿痛。

造血系统：无贫血及鼻出血史，无皮下出血史。

神经系统：无头痛、头晕，无意识障碍、癫痫发作史。

骨骼关节：无关节疼痛及运动障碍史。

个人史：个人史：出生于原籍，无外地久居史，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒不良嗜好，否认有毒物及放射性物质接触史。

月经婚育史：月经143−628−3050，月经规律，无痛经史，适龄结婚，育有子女，配偶及孩子体健。

家族史：否认家族遗传病。

体格检查T：36.9℃P：88次／分R：20次／分Bp：130／80mmHg一般状况：发育良好，营养中等，神智清楚，应答切题，急性病容，无贫血貌，自动体位，查体合作。

皮肤粘膜：略黄染、无出血点及蜘蛛痣。

淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、国窝均未触及浅表淋巴结肿大。

胆囊炎姓名×××性别×年龄×岁籍贯省××县（市）民族×族住址×××婚姻×婚工作单位×××职业××入院日期年月日时病史陈述者：可靠程度：主诉：反复右上腹痛年现病史：患者于入院前年无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，年来腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，入院前年腹痛加重，行彩超检查诊断为“胆囊结石”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，为求彻底治疗遂来我院，门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。

患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染病史，饮食正常，精神好，大小便正常，体重无明显改变。

既往史：患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、肾病等慢性病史，否认急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血病史。

预防接种史不详。

个人史：生于本地，无长期外地居住史，未到过疫区，生活习惯良好，无不良嗜好，否认冶游史及性病史。

月经及生育史：月经规律，初潮年龄岁，经期天，周期天，末次月经时间，经量不多，无痛经病史。

岁结婚，育有子女。

家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。

体格检查T °C P 次/分R 次/分Bp mmHg 发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。

全身各浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。

耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，未见颈静脉怒张。

气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动节律，无反常呼吸，双侧触觉语颤相同，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。

胆囊炎姓名×××性别×年龄×岁籍贯省××县（市）民族×族住址×××婚姻×婚工作单位×××职业××入院日期年月日时病史陈述者：可靠程度：主诉：反复右上腹痛年现病史：患者于入院前年无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，年来腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，入院前年腹痛加重，行彩超检查诊断为“胆囊结石”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，为求彻底治疗遂来我院，门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。

患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染病史，饮食正常，精神好，大小便正常，体重无明显改变。

既往史：患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、肾病等慢性病史，否认急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血病史。

预防接种史不详。

个人史：生于本地，无长期外地居住史，未到过疫区，生活习惯良好，无不良嗜好，否认冶游史及性病史。

月经及生育史：月经规律，初潮年龄岁，经期天，周期天，末次月经时间，经量不多，无痛经病史。

岁结婚，育有子女。

家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。

体格检查T °C P 次/分R 次/分Bp mmHg 发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。

全身各浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。

耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，未见颈静脉怒张。

气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动节律，无反常呼吸，双侧触觉语颤相同，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。

胆囊炎大病历基本信息- 姓名：XXX- 性别：女- 年龄：56岁- 就诊日期：XXXX年XX月XX日- 就诊医院：XXXX医院主诉患者主诉右上腹疼痛，伴有恶心、呕吐，食欲减退。

现病史患者于XX年XX月XX日开始出现右上腹疼痛症状，疼痛程度渐增。

伴随疼痛的还有恶心、呕吐和食欲减退等症状。

患者未进行积极治疗，症状逐渐加重，无法忍受。

既往史- 高血压病史：XXX年被确诊为高血压，长期服用降压药物。

- 无手术史。

- 暴露史：无相关暴露史。

体格检查- 体温：37.5℃- 血压：140/90 mmHg- 腹部触诊：右上腹压痛，Murphy征阳性。

- 其他正常。

辅助检查- 腹部B超：胆囊壁增厚并伴有附壁积液，胆囊结石。

- 血常规：白细胞计数轻度增高。

- 肝功能检查：轻度异常，胆固醇升高。

诊断和治疗方案根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性胆囊炎。

治疗方案如下：- 低脂饮食：建议患者饮食以低脂为主，避免食用辛辣和油腻食物。

- 抗感染治疗：给予患者抗生素治疗，以控制感染。

- 止痛治疗：根据疼痛程度给予适量止痛药物，如布洛芬。

- 导石治疗：在病情稳定基础上，考虑进行胆囊导石术。

随访计划- 定期随访：建议患者定期复诊，以了解病情变化和治疗效果。

- 注意饮食和生活惯：提醒患者合理饮食，适当锻炼，避免过度劳累和饱餐。

结论患者为急性胆囊炎，建议给予抗感染、止痛和导石治疗等综合治疗方案。

定期随访以了解病情变化，同时注意饮食和生活惯的调整。

姓名张秀茹工作单位凯里电务段性别女家庭住址凯里市火车站医务区年龄62岁入院日2010-10-15 14:30民族汉病史采集日2010-10-15 14:30籍贯河北省病史记录日2010-10-15 16:00职业退休职工病史陈述者患者本人婚姻已婚病史可靠程度可靠主诉：反复右上腹痛1+年、再发伴加重1+周。

现病史：患者1+年前无明显诱因出现腹痛，主要表现为右上腹隐痛不适、伴有恶心、欲吐等症状，无腹痛、腹泻、畏寒、发热、黄胆、咳嗽、咳痰等症，亦无头晕、头痛，晕倒、昏迷尿频、尿急、、排尿困难等症，曾多次在外院诊为“慢性胆囊炎”等给予抗炎对症等治疗病情可缓解，1+周前无明显再发右上腹痛，未经治疗遂到我院求治、门诊以“慢性胆囊炎”等收入我科住院治疗．病来精神、睡眠、饮食差，二便正常，体重无明显增减。

既往史：既往10年前患＂腰椎间盘突出症、颈椎病＂、病情反复发作，近1周来伴左下肢疼痛不适、；否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无“高血压、糖尿病”等病史。

无手术、输血史，无冶游及性病史，无药物过敏史。

个人史：生长于原籍，后参加工作在凯里、长期在凯里居住、否认血吸虫疫水接触史，否认食生鱼、生肉史。

否认毒物、放射性物质接触史。

无烟酒嗜好。

月经婚育史：月经13282654--53，平素经量不多、无凝血块、白带无异味；适龄结婚、婚后育有子女、爱人及子女体键无病。

家庭史：否认有家族中有传染病、遗传病病史。

体格检查T：℃ R：20次/分 P ：78次/分 BP：160/80mmHg发育正常，营养中等，慢性病容。

步入病房、表情自如，神志清楚。

回答正确，检查配合。

全身皮肤弹性可，无紫癜、血管蛛、巩膜无黄染。

浅表淋巴结构未触及。

头颅无畸形。

眼睑无水肿，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆，对光反射正常。

耳廓无异常，外耳道无分泌物，乳突无压痛。

鼻无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。

口腔无特殊气味，口唇、口角正常，牙齿正常，牙龈无渗血，舌质红，舌苔薄白，伸舌居中，无震颤，口腔粘膜无溃疡，扁桃体不肿大，咽部无充血。